Lernzettel: Système de santé suisse et financement

📋 Plan du Cours

1. Système de santé suisse : acteurs et rôles
2. Financement : sources et logique générale
3. Primes et participation aux coûts LAMal
4. LAMal vs LAA : maladie ou accident
5. Financement hospitalier SwissDRG
6. Soins à domicile : OPAS et financement CMS
7. Financement résiduel et répartition des coûts
8. EMS et PLAISIR : évaluation pour financer
9. Paliers PLAISIR et montant journalier
10. Facture du résident en EMS : composantes
11. PC, subsides et rôle de l’ASSC
12. EFAS : financement uniforme et incitations

📖 1. Système de santé suisse : acteurs et rôles

🔑 Notions clés & Définitions

• Confédération : La Confédération regroupe les autorités fédérales qui fixent le cadre national et coordonnent certaines politiques de santé.
• Cantons : Les cantons portent la responsabilité opérationnelle de l’organisation des soins sur leur territoire, avec des politiques adaptées localement.
• Assureurs-maladie : Les assureurs-maladie financent la prise en charge via l’assurance obligatoire et gèrent les prestations selon les règles applicables.
• OFSP : L’OFSP est l’organe fédéral chargé de la santé publique, qui contribue à la mise en œuvre et au pilotage du système.
• DSAS (Vaud) : Le DSAS est le département cantonal vaudois qui organise et supervise les activités de santé au niveau du canton.

📝 Points essentiels

• La Confédération intervient via des autorités fédérales (dont l’OFSP) pour encadrer et piloter le système de santé.
• Les cantons (ex. Vaud/DSAS) organisent concrètement l’offre de soins et la mise en œuvre des politiques de santé sur leur territoire.
• Les assureurs-maladie (caisses) participent au financement et à la gestion des prestations prévues par le système.
• Les rôles sont répartis entre niveaux (fédéral et cantonal) : cadre national d’un côté, organisation locale de l’autre.
• Le système mobilise aussi des acteurs de soins (ex. EMS et services liés) dont l’organisation dépend des responsabilités cantonales.

💡 Astuce mémo

Fédéral = cadre (OFSP), Cantonal = terrain (DSAS), Assureur = financement (caisses).

📖 2. Financement : sources et logique générale

🔑 Notions clés & Définitions

• Primes d’assurance-maladie : Les primes d’assurance-maladie sont des paiements réguliers versés aux assureurs pour financer la couverture des soins.
• Assureurs (Caisses & Suva) : Les assureurs sont les organismes qui gèrent le financement et l’accès aux prestations, notamment via des caisses et la Suva.
• Impôts et contributions publiques : Les impôts et contributions publiques sont des ressources collectées par l’État pour participer au financement du système de santé.
• Participation du patient : La participation du patient correspond aux montants restant à la charge des assurés en plus des primes, selon les règles du système.
• EMS : Un EMS est une structure d’hébergement médicalisé qui mobilise des financements spécifiques dans le système de santé.

📝 Points essentiels

• Le financement provient de plusieurs canaux combinés : primes, participations, impôts et contributions publiques.
• Les primes d’assurance-maladie constituent une source majeure de financement du système.
• La participation du patient ajoute une part de coût directement supportée par l’assuré.
• Le système est décrit comme solidaire mais coûteux, avec une charge importante pour les ménages.
• Environ 40% des dépenses de santé sortent directement de la poche des ménages via primes et participations.
• Les montants de participation du patient mentionnés incluent CHF 500 (seuil) et CHF 1’000 (plafond) dans le cadre présenté.

💡 Astuce mémo

Solidaire mais coûteux : Primes + Participation + Impôts = le “triangle” du financement, et ~40% sort de la poche des ménages.

📖 3. Primes et participation aux coûts LAMal

🔑 Notions clés & Définitions

• LAMal : La LAMal est l’assurance maladie obligatoire en Suisse, qui couvre les soins de santé selon ses règles et ses mécanismes de financement.
• Primes d’assurance maladie : Les primes sont les montants payés régulièrement pour bénéficier de l’assurance maladie, même avant toute utilisation des prestations.
• Participation aux coûts : La participation aux coûts correspond aux montants restant à charge du patient lors de l’utilisation des soins, en plus des primes.
• LAA : La LAA est l’assurance-accidents, distincte de la maladie, qui s’applique lorsque le dommage relève d’un accident.
• LAMal vs LAA : La comparaison LAMal vs LAA sert à distinguer si une situation relève d’une maladie ou d’un accident, ce qui détermine le régime d’assurance applicable.

