Lernzettel: Gestion et chirurgie des calculs biliaires

📋 Plan du Cours

1. Généralités et définition
2. Étiologies et facteurs de risque
3. Rappels anatomiques biliaires
4. Signes cliniques et complications
5. Examens complémentaires
6. Prise en charge médicale
7. Cholécystectomie par cœlioscopie

📖 1. Généralités et définition

🔑 Notions clés & Définitions

• Processus obstructif : Un processus obstructif regroupe les troubles liés au blocage d’un conduit du corps, pouvant être aigu ou chronique.
• Lithiase biliaire : La lithiase biliaire correspond à la formation de calculs à l’intérieur de la vésicule biliaire, organe qui stocke la bile.
• Cholélithiase : La cholélithiase est un autre nom de la lithiase biliaire, décrit comme une maladie de calculs vésiculaires.

📝 Points essentiels

• La lithiase biliaire correspond à des concrétions cristallines formées quand les concentrations de la bile (eau, cholestérol, bilirubine) favorisent des cristaux.
• La prévalence est d’environ 10 à 15 % dans la population occidentale, avec une prédominance féminine de 3/1.
• Le risque de devenir symptomatique est de +1 à 4 % par an, donc augmente avec l’âge.
• Les calculs sont le plus souvent cholestéroliques, avec des facteurs comme âge, obésité, perte de poids rapide, chirurgie bariatrique, diabète, jeûne et certains médicaments.

💡 Astuce mémo

Obésité + jeûne + âge = cristaux de cholestérol qui bouchent la vésicule.

📖 2. Étiologies et facteurs de risque

🔑 Notions clés & Définitions

• Calculs cholestéroliques : Les calculs cholestéroliques sont des calculs vésiculaires liés à des facteurs associés au cholestérol et au contexte métabolique.
• Calculs pigmentaires : Les calculs pigmentaires sont des calculs vésiculaires associés à des situations hémolytiques ou à l’infection et à la stase biliaire.
• Maladie de Marchiafava et Michelli : La maladie de Marchiafava et Michelli est liée à une hémolyse chronique pouvant favoriser des calculs pigmentaires.

📝 Points essentiels

• Parmi les causes favorisant les calculs cholestéroliques figurent obésité, hypertriglycéridémie, grossesse, jeûne et facteurs génétiques.
• Parmi les causes favorisant des calculs pigmentaires figurent maladie hémolytique, cirrhose, infection biliaire et sténose biliaire.
• La présentation en calculs pigmentaires peut être expliquée par une hémolyse chronique dans la maladie de Marchiafava et Michelli.

💡 Astuce mémo

Cholestérol = métabolisme, Pigmentaires = hémolyse/infection/stase.

📖 3. Rappels anatomiques biliaires

🔑 Notions clés & Définitions

• Vésicule biliaire : La vésicule biliaire est un réservoir d’environ 10 cm de long contenant environ 50 ml de bile.
• Canal cystique : Le canal cystique relie la vésicule biliaire à la voie biliaire principale.
• Triangle de Calot : Le triangle de Calot correspond à une zone anatomique clé autour du pédicule cystique, utile pour sécuriser la chirurgie.
• Pédicule hépatique : Le pédicule hépatique regroupe des structures vasculo-biliaires (notamment artère hépatique propre et veine porte) au hile.

📝 Points essentiels

• La vésicule biliaire se vide lors des repas pour favoriser la digestion des graisses.
• Les divisions de la vésicule biliaire citées sont fundus, corps, infundibulum, puis le canal cystique.
• Le triangle de Calot comprend vésicule biliaire, artère cystique, ganglion de Mascagni, artère hépatique propre et repères vasculaires.
• Des variations anatomiques biliaires et vasculaires peuvent augmenter le risque de plaie de voie biliaire.
• Parmi les variantes citées figurent artère cystique double, glissements sectoriels (postérieur), canal de Luschka, convergence biliaire basse et pré-/rétro-croisement du cystique.

💡 Astuce mémo

Calot pour voir clair : triangle sécurisé pour limiter la plaie de voie biliaire.

📖 4. Signes cliniques et complications

🔑 Notions clés & Définitions

• Colique hépatique : La colique hépatique est une douleur liée à la mise en tension brutale de la voie biliaire, typiquement courte.
• Cholécystite aiguë : La cholécystite aiguë est une inflammation de la vésicule biliaire avec douleur persistante, éventuellement associée à une infection de la bile.
• Angiocholite : L’angiocholite est une infection des voies biliaires associant typiquement ictère, douleur et fièvre.
• Triade de Charcot : La triade de Charcot correspond à l’association ictère, douleur et fièvre dans l’angiocholite.

