Lernzettel: Imagerie isotopique et fonction rénale

📋 Plan du Cours

1. Anatomie rénale et néphron
2. Rôles physiologiques du rein
3. Exploration rénale isotopique
4. Indications de la scintigraphie rénale dynamique
5. Radiopharmaceutiques et choix du traceur
6. Préparation et réalisation de l'examen
7. Protocole d'acquisition et test au Lasilix

📖 1. Anatomie rénale et néphron

🔑 Notions clés & Définitions

• Rein : Organe pair rétro-péritonéal situé entre T11 et L3, immédiatement sous le diaphragme, en forme de haricot.
• Néphron : Unité fonctionnelle du rein comportant un glomérule de filtration et un système de tubules assurant transfert et maturation de l’urine.
• Glomérule : Structure de filtration qui produit une urine primitive à partir du sang.
• Tubule : Segment assurant le transfert et, via sécrétion et réabsorption, la formation de l’urine définitive.

📝 Points essentiels

• Les reins sont situés de part et d’autre de la colonne vertébrale entre T11 et L3 et le rein droit est plus bas à cause du foie.
• Chez l’adulte, la taille moyenne est d’environ 12 cm de long, 6 cm de large, 3 cm d’épaisseur pour un poids moyen autour de 150 g.
• La vascularisation passe par l’artère rénale issue de l’aorte abdominale et par la veine rénale vers la veine cave inférieure.
• Il y a environ 1 million de néphrons par rein, dont le glomérule filtre et les tubules assurent sécrétion/réabsorption pour l’urine définitive.
• Le rein est une organe pair entouré de tissu cellulo-graisseux et contenu dans un sac fibreux.

💡 Astuce mémo

Néphron = Filtre (glomérule) + Transfert (tubule) : filtration puis urine définitive.

📖 2. Rôles physiologiques du rein

🔑 Notions clés & Définitions

• Homéostasie hydro-électrolytique : Fonction de maintien des équilibres de l’organisme en contrôlant des concentrations d’électrolytes par réabsorption.
• Rénine : Hormone produite par le rein qui participe à la régulation du volume extracellulaire et de la pression artérielle via l’angiotensine.
• Érythropoïétine : Hormone rénale stimulant la maturation des globules rouges dans la moelle osseuse.
• Néoglucogenèse : Fonction métabolique du rein avec une contribution d’environ 20% en cas de jeûne.

📝 Points essentiels

• Le rein maintient aussi l’équilibre acido-basique et contrôle des électrolytes comme sodium, calcium, potassium et chlore.
• Le rein élimine des déchets endogènes notamment urée, créatinine et bilirubine, issus de différents métabolismes.
• Le rein participe à la détoxification en éliminant des déchets exogènes comme toxines, antibiotiques, médicaments et leurs métabolites.
• La vitamine D3 est transformée par hydroxylation en forme active 1,25-dihydroxycholécalciférol.
• En cas de jeûne, la néoglucogenèse représente environ 20%.

💡 Astuce mémo

Quatre “sorties” : Électrolytes/acidité + Déchets + Détox + Hormones (rénine, EPO, prostaglandines).

📖 3. Exploration rénale isotopique

🔑 Notions clés & Définitions

• Scintigraphie rénale dynamique : Examen isotopique évaluant la fonction et la dynamique de chaque rein, notamment la perfusion et/ou la vidange.
• DMSA : Examen isotopique utilisé pour étudier la perfusion rénale et les anomalies corticales via le radiotraceur DMSA.
• Test au Lasilix : Épreuve fonctionnelle utilisant le Lasilix pour distinguer rétention liée à un obstacle significatif ou non.
• Test au Captopril : Épreuve utilisant le Captopril pour objectiver une hypertension réno-vasculaire.

📝 Points essentiels

• L’exploration rénale isotopique évalue fonctionnellement chaque rein.
• Le DMSA sert notamment à étudier la perfusion rénale et la présence d’obstacle sur les voies urinaires.
• Le test au Lasilix sert à confirmer ou infirmer une rétention due à un obstacle significatif.
• Le test au Captopril sert à objectiver une hypertension réno-vasculaire.
• La dynamique peut être complétée en cas de dilatation des voies excrétrices par une injection de Lasilix®.

💡 Astuce mémo

Dynamiques : Lasilix = obstacle/vidange, Captopril = réno-vasculaire.

📖 4. Indications de la scintigraphie rénale dynamique

🔑 Notions clés & Définitions

• Uropathies : Affections des voies urinaires où l’on cherche à évaluer séparément la fonction rénale et la vidange pyélo-calicielles.
• Hydronéphrose : Dilatatation des voies excrétrices nécessitant une évaluation de la dynamique et de la vidange.
• HTA réno-vasculaire : Hypertension liée à un problème de vascularisation rénale, évaluée par test pharmacologique.
• Cystographie indirecte : Examen utilisant le contexte scintigraphique où la scintigraphie dynamique peut être réalisée avant la cystographie indirecte.

