Lernzettel: Gestion du diabète et ses traitements

📋 Plan du Cours

1. Traitements du diabète
2. Mesures hygiéno-diététiques
3. Antidiabétiques oraux
4. Insulines et techniques d’injection
5. Pompes à insuline
6. Stratégies thérapeutiques et diabète gestationnel
7. Adaptation des doses d’insuline
8. Complications chroniques et aiguës

📖 1. Traitements du diabète

🔑 Notions clés & Définitions

• Diabète de type 1 : Maladie à carence totale en insuline, avec besoin d’une insulinothérapie mise en place d’emblée et accompagnée de mesures hygiéno-diététiques.
• Diabète de type 2 : Maladie dominée par l’insulinorésistance, avec prise en charge hygiéno-diététique puis médicaments non insuliniques et insulinothérapie après escalade.
• Insulinothérapie après escalade : Approche où l’insuline est introduite lorsque les objectifs ne sont pas atteints par les autres traitements, ou en présence de signes d’insulinopénie.

📝 Points essentiels

• Dans le diabète de type 1, l’insuline est d’emblée et considérée comme définitive, car la carence est totale.
• Dans le diabète de type 2, l’insulinothérapie est envisagée après escalade thérapeutique ou si apparaissent des signes d’insulinopénie.
• Les mesures hygiéno-diététiques de base sont systématiques en diabète, avec une logique de bon sens alimentaire et de mode de vie.

📖 2. Mesures hygiéno-diététiques

🔑 Notions clés & Définitions

• Alimentation légèrement hypocalorique : Régime visant une baisse modérée de l’apport énergétique pour aider au contrôle glycémique, notamment en cas de surpoids.
• Excès de glucides : Apport alimentaire trop riche en aliments glucidiques, à limiter pour réduire les pics glycémiques.
• Graisses saturées : Lipides surtout présents dans certains aliments, à limiter pour améliorer le profil cardio-métabolique.
• Alcool calorique : Boisson dont l’apport énergétique est souvent sous-estimé et qui peut perturber l’équilibre glycémique.

📝 Points essentiels

• Les féculents et le pain ne sont pas interdits aux diabétiques, l’objectif est surtout la gestion des quantités et de la composition.
• L’activité physique quotidienne est indispensable avec le régime, avec un effet « insuline-like » au niveau musculaire.
• L’objectif proposé est 30 minutes d’activité d’endurance par jour, ou au minimum 150 minutes par semaine.
• Pour le repas, s’asseoir, manger lentement, éviter de resservir en féculents et s’arrêter à la satiété sont des règles pratiques.

💡 Astuce mémo

30-150 : 30 min/jour ou 150 min/semaine d’endurance.

📖 3. Antidiabétiques oraux

🔑 Notions clés & Définitions

• GLP-1 : Hormone de type incrétine qui stimule, de façon gluco-dépendante, la sécrétion d’insuline et contribue à la satiété.
• Inhibiteurs de la DPP-4 : Médicaments pris par voie orale qui inhibent l’enzyme responsable de la dégradation des incrétines.
• Inhibiteurs SGLT2 : Antidiabétiques oraux qui augmentent l’élimination du glucose par le rein, via le blocage du transporteur SGLT2.

📝 Points essentiels

• Les analogues du GLP-1 augmentent la masse des cellules β-pancréatiques, diminuent la prise alimentaire et ne provoquent pas d’hypoglycémie.
• Les analogues du GLP-1 ont une contre-indication/prudence en cas d’insuffisance rénale sévère et en cas de pancréatite aiguë sous GLP-1.
• Les inhibiteurs de la DPP-4 (sitagliptine, vildagliptine, saxagliptine) sont indiqués par voie orale via l’inhibition de la DPP-4.
• Les inhibiteurs SGLT2 cités incluent la dapagliflozine (Forxiga, Xigduo).

💡 Astuce mémo

GLP-1 = GloCO-dépendant + Satiété (pas d’hypoglycémie).

📖 4. Insulines et techniques d’injection

🔑 Notions clés & Définitions

• Insulines rapides : Insulines utilisées pour couvrir les glucides des repas et corriger une glycémie élevée avec un délai d’action court.
• Insulines lentes : Insulines visant les besoins de base en dehors de l’apport glucidique des repas, avec un profil d’action plus prolongé.
• Mélange d’insuline : Association, dans un même produit, d’une insuline rapide et d’une NPH, avec une proportion de rapide indiquée dans le nom.
• Insuline entamée : Flacon ou stylo dont l’utilisation a commencé, ayant une durée de conservation limitée à température ambiante selon les règles du cours.

