Lernzettel: Introduction aux Bilharzioses et leur Cycle

📋 Plan du Cours

1. Trématodes et Cestodes chez les Plathelminthes
2. Trématodes : douves et schistosomes
3. Cestodes : ténias et cycle adulte larvaire
4. Bilharzioses : espèces et répartition géographique
5. Morphologie et biologie des Schistosoma
6. Cycle évolutif et contamination par l’eau douce
7. Pathogénie, granulome bilharzien et sclérose
8. Clinique des bilharzioses uro-génitale intestinale hépato-splénique
9. Diagnostic biologique et immunologique des bilharzioses
10. Traitement et prophylaxie des bilharzioses

📖 1. Trématodes et Cestodes chez les Plathelminthes

🔑 Notions clés & Définitions

• Plathelminthes : Groupe de vers aplatis, dont les espèces étudiées ici sont les trématodes et les cestodes.
• Trématodes : Vers aplatis non segmentés possédant un tube digestif incomplet et deux ventouses pour la fixation.
• Douves : Trématodes hermaphrodites, classiquement appelés douves, avec deux ventouses (orale et ventrale).
• Schistosomes : Trématodes à sexes séparés, responsables des bilharzioses (schistosomoses).
• Cestodes : Vers rubanés en anneaux, hermaphrodites, sans tube digestif, fixés par ventouses ou bothridies.

📝 Points essentiels

• Les Plathelminthes étudiés ici sont des vers aplatis, avec fixation par ventouses chez les trématodes.
• Les trématodes ont un tube digestif incomplet et deux ventouses (orale et ventrale).
• Les douves sont hermaphrodites, tandis que les schistosomes ont des sexes séparés.
• Les cestodes sont rubanés en anneaux et hermaphrodites, avec absence de tube digestif.
• Les cestodes possèdent des organes de fixation (ventouses ou bothridies) et peuvent parasiter l’homme à l’état adulte ou larvaire.
• Le cycle des cestodes comporte une forme adulte et une forme larvaire, avec hôte définitif chez l’adulte et hôte intermédiaire accidentel chez la larve.

💡 Astuce mémo

Trématodes = ventouses + tube incomplet ; Cestodes = ruban + pas de tube.

📖 2. Trématodes : douves et schistosomes

🔑 Notions clés & Définitions

• Douves : Trématodes hermaphrodites, responsables de formes parasitaires où les deux sexes sont portés par le même individu.
• Schistosomes : Trématodes responsables des bilharzioses, avec sexes séparés et dimorphisme sexuel.
• Ventouse orale : Organe de fixation antérieur des trématodes, participant à l’ancrage du ver dans l’hôte.
• Ventouse ventrale : Organe de fixation ventral des trématodes, complémentaire de la ventouse orale.
• Canal gynécophore : Structure chez le mâle des schistosomes permettant d’y loger la femelle.

📝 Points essentiels

• Les trématodes sont des vers plats non segmentés avec deux ventouses (orale et ventrale).
• Les douves sont hermaphrodites, alors que les schistosomes ont des sexes séparés.
• Chez les schistosomes, la femelle est filiforme et plus longue que le mâle.
• Chez le mâle, les bords latéraux repliés forment un canal gynécophore où la femelle est logée.
• Les schistosomes sont associés aux bilharzioses (schistosomoses) par infestation des vaisseaux sanguins.

💡 Astuce mémo

Schistosomes = sexes séparés + canal gynécophore.

📖 3. Cestodes : ténias et cycle adulte larvaire

🔑 Notions clés & Définitions

• Ténias : Cestodes rubanés en anneaux, hermaphrodites, fixés par ventouses ou bothridies et capables d’infecter l’homme à différents stades.
• Stade adulte : Phase du cycle des cestodes où le parasite peut vivre chez l’homme en tant qu’hôte définitif.
• Stade larvaire : Phase du cycle des cestodes où l’homme peut devenir hôte intermédiaire accidentel.
• Hôte définitif : Hôte chez lequel le parasite atteint l’état adulte dans le cycle décrit pour les cestodes.
• Hôte intermédiaire accidentel : Hôte où le parasite se trouve au stade larvaire sans être l’hôte intermédiaire habituel du cycle.