📝 Points essentiels

• La scintigraphie dynamique est indiquée pour évaluer séparément la fonction rénale et la vidange pyélo-calicielles lors du diagnostic initial et pendant le suivi thérapeutique.
• Elle concerne notamment l’hydronéphrose, l’urétéro-hydronéphrose, la mégauretère, la dysplasie rénale, la dysfonction vésicale et la duplicité rénale compliquée.
• En cas de suspicion d’hypertension réno-vasculaire, une épreuve au Captopril® est proposée.
• Elle peut être réalisée avant une cystographie indirecte, en cas de traumatisme rénal et dans le suivi après transplantation rénale.
• En présence d’une dilatation des voies excrétrices, le rénogramme de base peut être associé à une injection de Lasilix®.

💡 Astuce mémo

Indications “poche + reflux + pression” : hydronéphrose/vidange, reflux, et HTA réno-vasculaire.

📖 5. Radiopharmaceutiques et choix du traceur

🔑 Notions clés & Définitions

• 99mTc-MAG3 : Radiopharmaceutique à sécrétion tubulaire préféré pour estimer la fonction rénale séparée, notamment chez le nourrisson et avec Lasilix®.
• 99mTc-DTPA : Radiopharmaceutique à filtration glomérulaire utilisé lorsque des informations sur la vascularisation et un débit de filtration glomérulaire sont recherchés.
• Sécrétion tubulaire : Mécanisme d’extraction rénale impliqué pour le 99mTc-MAG3.
• Filtration glomérulaire : Mécanisme d’extraction rénale impliqué pour le 99mTc-DTPA.

📝 Points essentiels

• Le 99mTc-MAG3 a une extraction rénale plus importante que le 99mTc-DTPA et est donc préféré pour la fonction rénale séparée.
• Le 99mTc-MAG3 est particulièrement recommandé chez le nourrisson pour un rénogramme avec Lasilix® et pour la cystographie indirecte.
• Le 99mTc-DTPA peut être utilisé après transplantation rénale quand on souhaite information sur vascularisation et valeur de débit de filtration glomérulaire avec prélèvements sanguins.
• Chez les jeunes enfants, le choix se porte sur le 99mTc-MAG3 pour des images de bonne qualité et une fonction rénale séparée dès la fin de la première semaine de vie.

💡 Astuce mémo

MAG3 = “plus capteur” (sécrétion tubulaire) → nourrisson et Lasilix ; DTPA = “filtre” → vascularisation + DFG après greffe.

📖 6. Préparation et réalisation de l'examen

🔑 Notions clés & Définitions

• Hydratation : Mesure visant à améliorer la qualité de l’examen en favorisant l’hydratation préalable et la bonne dynamique de vidange.
• Crème anesthésique : Produit anesthésiant facultatif dont l’effet vasoconstricteur impose une fenêtre de retrait avant l’injection.
• Patlak/Rutland : Méthode d’analyse qui nécessite d’avoir le cœur dans le champ d’acquisition lors du rénogramme.
• Zone d’intérêt rénale : Zone dessinée sur les images pour quantifier l’activité et déterminer la fonction rénale et la vidange pyélo-calicielles.

📝 Points essentiels

• Avant l’examen, les données cliniques, échographiques, radiographiques et scintigraphiques antérieures aident à choisir le type de rénogramme à réaliser.
• On recherche systématiquement des anomalies rénales comme hydronéphrose, duplicité, ectopie, reflux vésico-urétéral et lésions expansives.
• L’information au patient doit être adaptée à l’âge et décrire les étapes et la durée, avec insistance sur l’hydratation.
• Avant injection, l’enfant est encouragé à boire jusqu’à l’examen et, s’il peut, à uriner avant le début de la procédure.
• Si une crème anesthésique est utilisée, elle doit être appliquée au moins 1 heure puis retirée 30 à 45 minutes avant l’injection pour éviter la vasoconstriction.
• Lors d’administration de Lasilix®, l’enfant peut ressentir un besoin urgent d’uriner après l’examen, à une ou plusieurs reprises.

💡 Astuce mémo

Crème anesthésique : “1 heure pose, 30–45 min stop” avant l’injection.

📖 7. Protocole d'acquisition et test au Lasilix

🔑 Notions clés & Définitions

• Rénogramme de base : Acquisition débutant juste avant injection du radiopharmaceutique en embole pour suivre perfusion et fonction.
• Acquisition dynamique : Série d’images permettant de distinguer une phase vasculaire puis une phase parenchymateuse.
• Acquisition post-mictionnelle : Acquisition réalisée après verticalisation et miction pour vérifier la vidange quand elle pourrait être incomplète ou persistante.
• Test au Lasilix® : Épreuve par furosémide IV (Lasilix) couplée à des temps d’administration possibles pour tester la cause obstructive.

