Lernzettel: Infections génitales : diagnostic et traitement

📋 Plan du Cours

1. Grossesse extra-utérine
2. Facteurs de risque et diagnostic
3. Traitement et prise en charge
4. Infections génitales et IST
5. Infections génitales hautes féminines
6. Infections génitales basses féminines
7. Infections génitales masculines basses
8. Synthèses cliniques comparatives

📖 1. Grossesse extra-utérine

🔑 Notions clés & Définitions

• Grossesse ectopique : La grossesse ectopique correspond à la nidation de l’œuf en dehors de l’utérus.
• Grossesse hétérotopique : La grossesse hétérotopique associe une grossesse intra-utérine et une grossesse extra-utérine.
• Grossesse tubaire : La grossesse tubaire est la forme d’ectopie la plus fréquente, située dans la trompe selon la région atteinte.
• Signe de gravité douleurs scapulaires : Les douleurs scapulaires traduisent un contexte de gravité lié à l’hémorragie intra-péritonéale.

📝 Points essentiels

• Toute douleur de ventre et/ou métrorragies chez une femme en âge de procréer doit faire évoquer une grossesse extra-utérine jusqu’à preuve du contraire.
• Dans 95% des cas, la grossesse extra-utérine est tubaire (ampulaire, interstitielle, pavillonaire ou cornuale).
• La progression naturelle passe par distension puis rupture tubaire, entraînant un saignement important avec hémopéritoine pouvant conduire à un choc hémorragique.
• La fréquence a doublé en 15 ans et représente environ 2% soit ~14 000 grossesses par an, avec risque parfois asymptomatique.

📖 2. Facteurs de risque et diagnostic

🔑 Notions clés & Définitions

• Migration tubaire anormale : La grossesse extra-utérine découle d’une migration de l’œuf dans la trompe qui ne se fait pas normalement.
• Beta-hCG cinétique : La cinétique des beta-hCG correspond à l’évolution mesurée dans le temps pour orienter le diagnostic quand l’échographie est peu contributive.
• Vacuité utérine : La vacuité utérine est l’absence de grossesse visualisée dans l’utérus à l’échographie endovaginale et/ou abdominale.
• Dernières règles inhabituelles : Des dernières règles inhabituelles ou un retard de règles font partie des éléments à rechercher lors de l’interrogatoire.

📝 Points essentiels

• Les facteurs de risque majeurs sont notamment l’infection génitale haute, le tabac, la chirurgie tubaire et la pilule du lendemain.
• Le tabac altère la mobilité ciliaire, ce qui favorise la mauvaise progression de l’œuf dans la trompe.
• Le diagnostic repose sur douleur pelvienne ± métrorragies, signes sympathiques de grossesse et recherche de facteurs de risque.
• Beta-hCG >1500 UI/L avec vacuité utérine oriente vers une grossesse extra-utérine, tandis qu’un dosage à 48h juge la cinétique (doublement vers intra-utérine, stagnation vers extra-utérine, diminution vers fausse couche).

📖 3. Traitement et prise en charge

🔑 Notions clés & Définitions

• Coelioscopie d’urgence : La coelioscopie d’urgence est le traitement chirurgical proposé quand des signes de gravité imposent une prise en charge immédiate.
• Avortement au méthotrexate : Le méthotrexate est utilisé en injection (méthode médicamenteuse) lorsque la situation ne nécessite pas une chirurgie immédiate.
• Traitement médicamenteux avec suivi : Le traitement médicamenteux exige un suivi rapproché car des échecs peuvent nécessiter une chirurgie secondaire.
• Instabilité hémodynamique : L’instabilité hémodynamique correspond à un état circulatoire instable, facteur déclenchant une chirurgie d’urgence.

📝 Points essentiels

• Une coelioscopie d’urgence est pratiquée en cas d’au moins un signe parmi : instabilité hémodynamique, défense abdominale, ou hémopéritoine à l’échographie.
• Dans les autres cas, la prise en charge peut reposer sur l’avortement médicamenteux par méthotrexate en injection.
• Le traitement médicamenteux nécessite un suivi important car environ 25% d’échecs peuvent conduire à une coelioscopie.
• La prise en charge inclut en post-intervention l’évaluation de la douleur liée aux mobilités des organes gynécologiques et l’appréciation des effets du méthotrexate sur rein, foie et poumon.

📖 4. Infections génitales et IST

🔑 Notions clés & Définitions

• Infections génitales hautes : Les infections génitales hautes regroupent les atteintes de l’utérus, des trompes et du péritoine d’origine génitale.
• Infections génitales basses : Les infections génitales basses correspondent aux atteintes de la vulve, du vagin, du col, ou des glandes associées.
• Infections sexuellement transmissibles : Les IST sont des infections transmises par voie sexuelle, provoquant une infection génitale ou générale.
• Déséquilibre de la flore : Le déséquilibre de la flore favorise l’émergence d’agents initialement présents à l’état physiologique.