📝 Points essentiels

• Les ténias sont décrits comme rubanés et en anneaux.
• Les cestodes sont hermaphrodites (sexes non séparés).
• Les cestodes n’ont pas de tube digestif et utilisent des organes de fixation (ventouses ou bothridies).
• Le cycle des cestodes inclut à la fois une forme adulte et une forme larvaire.
• Chez l’adulte, l’homme est l’hôte définitif ; au stade larvaire, l’homme est hôte intermédiaire accidentel.
• La capacité de parasiter l’homme dépend donc du stade (adulte vs larvaire).

💡 Astuce mémo

Adulte → hôte définitif (homme) ; Larve → hôte intermédiaire accidentel (homme).

📖 4. Bilharzioses : espèces et répartition géographique

🔑 Notions clés & Définitions

• Bilharziose uro-génitale : Forme de bilharziose due à Schistosoma hæmatobium, touchant surtout l’appareil uro-génital.
• Bilharziose rectale : Forme de bilharziose associée à Schistosoma intercalatum et Schistosoma guineensis.
• Bilharziose intestinale et hépatique : Forme de bilharziose liée à Schistosoma mansoni, Schistosoma japonicum et Schistosoma mekongi.
• Schistosoma hæmatobium : Espèce de Schistosoma responsable de la bilharziose uro-génitale, la plus répandue.
• Schistosoma mansoni : Espèce de Schistosoma associée à la bilharziose intestinale et hépatique, présente en Amérique et en Afrique (sauf Afrique du Nord).

📝 Points essentiels

• Les bilharzioses sont aussi appelées schistosomoses.
• Six espèces sont observées en pathologie humaine : S. hæmatobium, S. intercalatum, S. guineensis, S. mansoni, S. japonicum, S. mekongi.
• S. hæmatobium est la plus répandue et touche l’uro-génital.
• S. intercalatum et S. guineensis sont associées à la bilharziose rectale et à l’Afrique équatoriale de l’Ouest.
• S. mansoni, S. japonicum et S. mekongi sont associées à la bilharziose intestinale et hépatique.
• Au Maroc, la bilharziose uro-génitale a évolué jusqu’à l’élimination avec 0 cas depuis 2006.

💡 Astuce mémo

Hématobium = uro-génital ; Intercalatum/Guineensis = rectale ; Mansoni/Japonicum/Mekongi = intestinale + hépatique.

📖 5. Morphologie et biologie des Schistosoma

🔑 Notions clés & Définitions

• Schistosoma : Trématodes responsables des bilharzioses, vivant dans le système circulatoire veineux au contact des endothéliums.
• Adulte : Forme du parasite décrite comme vers plats, blanchâtres, non segmentés, avec ventouses chez les schistosomes.
• Œuf ovalaire : Forme d’œuf décrite comme ovalaire, mesurant 70 à 200 μm de long, avec éperon variable et embryon cilié mobile.
• Miracidium : Embryon cilié mobile issu de l’œuf, correspondant à la forme qui recherche un mollusque d’eau douce.
• Canal gynécophore : Structure du mâle des schistosomes où la femelle est logée.

📝 Points essentiels

• Les schistosomes adultes sont des vers plats, non segmentés, blanchâtres, de 5 à 20 mm de long.
• L’extrémité antérieure porte une ventouse orale et une ventouse ventrale pour la fixation.
• Les sexes sont séparés : femelles filiformes plus longues et mâles avec bords latéraux repliés.
• Les œufs sont ovalaires, de 70 à 200 μm de long, avec un éperon +/- marqué.
• L’embryon cilié mobile est le miracidium.
• L’habitat est le système circulatoire veineux au contact des endothéliums : veinules du système porte et plexus veineux vésicaux et rectaux selon l’espèce.

💡 Astuce mémo

Œuf 70–200 μm + miracidium mobile = départ vers le mollusque.