📝 Points essentiels

• Rapides : délai d’action 30 min pour Actrapid/Umuline rapide, et 5 à 15 min pour certains analogues rapides, avec pic 1 h (analogues) et durée 4 à 6 h.
• Lentes : délai d’action 1 h pour NPH et 2 h pour analogues lents, avec durée 8 à 16 h (Lantus/Abasaglar/Levemir/Toujeo) ou 22 à 42 h (Tresiba).
• Les insulines entamées se conservent 4 semaines à température ambiante, tandis que non entamées se gardent au réfrigérateur entre 2 et 8°.
• Injection sous-cutanée perpendiculaire, éviter zones à problème (hématome, induration, plaie) et compter jusqu’à 10 à la fin pour limiter les fuites.

💡 Astuce mémo

Délai : rapide ~15 min, lente ~1–2 h ; « 10 secondes » pour éviter les fuites.

📖 5. Pompes à insuline

🔑 Notions clés & Définitions

• Administration continue basale : Délivrance prolongée d’insuline rapide via un débit basal ajusté sur la journée et la nuit.
• Bolus pré-prandial : Dose d’insuline donnée avant les repas pour couvrir l’apport en glucides.
• Débit basal : Rythme de perfusion de fond destiné à couvrir les besoins d’insuline en dehors des repas.

📝 Points essentiels

• Une pompe délivre une insuline rapide en continu avec un débit basal et des bolus avant les repas.
• Les cathéters doivent être changés tous les 3 jours, avec un minimum de mesures d’asepsie.
• Les bénéfices cités incluent la modulation selon le nycthémère, moins d’injections et une diminution possible des hypoglycémies.
• Le risque majeur mentionné est une acido-cétose accrue, et le suivi au domicile se fait en collaboration avec des prestataires spécialisés.

💡 Astuce mémo

Basal continu + bolus repas, mais attention à l’acido-cétose si problème de perfusion.

📖 6. Stratégies thérapeutiques et diabète gestationnel

🔑 Notions clés & Définitions

• Escalade thérapeutique : Stratégie consistant à empiler et combiner des molécules pour atteindre des objectifs glycémiques.
• Insulinothérapie fonctionnelle : Méthode ajustant l’insuline rapide selon la sécrétion physiologique, avec calcul individuel des besoins pour 10 g de glucides.
• Diabète gestationnel : Diabète découvert pendant la grossesse et qui disparaît à l’accouchement.

📝 Points essentiels

• En diabète de type 2, la stratégie citée combine des traitements non insuliniques puis l’insuline après escalade ou signes d’insulinopénie.
• Pour le diabète de type 1, le schéma optimisé basal-bolus correspond à 4 injections par jour.
• En insulinothérapie fonctionnelle, l’insuline pour manger est déclenchée uniquement s’il y a prise alimentaire, avec calcul personnalisé des glucides.
• Le diabète gestationnel est associé notamment à des risques fœtaux (fausses couches 32% vs 15% et malformations x 2 à 8) et maternels (HTA).

💡 Astuce mémo

Gestationnel : risques fœtaux + HTA maternelle, et l’ADO n’a pas d’AMM pendant la grossesse.

📖 7. Adaptation des doses d’insuline

🔑 Notions clés & Définitions

• Adaptation rétrospective : Ajustement des doses basé sur les résultats de la veille ou des jours précédents, le plus souvent hors insulinothérapie fonctionnelle.
• Dose prospective (insulinothérapie fonctionnelle) : Ajustement planifié selon le repas qui va suivre, en lien avec le calcul des besoins en glucides.
• Glycémie du matin à jeun : Mesure utilisée pour juger l’efficacité de l’insuline lente faite le soir précédent.
• Délai de 4 heures : Temps à respecter entre deux administrations d’insuline rapide pour limiter le chevauchement et les hypoglycémies.

📝 Points essentiels

• Le plus souvent, la glycémie capillaire reflète l’efficacité de la dernière injection d’insuline effectuée.
• La glycémie à jeun du matin évalue l’insuline lente du soir, tandis que celle du midi évalue l’insuline rapide du matin.
• La correction instantanée d’une glycémie trop élevée se fait avec de l’insuline d’action rapide, et en moyenne 1 unité fait baisser la glycémie de 0.5 g/l.
• Il faut viser un délai de 4 h entre deux administrations d’insuline rapide, sinon risque de chevauchement et d’hypoglycémie.

💡 Astuce mémo

4 h entre deux bolus rapides : sinon chevauchement → hypoglycémie.

📖 8. Complications chroniques et aiguës

🔑 Notions clés & Définitions

• Microangiopathies : Atteintes des petits vaisseaux responsables notamment de rétinopathie, néphropathie et neuropathies.
• Macroangiopathies : Atteintes des gros vaisseaux associées notamment à HTA, AOMI/TSA et cardiopathie ischémique.
• Acido-cétose diabétique : Urgence métabolique liée à une carence en insuline, caractérisée notamment par une odeur acétonique et une respiration de Kussmaul.
• Coma hyperosmolaire : État lié à une déshydratation sévère avec hyperglycémie et hyperosmolarité, sans cétogénèse.