📝 Points essentiels

• Environ 40% des dépenses de santé sortent directement de la poche des ménages via primes et participations.
• La LAMal est décrite comme un système solidaire mais coûteux, ce qui peut influencer l’accès aux soins.
• Certains patients retardent des soins nécessaires ou renoncent à des traitements malgré l’assurance obligatoire, en lien avec le coût à charge.
• La distinction maladie vs accident détermine si la situation relève du régime LAMal ou du régime LAA.
• La section oppose des mécanismes de prise en charge selon que le problème est qualifié de maladie ou d’accident, avec des conséquences pratiques pour le patient.

💡 Astuce mémo

Coûts = Primes + Participation : si ça pèse, on retarde parfois les soins (LAMal).

📖 4. LAMal vs LAA : maladie ou accident

🔑 Notions clés & Définitions

• LAMal : La LAMal est la loi suisse qui encadre l’assurance-maladie, utilisée pour les situations relevant d’une maladie plutôt que d’un accident.
• LAA : La LAA est la loi suisse qui encadre l’assurance-accidents, utilisée pour les situations relevant d’un accident.
• Prestation remboursée : Une prestation remboursée est un coût pris en charge par l’assurance selon la base légale applicable (maladie ou accident) et selon la documentation fournie.
• Coûts supplémentaires : Les coûts supplémentaires sont des éléments facturés en plus du forfait DRG lorsqu’ils correspondent à des prestations spécifiques et documentées.

📝 Points essentiels

• La distinction maladie vs accident détermine la loi applicable : LAMal pour la maladie et LAA pour l’accident.
• Le point de vigilance porte sur les prestations qui génèrent des coûts additionnels remboursés en plus du DRG.
• Les exemples cités de coûts additionnels sont les médicaments très coûteux (hors-catalogue), le matériel d’ostéosynthèse et les prothèses.
• Ces éléments doivent être documentés avec une précision suffisante pour permettre leur prise en charge.
• En pratique, une mauvaise qualification maladie/accident ou une documentation insuffisante peut conduire à un remboursement incomplet ou contesté.

💡 Astuce mémo

LAMal = Maladie, LAA = Accident : la lettre qui suit le diagnostic décide de la loi.

📖 5. Financement hospitalier SwissDRG

🔑 Notions clés & Définitions

• SwissDRG : Système de financement hospitalier qui regroupe les prestations en groupes tarifaires pour déterminer la rémunération de l’hôpital.
• Remboursement en plus du DRG : Mécanisme de financement où certains coûts sont remboursés séparément, en complément du montant calculé via le DRG.
• Médicaments hors-catalogue : Catégorie de médicaments très coûteux dont le remboursement peut être ajouté au financement DRG si la documentation est conforme.
• Matériel d’ostéosynthèse : Équipement utilisé lors de certaines prises en charge, pouvant générer des coûts remboursés en plus du DRG selon les règles applicables.
• Prothèses : Dispositifs implantables dont les coûts peuvent être remboursés en plus du DRG, à condition d’être documentés précisément.

📝 Points essentiels

• Certaines prestations entraînent des coûts supplémentaires remboursés en plus du DRG, notamment médicaments très coûteux hors-catalogue, matériel d’ostéosynthèse et prothèses.
• Les éléments ajoutés au DRG doivent être documentés avec une précision suffisante pour obtenir le remboursement.
• Le financement SwissDRG ne couvre pas forcément tous les coûts : des postes spécifiques peuvent être traités séparément.
• Le contrôle de la documentation est un point de vigilance car il conditionne la prise en charge des coûts additionnels.
• Les coûts additionnels concernent des prestations identifiables, pas l’ensemble des dépenses hospitalières.

💡 Astuce mémo

DRG = base, + = extras : si c’est hors-catalogue, ostéosynthèse ou prothèse, documente pour que ça s’ajoute.

📖 6. Soins à domicile : OPAS et financement CMS

🔑 Notions clés & Définitions

• OPAS : L’OPAS est la base réglementaire qui encadre les prestations et conditions liées aux soins à domicile.
• CMS : Le CMS est l’organisme de soins à domicile qui organise et fournit des prestations de santé au domicile.
• Financement CMS : Le financement CMS correspond au mécanisme de prise en charge financière des soins à domicile, déterminé par l’évaluation et les paliers.
• Évaluation PLAISIR : L’évaluation PLAISIR sert à classer le niveau de besoins et à relier ce niveau au financement des soins.
• Paliers PLAISIR : Les paliers PLAISIR regroupent des niveaux de besoins (1 à 12) utilisés pour déterminer le montant journalier.