📖 6. Cycle évolutif et contamination par l’eau douce

🔑 Notions clés & Définitions

• Hôte définitif : Hôte où vivent les schistosomes adultes, ici l’homme (HD).
• Hôte intermédiaire : Hôte où se développe la phase larvaire chez les schistosomes, ici un mollusque d’eau douce (HI).
• Miracidium : Larve ciliée issue de l’œuf dans l’eau douce, qui cherche un mollusque pour poursuivre le cycle.
• Furcocercaire : Larve à queue bifide produite chez le mollusque, prête à pénétrer par voie transcutanée chez l’homme immergé.
• Contamination par l’eau douce : Transmission liée à l’immersion dans une eau contenant des furcocercaires.

📝 Points essentiels

• Le cycle des schistosomes implique deux hôtes : homme (HD) et mollusque d’eau douce (HI).
• Les femelles pondent dans les fines ramifications veineuses de l’intestin ou de la vessie, puis les œufs sont éliminés par selles ou urines.
• Dans l’eau douce, l’œuf donne une larve ciliée (miracidium) qui nage vers un mollusque.
• Les mollusques cités sont Bulin pour S. hæmatobium et Planorbe pour S. mansoni.
• Au niveau du mollusque, les larves se multiplient et donnent la furcocercaire à queue bifide.
• La furcocercaire pénètre par voie transcutanée, perd sa queue, puis migre via la grande circulation (poumon → cœur → circulation abdominale + système porte → foie) avant de devenir adulte vers le 2e mois.

💡 Astuce mémo

Eau douce + furcocercaires → pénétration transcutanée → migration poumon/foie.

📖 7. Pathogénie, granulome bilharzien et sclérose

🔑 Notions clés & Définitions

• Granulome bilharzien : Réaction inflammatoire centrée sur un œuf embolisé dans un capillaire, associant cellules immunitaires et fibroblastes.
• Œuf embolisé : Œuf stoppé dans la progression par les défenses de l’organisme, pouvant être retrouvé calcifié en histologie.
• Sclérose : Évolution tissulaire progressive décrite comme issue du granulome bilharzien.
• Calcification : Dépôt minéralisé décrit comme conséquence de l’évolution du granulome bilharzien.
• Immunité relative : Réponse de l’hôte décrite comme apparaissant après la présence des adultes, sans réaction inflammatoire vasculaire marquée.

📝 Points essentiels

• Les adultes ne provoquent pas de réaction inflammatoire des vaisseaux, mais une immunité relative est décrite.
• La pathogénie majeure vient des œufs, responsables de lésions anatomo-pathologiques.
• Le granulome bilharzien est centré sur l’œuf embolisé dans un capillaire.
• Le granulome associe éosinophiles, lymphocytes, macrophages, cellules géantes et fibroblastes.
• L’ensemble évolue vers sclérose et calcification.
• Si les œufs sont stoppés par les défenses de l’organisme (Bilharziome), il n’y a pas d’évolution et on retrouve des œufs calcifiés en coupe histologique.

💡 Astuce mémo

Œuf = granulome → sclérose + calcification.

📖 8. Clinique des bilharzioses uro-génitale intestinale hépato-splénique

🔑 Notions clés & Définitions

• Phase immédiate : Première phase clinique dominée par des réactions cutanées après pénétration des furcocercaires.
• Phase d’invasion : Phase toxémique correspondant à la migration et à la maturation des schistosomes dans la circulation.
• Phase d’état : Phase clinique où les signes locaux dépendent de l’espèce en cause.
• Bilharziose uro-génitale : Forme clinique associée à S. hæmatobium, avec hématurie et atteintes vésicales et génitales.
• Bilharziose hépato-splénique : Forme clinique liée à la présence d’œufs dans les ramifications intra-hépatiques du système porte.