📝 Points essentiels

• Les IST sont transmises par voie sexuelle et concernent une infection génitale ou générale selon l’agent en cause.
• Les risques typiques incluent rapports non protégés, partenaires multiples, jeune âge/précocité, tabac/alcool/drogue, prostitution/incarcération et antécédents d’IST.
• Les bactéries en cause incluent notamment Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma genitalium et des entérobactéries comme Escherichia coli.
• Les virus nécessitent une cellule hôte et incluent HSV1/HSV2, HPV et VIH, tandis que Candida albicans représente la mycose génitale la plus fréquente.

📖 5. Infections génitales hautes féminines

🔑 Notions clés & Définitions

• Infections utéro-annexielles : Les infections utéro-annexielles regroupent les atteintes de l’utérus, des trompes et du péritoine d’origine génitale.
• Salpingite : La salpingite est une infection des trompes pouvant évoluer vers des formes compliquées purulentes.
• Pyosalpinx : Le pyosalpinx correspond à un abcès intra-tubaire faisant suite à une salpingite.
• Triade des IGH : La triade des infections génitales hautes associe fièvre, douleur pelvienne et leucorrhées.

📝 Points essentiels

• Les IGH sont souvent asymptomatiques et peuvent laisser des séquelles tubaires responsables d’infertilité et de douleurs pelviennes chroniques.
• Les formes non compliquées incluent endométrite et salpingite, tandis que les formes compliquées comprennent pyométrie, pyosalpinx, abcès tubo-ovarien et abcès du Douglas.
• La physiopathologie repose sur une colonisation ascendante depuis le vagin, avec des germes le plus souvent sexuellement transmissibles (majoritaires) ou opportunistes.
• Le tableau clinique typique associe triade fièvre >38°C avec frissons dans 40%, douleur 80–90% insidieuse et leucorrhées malodorantes dans environ 75%.
• Le diagnostic de certitude repose sur prélèvements vaginaux ou endocervicaux, avec échographie montrant notamment vacuité utérine? (non) et surtout épaississements tubaires en roue dentée et épanchement selon le contexte.

📖 6. Infections génitales basses féminines

🔑 Notions clés & Définitions

• Vulvo-vaginite : La vulvo-vaginite correspond à l’infection de la vulve et du vagin, souvent favorisée par un terrain ou un facteur déclenchant.
• Vaginose bactérienne : La vaginose bactérienne correspond à une modification de l’écosystème vaginal, associée à des leucorrhées caractéristiques.
• Trichomonas vaginalis : Trichomonas vaginalis est un agent responsable de vaginite sexuellement transmissible associée à un prurit et des brulures.
• Cervicite : La cervicite correspond à une infection du col de l’utérus, souvent liée à des IST.

📝 Points essentiels

• Les vulvo-vaginites sont favorisées notamment par post-coïtale, après antibiothérapie (mycose), grossesse (mycose) et terrain (diabète, corticothérapie, immunodépression).
• Les trois signes principaux sont leucorrhées anormales, prurit et brulures, avec recherche de couleur, abondance, odeur et ancienneté.
• Le diagnostic s’appuie sur interrogatoire, facteurs de risque (ATB, grossesse, diabète, immunodépression) et examen avec prélèvement au spéculum.
• La cervicite donne souvent leucorrhées et saignements inter-mensuels ou post-coïtaux, et le traitement dépend de la cause (antibiotiques, et antiviraux pour herpès).
• La bartholinite correspond à une infection d’une glande vulvo-vaginale, avec douleur vulvaire souvent unilatérale et postérieure, fièvre possible, et nécessité d’antibiothérapie ou geste chirurgical.

📖 7. Infections génitales masculines basses

🔑 Notions clés & Définitions

• Urétrite : L’urétrite est l’infection de l’urètre, le plus souvent sexuellement transmise.
• Orchi-épididymite : L’orchi-épididymite correspond à l’inflammation du testicule et de l’épididyme, le plus souvent d’origine infectieuse.
• Balanite : La balanite est l’inflammation du gland, distincte de la balanoposthite qui associe prépuce.
• Prostatite : La prostatite est une infection de la prostate pouvant être aiguë ou chronique selon la durée d’évolution.

📝 Points essentiels

• Les infections basses masculines concernent le tractus uro-génital du testicule jusqu’au méat urétral, avec urétrite, orchi-épididymite, balanite/balanoposthite et prostatite.
• Pour l’urétrite aiguë : germes majeurs Chlamydia trachomatis et/ou Neisseria gonorrhoeae, incubation typique entre 3 jours et 6 semaines, et risque de complications par progression.
• Les signes de l’urétrite incluent écoulement urétral purulent/séreux ou hémorragique hors des mictions, brulures mictionnelles, parfois prurit/dysurie/pollakiurie, avec absence typique de signes généraux sauf origine bactérienne.
• En orchi-épididymite : fièvre progressive ou brusque, grosse bourse aiguë douloureuse chaude/tendue, douleur intense irradiant, et nodule épididymaire douloureux à la palpation.
• La prostatite bactérienne aiguë correspond à une infection sévère avec fièvre possible et symptômes urinaires brutaux (brulures, pollakiurie, miction impérieuse) avec douleurs pelviennes, tandis que la prostatite chronique non bactérienne s’accompagne de douleurs périnéales sans fièvre.