📝 Points essentiels

• Le protocole dynamique comprend 60 images d’1 seconde pour le temps vasculaire puis 90 images de 20 secondes pour le temps parenchymateux.
• Le protocole statique inclut une image entre 1 et 35 minutes après injection puis une image à 1 heure avec vessie vide.
• Dans le rénogramme de base, l’acquisition démarre immédiatement avant l’injection en embole, avec détecteur orienté vers le haut et enfant en décubitus dorsal.
• Matrice 128 x 128 (ou 64 x 64), zoom recommandé pour petits entre 1 et 2, et temps par image de 0.5 à 1 seconde selon la phase.
• La dose de Lasilix est de 1 mg/kg en IV sans dépasser 20 mg, et les schémas possibles sont F+20, F-15 ou F-0 avec un seul schéma d’injection possible en F-0.
• L’acquisition post-mictionnelle est essentielle à la fin de l’épreuve d’hyperdiurèse si la vidange est incomplète, et elle peut conditionner la décision d’administrer Lasilix® si une activité résiduelle persiste.

💡 Astuce mémo

Lasilix timing : F+20 (20 min après), F-15 (15 min avant), F-0 (au début, une seule injection).

📊 Tableaux de synthèse

Choix MAG3 vs DTPA

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre le rôle du test : Lasilix teste la cause obstructive de la rétention, tandis que le Captopril vise la composante réno-vasculaire.
2. Choisir le mauvais traceur : MAG3 est privilégié pour la fonction rénale séparée et DTPA pour les informations vascularisation/DFG après transplantation.
3. Oublier la logistique Lasilix : après l’examen, un besoin urgent d’uriner peut survenir à une ou plusieurs reprises.
4. Ne pas inclure le cœur ou la vessie dans le champ selon la méthode envisagée, ce qui peut empêcher certaines analyses comme Patlak/Rutland.
5. Trop serrer les zones d’intérêt sur le rein, ce qui peut tronquer le rein ou le bassinet et fausser la mesure.
6. Interpréter une fixation relative sans penser aux faux hausses possibles : une stase au niveau du pyélon sur hydronéphrose peut augmenter artificiellement la fixation relative.

✅ Checklist Examen

1. Situer le rein (T11–L3) et connaître l’explication du rein droit plus bas.
2. Décrire la logique du néphron : filtration au glomérule puis urine définitive via sécrétion/réabsorption dans les tubules.
3. Lister les grands rôles du rein : homéostasie hydro-électrolytique et acido-basique, élimination de déchets, détoxification, sécrétion hormonale et transformation de la vitamine D3.
4. Donner les objectifs de l’exploration rénale isotopique : évaluation fonctionnelle de chaque rein.
5. Associer DMSA à la perfusion et au repérage d’anomalies corticales (séquelles), ainsi qu’au contexte d’épisodes infectieux.
6. Reconnaître les indications fréquentes de la scintigraphie dynamique : uropathies avec fonction séparée et vidange, hydronéphrose/urétéro-hydronéphrose, mégauretère, dysplasie, dysfonction vésicale et duplicité compliquée.
7. Savoir les épreuves : Lasilix pour obstacle significatif, Captopril pour hypertension réno-vasculaire, et la place possible du Lasilix quand il existe une dilatation.
8. Choisir le radiopharmaceutique en fonction du contexte : MAG3 pour fonction rénale séparée surtout nourrisson/Lasilix/cystographie indirecte, DTPA après transplantation pour vascularisation et DFG.
9. Connaître les règles de préparation patient : hydratation, uriner avant si possible, information adaptée, et retrait de la crème anesthésique 30–45 min avant injection.
10. Maîtriser la dose maximale adulte et les minima pédiatriques pour MAG3 et DTPA tels qu’ils sont donnés dans le cours.
11. Savoir le schéma d’acquisition dynamique (60 images puis 90 images) et les éléments de l’acquisition statique (1–35 min puis 1 heure vessie vide).
12. Décrire les points clés de positionnement et de champ (cœur/reins/vessie, décubitus dorsal, attention rein ectopique pelvien).
13. Connaître le test au Lasilix : dose (1 mg/kg, max 20 mg) et trois schémas de timing (F+20, F-15, F-0).
14. Décrire le traitement des images attendu : dessin de zones d’intérêt incluant rein et bassinet, zone cœur si Patlak/Rutland, et nécessité d’une acquisition post-mictionnelle si vidange incomplète.