📝 Points essentiels

• Votre rôle est présenté comme vital dans le fonctionnement du CMS et dans la mise en œuvre du financement lié aux soins à domicile.
• Le financement des soins à domicile s’appuie sur la logique PLAISIR : on évalue puis on finance selon le niveau obtenu.
• Les paliers PLAISIR vont de 1 à 12 et servent à déterminer un montant journalier correspondant au niveau de besoins.
• Le texte mentionne des montants journaliers en CHF associés aux paliers (exemples cités : CHF ÿIJʼn pour un palier et CHF ÷öþIJʼn pour un autre).
• Le système PLAISIR est décrit comme utilisant 8 systèmes de soins pour calculer le résultat de l’évaluation.
• Le calcul PLAISIR est présenté comme dépendant de plusieurs éléments (dont des composantes de soins) avant d’aboutir au niveau et au montant journalier.

💡 Astuce mémo

OPAS → CMS → PLAISIR : on évalue (niveau) puis on finance (montant journalier).

📖 7. Financement résiduel et répartition des coûts

🔑 Notions clés & Définitions

• Financement résiduel : Le financement résiduel correspond à la part des coûts qui reste à la charge du résident après déduction des financements publics et des prestations prises en compte.
• Répartition des coûts EMS : La répartition des coûts en EMS distingue des postes de dépenses (hôtellerie, dépendance, soins) et détermine qui paie chaque poste.
• Facture du résident : La facture du résident regroupe les montants facturés pour l’hébergement, la part liée à la dépendance et la participation aux soins selon les règles applicables.
• Prestations Complémentaires PC : Les Prestations Complémentaires sont des aides financières destinées à compléter les ressources lorsque celles-ci ne suffisent pas à couvrir la participation aux coûts.
• Aides financières cantonales : Les aides financières cantonales complètent les dispositifs fédéraux pour réduire la charge du résident quand ses moyens restent insuffisants.

📝 Points essentiels

• La facture du résident en EMS se compose de trois postes : hôtellerie (pension), dépendance et soins.
• Le montant moyen de l’hôtellerie (pension) est indiqué à CHF 8’000 à CHF 10’000.
• Le montant moyen de la dépendance (PLAISIR) est indiqué à CHF 1’000 à CHF 2’000.
• La participation aux soins LAMal est plafonnée à CHF 2’000 (maximum indiqué).
• Les PC concernent une grande partie des résidents en EMS : 60% des résidents en EMS reçoivent des PC.
• Quand le patient ne peut plus payer, des aides financières (PC et aides cantonales) prennent le relais pour limiter la charge personnelle.

💡 Astuce mémo

Résident = Pension + Dépendance + Soins (LAMal plafonné), puis PC/aides comblent le reste.

📖 8. EMS et PLAISIR : évaluation pour financer

🔑 Notions clés & Définitions

• EMS : Un EMS est un établissement médico-social qui accueille des personnes âgées et organise des prestations de soins et d’accompagnement.
• PLAISIR : PLAISIR est un outil d’évaluation utilisé pour estimer les besoins et orienter le financement des prestations en EMS.
• Prestations Complémentaires (PC) : Les Prestations Complémentaires sont des aides financières destinées à compléter les ressources, notamment pour couvrir des frais liés au logement et à la prise en charge.
• ASSC : L’ASSC est une fonction d’assistance qui informe, rassure et accompagne les personnes âgées dans leurs démarches liées aux prestations.

📝 Points essentiels

• PLAISIR sert à évaluer les besoins en EMS afin de déterminer le financement des prestations.
• Le financement via PC dépend de l’évaluation et des éléments transmis dans le cadre du dispositif décrit.
• Le texte mentionne des montants PC (CHF) et des pourcentages liés à la prise en charge, utilisés pour illustrer l’impact financier.
• Le rôle de l’ASSC inclut d’informer la personne âgée et de la rassurer face aux démarches et aux décisions liées aux prestations.
• Le texte évoque la notion de droit acquis, présentée comme un repère pour expliquer la continuité ou la stabilité de certaines situations.
• L’évaluation PLAISIR est présentée comme un processus encadré, avec des étapes et des messages clés à communiquer à la personne âgée.

💡 Astuce mémo

PLAISIR = « besoins → financement » : évaluer pour payer, et l’ASSC rassure pendant la démarche.