📝 Points essentiels

• Microangiopathies : rétinopathie avec fond d’œil tous les 1 à 2 ans, néphropathie avec recherche de microalbuminurie, et neuropathie périphérique/végétative avec douleurs et hypotension orthostatique.
• Macroangiopathies : HTA, AOMI/TSA à explorer par échodoppler, cardiopathie ischémique avec ischémie silencieuse et dépistage par épreuve d’effort.
• Bilan annuel : examen clinique complet, biologie micro-albuminurie/créatinine/DFG/EAL, FO et ECG à 1 fois/an ou 6 mois en cas d’anomalies.
• Complications aiguës : l’acido-cétose survient notamment lors d’infections, d’erreurs thérapeutiques ou d’arrêt d’insuline chez un DT1, avec odeur acétonique et traitement par insuline IV +++ et réhydratation.

💡 Astuce mémo

Micro = yeux/foie rein/nerfs ; Macro = gros vaisseaux (HTA/AOMI) ; Urgence = IV + réhydratation.

📅 Repères chronologiques

Date	Événement
1998	Référence citée sur l’axe GLP-1 chez l’homme (Flint A, J Clin Invest, 1998).
1997	Référence citée sur l’axe GLP-1 chez l’homme (Larsson H, Acta Physiol Scand, 1997).
1996	Référence citée sur l’axe GLP-1 chez l’homme (Nauck MA, Diabetologia, 1996).

📊 Tableaux de synthèse

Diabète : type 1 vs type 2 vs gestationnel

Type	Caractéristique clé	Traitement de départ
Type 1	Carence totale en insuline	Insulinothérapie d’emblée et définitive
Type 2	Insulinorésistance + surpoids/sédentarité	Mesures hygiéno-diététiques puis médicaments non insuliniques, insulinothérapie après escalade
Gestationnel	Découvert pendant la grossesse, disparaît à l’accouchement	RHD indispensable puis si échec ajout d’insuline (NPH/Lévémir ou Humalog/Novorapid/Fiasp)

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre le rôle : les insulines rapides couvrent les repas et corrigent une glycémie élevée, alors que les lentes couvrent les besoins de base hors repas.
2. Croire que les insulines lentes peuvent être stoppées en diabète de type 1 lorsque le patient ne mange pas, car elles ne doivent pas être arrêtées en l’absence de prise.
3. Intervertir les glycémies pour l’ajustement : la glycémie à jeun du matin juge l’insuline lente du soir, pas l’insuline rapide du matin.
4. Oublier le délai de 4 h entre deux injections de rapide, ce qui augmente le risque de chevauchement et d’hypoglycémie.
5. Penser que les ADO sont autorisés pendant la grossesse : aucune AMM n’est mentionnée pour les ADO en situation gestationnelle.
6. Sous-estimer l’alcool : même sans “sucre ajouté”, il apporte des calories souvent méconnues et peut déstabiliser l’équilibre.

✅ Checklist Examen

1. Expliquer pourquoi le diabète de type 1 nécessite une insulinothérapie d’emblée et définitive.
2. Décrire la logique de prise en charge du diabète de type 2 : hygiéno-diététique, médicaments non insuliniques, puis insulinothérapie après escalade ou signes d’insulinopénie.
3. Lister les règles alimentaires clés : limiter l’excès de glucides, limiter les graisses saturées, et savoir que pain/féculents ne sont pas interdits.
4. Citer l’objectif d’activité physique : 30 min/jour d’endurance ou au minimum 150 min/semaine.
5. Reconnaître ce que fait le GLP-1 et ce qui est attendu sur la satiété, la sécrétion d’insuline et l’absence d’hypoglycémie.
6. Savoir associer les classes orales aux cibles : DPP-4 (sitagliptine/vildagliptine/saxagliptine) et SGLT2 (dapagliflozine).
7. Associer insulines rapides et lentes à leur rôle et connaître des ordres de grandeur de délai/pic/durée.
8. Donner les règles pratiques d’injection : conservation, insuline entamée 4 semaines à T° ambiante, injection sous-cutanée perpendiculaire, éviter les zones à risque, et compter jusqu’à 10.
9. Décrire le fonctionnement de la pompe à insuline : débit basal continu et bolus pré-prandiaux, avec changement de cathéter tous les 3 jours.
10. Connaître les risques clés du diabète gestationnel et l’absence d’AMM des ADO pendant la grossesse, puis les schémas d’insuline proposés si échec.
11. Savoir comment utiliser les glycémies capillaires pour ajuster : à jeun (lente du soir), midi et soir (rapides) et coucher (rapide du soir).
12. Respecter la règle de délai de 4 h entre deux injections de rapide pour éviter les chevauchements.
13. Citer les complications chroniques (micro et macro) et les items du bilan annuel (FO, ECG, microalbuminurie/DFG/EAL et explorations si anomalie).
14. Distinguer les urgences aiguës et leurs éléments : acido-cétose (odeur acétonique, Kussmaul, IV insuline + réhydratation) versus coma hyperosmolaire (déshydratation + hyperosmolarité sans cétogénèse).