📖 8. Synthèses cliniques comparatives

🔑 Notions clés & Définitions

• Synthèse infections féminines : La synthèse féminine réunit les tableaux typiques des bartholinites, vulvo-vaginites, cervicites, endométrites et salpingites selon symptômes et gravité.
• Synthèse infections masculines : La synthèse masculine compare urétrite, orchi-épididymite, balanite/balanoposthite et prostatite selon symptômes et risques.
• Contagion IST selon tableau : La contagion et le partenaire sont à considérer quand le tableau évoque une IST, notamment pour cervicite et urétrite.
• Douleur et risque de complications : L’intensité de la douleur et certains signes (fièvre, endo-péritonéal, scrotal) orientent vers un risque accru de complications.

📝 Points essentiels

• Chez la femme, l’atteinte basse fréquente associe leucorrhées et prurit/brulures, alors que les atteintes hautes portent fièvre, douleur pelvienne et risque de complications comme péritonite ou stérilité.
• Chez l’homme, l’urétrite donne surtout écoulement et brulures mictionnelles, l’orchi-épididymite donne grosse bourse aiguë avec fièvre, et la prostatite peut donner fièvre et troubles urinaires.
• Les agents souvent cités dans les synthèses incluent Neisseria gonorrhoeae et Chlamydia pour les atteintes sexuellement transmissibles, et Escherichia coli pour les formes liées au reflux chez l’homme plus âgé.
• En pratique, la sévérité est surtout suggérée par fièvre et signes de complications (douleur intense, péritonite, ischémie, infertilité).

📊 Tableaux de synthèse

Comparaison synthétique homme vs femme

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre automatiquement toute douleur pelvienne avec une gastro-entérite, alors que douleur et/ou métrorragies imposent d’abord d’évoquer une grossesse extra-utérine.
2. Oublier que les IGH sont souvent asymptomatiques et donc que l’absence de symptômes ne suffit pas à exclure une infection haute.
3. Penser que tous les tableaux d’IST donnent fièvre ou symptômes généraux, alors que cervicite chez la femme et certaines atteintes sont fréquemment paucisymptomatiques voire asymptomatiques.
4. Traiter un partenaire sans dépistage des IST associées, car l’urétrite requiert aussi le dépistage et le traitement des partenaires ainsi que des autres IST mentionnées.
5. Sous-estimer les formes compliquées des IGH, qui peuvent évoluer vers abcès pelvien, pyosalpinx ou péritonite avec séquelles tubaires.
6. Confondre balanite allergique ou d’irritation avec balanite infectieuse, alors que la balanite candidosique est la principale infectieuse citée.

✅ Checklist Examen

1. Définir la grossesse extra-utérine et donner sa localisation la plus fréquente (tube) dans 95% des cas.
2. Citer les formes non tubaires et le cas particulier de grossesse hétérotopique.
3. Expliquer l’évolution naturelle (distension → rupture → hémopéritoine → choc hémorragique) et le caractère d’urgence vitale.
4. Lister au moins quatre facteurs de risque de GEU parmi ceux cités (infection génitale haute, tabac, chirurgie tubaire, pilule du lendemain, etc.).
5. Réaliser un raisonnement diagnostique GEU avec douleur ± métrorragies, examen clinique/vasculaire, échographie (vacuité utérine, épanchement) et beta-hCG avec seuils et cinétique à 48h.
6. Savoir distinguer les diagnostics différentiels proposés selon beta-hCG positifs ou non (grossesse intra-utérine, fausse couche, kyste du corps jaune, cervico-vaginal, salpingite aiguë, torsion d’annexe).
7. Choisir le traitement de GEU selon les critères de coelioscopie d’urgence (instabilité hémodynamique, défense, hémopéritoine échographique) versus méthotrexate avec suivi.
8. Définir les IST et citer 5 facteurs de risque de transmission sexuelle (rapports non protégés, partenaires multiples, jeune âge, tabac/alcool/drogue, antécédents).
9. Distinguer IGH et IGB chez la femme et citer au moins 2 exemples d’agents pathogènes pour chaque grande catégorie (ex. Chlamydia/Gonocoque/Candida/Trichomonas).
10. Pour les IGH, énoncer la triade (fièvre + douleur pelvienne + leucorrhées) et au moins deux critères chiffrés (frissons dans 40%, douleur 80–90%, leucorrhées ~75%).
11. Pour les IGH compliquées, citer au moins trois collections/abcès et leur localisation (pyométrie, pyosalpinx, abcès de Douglas, etc.).
12. Pour les IGB féminines, citer les 3 signes principaux (leucorrhées, prurit, brulures) et associer au moins deux agents à un tableau (Candida/prurit, Trichomonas/prurit/brulures, Gardnerella/odeur poisson pourri).
13. Pour l’homme, décrire l’urétrite aiguë (germes principaux, incubation 3 jours à 6 semaines, signes cliniques) et le risque de progression vers complications (épididymite/prostatite).
14. Pour l’orchi-épididymite et la prostatite, citer au moins 2 signes cliniques typiques et un mécanisme/germe selon l’âge (IST chez jeune, entérobactérie chez âgé).