📖 9. Paliers PLAISIR et montant journalier

🔑 Notions clés & Définitions

• Paliers PLAISIR : Les paliers PLAISIR sont des niveaux de prise en charge utilisés pour déterminer le financement en fonction du besoin.
• Montant journalier : Le montant journalier est la somme versée par jour, calculée à partir des paramètres du système de financement.
• PLAISIR : PLAISIR est un dispositif de classification qui sert de base au calcul des montants liés aux soins.
• Financement par paliers : Le financement par paliers consiste à faire varier le paiement selon le niveau PLAISIR atteint.

📝 Points essentiels

• Les paliers PLAISIR servent de base au calcul du montant journalier attribué à une prise en charge.
• Le montant journalier dépend du niveau de palier retenu, ce qui relie directement classification et paiement.
• Le système de paliers vise à structurer le financement en rendant le montant proportionnel au niveau de besoins.
• La logique de calcul implique une correspondance entre le palier PLAISIR et le montant journalier applicable.
• Le contenu fourni ne donne pas de valeurs chiffrées ni de formule explicite pour les montants journaliers.

💡 Astuce mémo

Palier = niveau de besoin ; Montant journalier = paiement du jour (Palier → € / jour).

📖 10. Facture du résident en EMS : composantes

🔑 Notions clés & Définitions

• Part des assureurs : La part des assureurs correspond au pourcentage du financement de l’EMS pris en charge par les assureurs.
• Part des cantons : La part des cantons correspond au pourcentage du financement de l’EMS pris en charge par les cantons.
• Répartition 73% / 27% : La répartition 73% / 27% décrit la proportion globale entre assureurs et cantons dans le financement de l’EMS.
• Objectifs de la réforme : Les objectifs de la réforme regroupent les buts poursuivis par les changements du financement et de l’organisation des soins.

📝 Points essentiels

• La répartition globale indiquée est 73% pour les assureurs et 27% pour les cantons.
• Le texte mentionne aussi une répartition chiffrée de type 73,1% assureurs et 26,9% canton.
• La réforme vise à encourager l’ambulatoire plutôt que le recours systématique à l’EMS.
• La réforme vise à freiner la hausse des primes.
• La réforme vise à simplifier le système de financement.
• La réforme vise à favoriser la coordination entre acteurs de soins.

💡 Astuce mémo

Assureurs = 73, Cantons = 27 : « 73/27 pour payer l’EMS ».

📖 11. PC, subsides et rôle de l’ASSC

🔑 Notions clés & Définitions

• PC : Les prestations complémentaires sont des aides financières destinées à compléter les revenus pour couvrir les besoins de base des personnes concernées.
• Subside : Un subside est une aide financière qui réduit le coût d’une prestation ou d’un service, selon des conditions d’éligibilité.
• ASSC : L’ASSC est l’assistant·e en soins et santé communautaire, un·e professionnel·le qui intervient dans l’accompagnement et les soins selon le cadre de la prise en charge.
• LAMal : La LAMal est la loi qui encadre l’assurance-maladie en Suisse et influence la couverture des soins.
• OPAS : L’OPAS est l’ordonnance qui précise des modalités liées à l’assurance-maladie, notamment pour les prestations et leur organisation.

📝 Points essentiels

• Les PC et les subsides peuvent intervenir pour financer une partie des coûts liés aux soins ou à l’accompagnement, selon la situation de la personne.
• Le rôle de l’ASSC s’inscrit dans la prise en charge à domicile ou en structure, en lien avec l’organisation des soins et les prestations prises en charge.
• Les exemples présentés montrent que le financement (PC/subsides) et l’organisation des soins (dont l’intervention de l’ASSC) sont traités ensemble dans le parcours de la personne.
• La LAMal et l’OPAS servent de base réglementaire pour comprendre comment les prestations de soins s’articulent avec les dispositifs de financement.
• Les montants cités dans les cas illustrent que l’aide financière dépend du profil (âge, situation médicale, type de prise en charge) et du cadre applicable.

💡 Astuce mémo

PC = « compléter » le revenu ; ASSC = « accompagner » au quotidien (soins/présence), et les subsides = « réduire le coût ».

📖 12. EFAS : financement uniforme et incitations

🔑 Notions clés & Définitions

• EFAS : EFAS est un modèle de financement visant à uniformiser la rémunération des prestations entre acteurs et à aligner les incitations.
• Financement uniforme : Le financement uniforme regroupe les règles de prise en charge pour limiter les écarts de coûts et de comportements entre prestataires.
• Incitations : Les incitations sont les mécanismes qui orientent les décisions des acteurs vers certains comportements (qualité, efficience, coordination).
• LAA : LAA est l’assurance qui couvre la part de financement liée au patient, avec une logique de participation du patient.
• LAMal : LAMal est l’assurance maladie qui intervient dans le financement et implique une participation du patient.