📝 Points essentiels

• La colique hépatique est souvent associée à une douleur de l’hypochondre droit irradiant vers l’épaule droite, majorée par l’inspiration (signe de Murphy), durant moins de 4 h.
• La cholécystite aiguë se reconnaît par une douleur persistante au-delà de 4 h, avec douleur plus intense et souvent fièvre.
• La douleur de colique hépatique est décrite comme spasmodique, typiquement <3 h, irradiant épaule droite ou dos et calmée par antispasmodiques/antalgiques.
• L’angiocholite est grave car l’écoulement biliaire est bloqué, et associe la triade ictère-douleur-fièvre.
• La pancréatite aiguë peut donner une douleur épigastrique transfixiante parfois dorsale, aggravée par les repas et soulagée par la position chien de fusil.
• Complication : la perforation lors d’une cholécystite gangréneuse peut entraîner une péritonite biliaire, et l’angiocholite peut évoluer vers un choc septique et une défaillance multiviscérale.

💡 Astuce mémo

Colique = courte (<4 h), Cholécystite = persistante, Angiocholite = Charcot (ictère + fièvre + douleur).

📖 5. Examens complémentaires

🔑 Notions clés & Définitions

• Bilan sanguin inflammatoire : Le bilan sanguin recherche un syndrome inflammatoire via NFS avec plaquettes et marqueurs comme la CRP.
• Bilan hépatique : Le bilan hépatique regroupe des dosages (bilirubine, enzymes hépatiques et paramètres de coagulation) pour apprécier cholestase et atteinte hépatique.
• Échographie hépatique : L’échographie est l’examen radiologique clé, souvent première intention, pour visualiser des signes vésiculaires.
• Bili-IRM : La bili-IRM est une imagerie alternative indiquée pour explorer les voies biliaires quand nécessaire.

📝 Points essentiels

• Le bilan biologique inclut NFS, plaquettes et CRP, et peut montrer un syndrome inflammatoire.
• Le bilan hépatique comprend bilirubine totale et conjuguée, ASAT, ALAT, gamma GT, phosphatases alcalines, TP et TCA.
• Une cholestase biologique est suspectée en cas d’élévation de gamma GT et de phosphatases alcalines.
• À l’échographie, des arguments cités sont un épaississement de la paroi vésiculaire >4 mm et un aspect de double contour avec point douloureux.
• La Bili-IRM est listée comme examen radiologique complémentaire en fonction du contexte.

💡 Astuce mémo

Bio = CRP + bilirubine/gammaGT/PA ; Echo = paroi >4 mm + double contour + douleur au passage.

📖 6. Prise en charge médicale

🔑 Notions clés & Définitions

• Antalgiques palier I : Les antalgiques de palier I regroupent des molécules comme le paracétamol pour contrôler la douleur.
• Antalgiques palier II : Les antalgiques de palier II incluent le tramadol pour renforcer le contrôle antalgique.
• CPRE : La CPRE est la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique réalisée en cas d’angiocholite selon le cours.
• Sphinctérotomie endoscopique : La sphinctérotomie endoscopique est un geste endoscopique réalisé en association à la CPRE en cas d’angiocholite.

📝 Points essentiels

• Les antalgiques cités sont paracétamol (palier I) et tramadol (palier II).
• Les antispasmodiques cités sont phloroglucinol (Spasfon®) pour la composante spasmodique.
• En traitement médical, les antibiotiques listés sont amoxicilline-acide clavulanique ou ceftriaxone + métronidazole.
• En prévention, viser un poids normal et perdre progressivement, avec 30 minutes d’activité d’endurance 5 fois par semaine.
• Pour la colique hépatique, le cours prévoit antispasmodique puis un bilan biologique fonction hépatique et une échographie vésiculaire le lendemain.
• Pour la cholécystite, le cours prévoit sérum glucosé isotonique, mise à jeun, bilans biologiques urgents, antispasmodiques et antibiotiques, surveillance et échographie en urgence.

💡 Astuce mémo

Colique = antispasmo + écho de contrôle ; Angiocholite = CPRE (avec/ sans sphinctérotomie) en urgence.