📝 Points essentiels

• Les bilharzioses ont 3 phases cliniques : immédiate, invasion, état.
• La phase immédiate correspond à des réactions cutanées avec prurit+++, après pénétration des furcocercaires.
• La phase d’invasion est toxémique et liée à la migration + maturation, avec fièvre, HSMG et éruption cutanée.
• Les manifestations de la phase d’état apparaissent 1 à 8 mois après infestation.
• Bilharziose uro-génitale : hématurie fréquente, constante et terminale, avec cystite et atteintes génitales.
• Bilharziose intestinale : syndrome dysentérique avec HSMG et évolution possible jusqu’à 25 ans avec polypose rectale ; bilharziose hépato-splénique : fibrose périportale++ et hépatomégalie fréquentes, évolution vers cirr

💡 Astuce mémo

3 phases : peau (prurit) → fièvre/migration → signes locaux (uro vs intestin vs foie).

📖 9. Diagnostic biologique et immunologique des bilharzioses

🔑 Notions clés & Définitions

• Hyperéosinophilie : Anomalie sanguine décrite comme fréquente, mise en évidence par la NFS dans le diagnostic de présomption.
• Diagnostic parasitologique direct : Approche reposant sur la recherche des œufs, positive à la phase d’état.
• Biopsie vésicale : Prélèvement utilisé pour rechercher des œufs, cité comme efficace pour le diagnostic.
• Biopsie rectale : Prélèvement utilisé pour rechercher des œufs, cité comme efficace pour le diagnostic.
• Diagnostic immunologique : Ensemble de tests utilisant des parasites morts ou des extraits antigéniques, ou des antigènes vivants, sans distinction d’espèce.

📝 Points essentiels

• Le diagnostic de présomption repose sur la notion de bain infestant, les signes cliniques, la NFS et l’imagerie.
• La NFS montre une hyperéosinophilie.
• Les examens radiologiques peuvent montrer des calcifications.
• Le diagnostic parasitologique direct est une certitude à la phase d’état par recherche des œufs.
• Les œufs se recherchent dans les urines (libres ou dans caillots, culot de sédimentation) recueillies après effort physique sur la 1re miction du matin et dans les selles.
• Les biopsies vésicale et rectale sont efficaces, la rectale étant notée comme ++.

💡 Astuce mémo

Présomption = bain + clinique + hyperéosinophilie + calcifications ; Certitude = œufs.

📖 10. Traitement et prophylaxie des bilharzioses

🔑 Notions clés & Définitions

• Praziquantel : Antiparasitaire utilisé dans le traitement des bilharzioses, commercialisé ici sous le nom Biltricide®.
• Métrifonate : Antiparasitaire utilisé dans le traitement des bilharzioses, commercialisé ici sous le nom Bilarcil®.
• Prophylaxie : Ensemble de mesures visant à éviter le contact avec l’eau douce et à réduire la transmission via les mollusques.
• Latrines : Mesure d’éducation sanitaire citée pour limiter le péril fécal.
• Molluscicides : Produits chimiques utilisés pour lutter contre les mollusques impliqués dans le cycle.

📝 Points essentiels

• Le traitement de référence cité est le praziquantel (Biltricide®) à 40 mg/kg/j en une seule prise.
• Le traitement alternatif cité est le métrifonate (Bilarcil®) à 10 mg/10 kg en 2 prises à 1 mois d’intervalle.
• En cas de complications, une chirurgie peut être nécessaire.
• La prophylaxie repose sur l’évitement du contact avec l’eau douce.
• L’éducation sanitaire inclut l’utilisation de latrines pour limiter la contamination.
• La lutte contre les mollusques peut être chimique (molluscicides) ou biologique (entretien des canaux d’irrigation), et le traitement des malades est inclus.

💡 Astuce mémo

Biltricide® = 1 prise ; Bilarcil® = 2 prises à 1 mois ; Prophylaxie = eau douce + latrines + mollusques.