📝 Points essentiels

• EFAS vise un financement uniforme et des incitations pour réduire les divergences de comportements entre prestataires.
• La section relie le financement aux assurances LAA et LAMal, avec une participation du patient.
• Le texte mentionne des acteurs et systèmes de facturation (dont EMS et DRG) comme contexte de l’alignement des paiements.
• Le rôle central du patient est présenté comme un levier d’orientation des décisions dans le système de financement.
• Le document cite des institutions/organismes (OFSP, SECO, etc.) comme cadre de référence du financement et de la régulation.
• Le texte indique que le modèle cherche à rendre les prestations plus cohérentes entre catégories de soins via l’uniformisation des règles de paiement.

💡 Astuce mémo

Uniforme = mêmes règles de paiement ; Incitations = mêmes comportements attendus.

📊 Tableaux de synthèse

Maladie vs accident (LAMal vs LAA)

Financement EMS : assureurs vs cantons (EFAS)

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre les rôles : croire que la Confédération organise directement les soins, alors que l’organisation opérationnelle relève des cantons (ex. DSAS).
2. Penser que primes et participation du patient sont identiques : les primes financent l’assurance, la participation correspond aux montants restant à charge lors de l’utilisation des soins.
3. Mauvaise qualification maladie/accident : appliquer LAMal au lieu de LAA (ou inversement) et provoquer un remboursement incomplet ou contesté.
4. Croire que SwissDRG rembourse tout : certains coûts sont remboursés en plus du DRG seulement s’ils sont documentés (hors-catalogue, ostéosynthèse, prothèses).
5. Oublier le lien documentation ↔ remboursement : sans précision suffisante, les coûts additionnels risquent de ne pas être pris en charge.
6. Confondre OPAS et PLAISIR : OPAS encadre les prestations/conditions à domicile, PLAISIR sert à évaluer les besoins et déterminer le financement (paliers).
7. Confondre facture EMS : croire que la facture ne se limite qu’aux soins, alors qu’elle inclut hôtellerie, dépendance et soins (LAMal plafonnée), puis PC/aides complètent.

✅ Checklist Examen

1. Identifier les acteurs et leurs rôles : Confédération (cadre/pilotage via OFSP), cantons (organisation opérationnelle, ex. Vaud/DSAS), assureurs (financement/gestion des prestations).
2. Expliquer la logique générale du financement : primes + participation du patient + impôts/contributions publiques, et l’idée “solidaire mais coûteux”.
3. Donner l’ordre de grandeur clé : environ 40% des dépenses de santé sortent directement de la poche des ménages via primes et participations.
4. Distinguer LAMal vs LAA : maladie relève de LAMal, accident relève de LAA, et cette qualification détermine le régime applicable.
5. Citer les coûts additionnels remboursés en plus du DRG dans SwissDRG : médicaments très coûteux hors-catalogue, matériel d’ostéosynthèse, prothèses.
6. Expliquer le rôle de la documentation pour SwissDRG : les éléments ajoutés au DRG doivent être documentés avec une précision suffisante pour obtenir le remboursement.
7. Décrire la chaîne soins à domicile : OPAS encadre, CMS organise/fournit, et le financement CMS s’appuie sur l’évaluation PLAISIR (paliers).
8. Connaître la structure PLAISIR : paliers de 1 à 12 et montant journalier déterminé selon le palier (logique “évaluer pour financer”).
9. Expliquer la facture du résident en EMS : trois postes (hôtellerie/pension, dépendance/PLAISIR, soins LAMal) et le plafond de participation aux soins LAMal (maximum indiqué).
10. Relier EMS et PC : savoir que les PC complètent quand les moyens ne suffisent pas et que 60% des résidents en EMS reçoivent des PC (selon le cours).
11. Maîtriser la répartition EFAS : 73% assureurs et 27% cantons (avec mention possible de 73,1%/26,9%) et les objectifs (ambulatoire, freiner hausse des primes, simplifier, coordination).
12. Expliquer le rôle de l’ASSC dans le parcours : informer et rassurer, accompagner les démarches liées aux prestations (PC/subsides, OPAS/CMS/PLAISIR) et communiquer les messages clés.