📖 7. Cholécystectomie par cœlioscopie

🔑 Notions clés & Définitions

• Cholecystectomie : La cholecystectomie est l’ablation chirurgicale de la vésicule biliaire, par voie mini-invasive ou par voie ouverte.
• Cholécystectomie par voie coelioscopique : La cholécystectomie par coelioscopie est une ablation de la vésicule biliaire réalisée par mini-invasif avec trocarts.
• Plaie de voie biliaire : La plaie de voie biliaire est la complication la plus redoutée du geste de cholecystectomie, citée avec une incidence.

📝 Points essentiels

• La cholecystectomie est très fréquente, environ 120 000/an en France (PMSI 2010), avec 90 % par voie coelioscopique et 90 % en ambulatoire.
• La complication la plus redoutée est la plaie de voie biliaire, avec une incidence de 0,5 % et une coelioscopie sans diminution du risque.
• Le geste peut être réalisé à froid en programmé ou dans l’urgence selon le contexte clinique.
• Calendrier proposé pour retirer la vésicule : à froid 3 semaines à 1 mois après colique hépatique, cholécystite aigue traitée médicalement ou angiocholite, et entre 7 à 10 jours après pancréatite bénigne.
• En urgence : cholécystite aiguë de moins de 5 jours d’évolution.
• Étapes techniques citées : exposition sous-hépatique, ponction transiliante possible en cas de vésicule distendue, dissection du trépied cystico-cholédocien et contrôle du pédicule cystique.

💡 Astuce mémo

Coelio = plus rapide et moins cardio-pulmonaire, mais plaie biliaire (0,5 %) reste le risque majeur.

📅 Repères chronologiques

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre colique hépatique et cholécystite : la douleur de colique est brève (<4 h) alors que la cholécystite s’accompagne d’une douleur persistante (>4 h).
2. Oublier la triade de Charcot : l’angiocholite associe ictère, douleur et fièvre, et c’est un tableau grave.
3. Sous-estimer le rôle de l’échographie : un épaississement >4 mm et le double contour avec douleur orientent fortement.
4. Croire que la coelioscopie diminue le risque de plaie de voie biliaire : le cours indique que non.
5. Mélanger les délais de chirurgie : à froid 3 semaines à 1 mois après certains épisodes, urgence si cholécystite aiguë <5 jours d’évolution.
6. Confondre facteurs de calculs : cholestéroliques plutôt liés au métabolique (obésité/jeûne/diabète) alors que pigmentaires sont associés à hémolyse/infection/sténose.

✅ Checklist Examen

1. Définir un processus obstructif et préciser qu’il peut être aigu ou chronique.
2. Définir la lithiase biliaire (cholélithiase) et décrire le rôle de la vésicule biliaire dans le stockage de la bile.
3. Donner les chiffres clés : 10 à 15 % de la population occidentale, prédominance féminine 3/1 et risque symptomatique +1 à 4 % par an.
4. Citer au moins 3 facteurs de risque de calculs cholestéroliques parmi âge, obésité, perte de poids rapide, chirurgie bariatrique, diabète, jeûne, médicaments.
5. Identifier des situations favorisant des calculs pigmentaires, dont maladie hémolytique (Marchiafava et Michelli), cirrhose, infection biliaire et sténose.
6. Lister les repères anatomiques essentiels de la vésicule : fundus, corps, infundibulum et canal cystique.
7. Connaître le contenu du triangle de Calot cité au cours, et rappeler que les variations augmentent le risque de plaie de voie biliaire.
8. Reconnaître une colique hépatique : douleur hypochondre droit irradiant vers épaule droite, majorée à l’inspiration (Murphy) et durée <4 h.
9. Reconnaître une cholécystite aiguë : douleur persistante >4 h et association possible à fièvre.
10. Reconnaître une angiocholite : triade ictère-douleur-fièvre (triade de Charcot) et gravité liée au blocage de la bile.
11. Savoir quels bilans sont demandés : NFS/plaquettes/CRP et bilan hépatique avec gamma GT et phosphatases alcalines pour suspecter une cholestase.
12. Donner les critères échographiques cités : épaississement de paroi >4 mm et double contour associé à un point douloureux.
13. Citer les traitements médicamenteux listés : antalgiques (paracétamol/tramadol), antispasmodique (phloroglucinol) et antibiotiques (amoxicilline-acide clavulanique ou ceftriaxone + métronidazole).
14. Décrire les stratégies différenciées de prise en charge : colique (antispasmo + bilan/écho le lendemain), cholécystite (mise à jeun + bilans + ATB + écho urgente), angiocholite (CPRE +/- sphinctérotomie).