📅 Repères chronologiques

Date	Événement
19ième siècle	Description initiale des bilharzioses en Égypte par Théador Bilharz
1994	Au Maroc : 1108 cas de bilharziose uro-génitale
2000	Au Maroc : 151 cas de bilharziose uro-génitale
2004	Au Maroc : 9 cas de bilharziose uro-génitale
2006	Au Maroc : 0 cas de bilharziose uro-génitale depuis 2006

📊 Tableaux de synthèse

Douves vs Schistosomes

Caractère	Douves	Schistosomes
Sexes	Hermaphrodites	Sexes séparés
Fixation	Ventouses orale et ventrale	Ventouses orale et ventrale
Particularité mâle	—	Canal gynécophore pour loger la femelle

Bilharziose selon l’espèce

Espèce	Forme clinique	Localisation
S. hæmatobium	Uro-génitale	Plexus vésicaux + périrectaux + anastomoses porto-cave
S. mansoni	Intestinale et hépatique	Veines mésentériques supérieures et inférieures
S. intercalatum / S. guineensis	Rectale	Afrique équatoriale de l’Ouest

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre trématodes et cestodes : les trématodes ont un tube digestif incomplet et deux ventouses, alors que les cestodes n’ont pas de tube digestif et sont rubanés en anneaux.
2. Inverser hôte définitif et hôte intermédiaire accidentel : chez les cestodes, l’homme est hôte définitif à l’état adulte et hôte intermédiaire accidentel au stade larvaire.
3. Mélanger les formes cliniques : l’uro-génitale donne une hématurie terminale, l’intestinale donne un syndrome dysentérique, et l’hépato-splénique donne fibrose périportale et hépatomégalie.
4. Croire que les adultes provoquent directement l’inflammation vasculaire : la réaction majeure décrite est centrée sur les œufs (granulome).
5. Se tromper sur la transmission : la contamination est liée à l’eau douce contenant des furcocercaires et à la pénétration transcutanée, pas à l’ingestion d’eau seule.
6. Oublier que le diagnostic immunologique ne distingue pas les espèces, alors que le diagnostic direct par morphologie des œufs permet le diagnostic d’espèce.

✅ Checklist Examen

1. Savoir définir trématodes et cestodes (forme, fixation, tube digestif, hermaphroditisme/sexes séparés).
2. Savoir distinguer douves et schistosomes (hermaphrodites vs sexes séparés, canal gynécophore).
3. Savoir décrire les ténias (rubanés en anneaux, hermaphrodites, absence de tube digestif, fixation).
4. Savoir le principe du cycle des cestodes : adulte chez hôte définitif (homme) et larvaire chez hôte intermédiaire accidentel (homme).
5. Savoir les 6 espèces de Schistosoma et associer chaque espèce à la forme clinique (uro-génitale, rectale, intestinale + hépatique).
6. Savoir les données de répartition et les derniers foyers marocains (Errachidia, Tata, Marrakech, Agadir, Beni Mellal) et l’évolution jusqu’à 0 cas depuis 2006.
7. Savoir la morphologie adulte des schistosomes (vers plats non segmentés, 5 à 20 mm, ventouses, sexes séparés).
8. Savoir les caractéristiques des œufs (70 à 200 μm, éperon +/- marqué, miracidium cilié mobile).
9. Savoir l’habitat veineux des schistosomes et les différences d’atteinte selon l’espèce (vésical/rectal vs mésentérique vs porto-cave).
10. Savoir le cycle : œufs → eau douce → miracidium → mollusque → furcocercaire → pénétration transcutanée → migration (poumon puis foie) → adultes vers le 2e mois.
11. Savoir les 3 phases cliniques (immédiate prurit, invasion fièvre/HSMG/éruption, état signes locaux) et le délai d’apparition (1 à 8 mois).
12. Savoir les manifestations clés par forme : uro-génitale (hématurie terminale, cystite, atteintes génitales), intestinale (dysenterie, HSMG, polypose rectale possible), hépato-splénique (fibrose périportale, hépatomégalie
13. Savoir le diagnostic de présomption (bain infestant, clinique, NFS hyperéosinophilie, radiologie calcifications).
14. Savoir le diagnostic parasitologique direct : recherche des œufs dans urines (1re miction du matin après effort) et selles, et intérêt des biopsies vésicale/rectale pour la certitude et le diagnostic d’espèce par morpho-