Hoja de repaso: Accouchement en siège : risques et techniques

📋 Plan du Cours

1. Présentation du siège : épidémiologie et risques
2. Facteurs de risque et contre-indications du siège
3. Conditions et déroulement de la voie basse en siège
4. Version par manœuvre externe : indications et sécurité
5. Extractions instrumentales en présentation du siège
6. Complications fœtales de l’accouchement par voie basse
7. Dystocie des épaules : définition et conduite
8. Phénomènes plastiques et traumatismes obstétricaux
9. Plexus brachial et fracture de clavicule
10. Grossesse gémellaire : chorionicité et modalités d’accouchement

📖 1. Présentation du siège : épidémiologie et risques

🔑 Notions clés & Définitions

• Présentation du siège : La présentation du siège correspond à une présentation fœtale où les fesses ou les pieds se présentent en premier à l’accouchement.
• Présentation céphalique : La présentation céphalique correspond à une présentation où la tête fœtale se présente en premier à l’accouchement.
• Morbi-mortalité périnatale : La morbi-mortalité périnatale regroupe les complications et décès survenant autour de la naissance.
• Développement neurologique : Le développement neurologique désigne l’évolution des fonctions motrices, cognitives et intellectuelles après la naissance.

📝 Points essentiels

• La présentation du siège représente 3% à 5% des présentations à terme.
• La morbi-mortalité périnatale semble plus importante en présentation du siège qu’en présentation céphalique.
• Les morbidités les plus retrouvées en siège sont les hématomes, les fractures de clavicule et les lésions du plexus brachial, estimées autour de 1%.
• La morbi-mortalité périnatale n’est pas augmentée par rapport à la césarienne quand les équipes sont entraînées.
• Les résultats de développement neurologique à 2 ans, 5 à 8 ans et à l’âge adulte sont identiques entre voie basse et voie haute.

💡 Astuce mémo

Siège = 3–5% et complications ~1% (clavicule, plexus, hématomes).

📖 2. Facteurs de risque et contre-indications du siège

🔑 Notions clés & Définitions

• Malformation utérine congénitale : La malformation utérine congénitale correspond à une anomalie de l’utérus présente dès la naissance pouvant favoriser certaines présentations fœtales.
• Oligoamnios : L’oligoamnios est une diminution du liquide amniotique pouvant favoriser une présentation non céphalique.
• Restriction de croissance fœtale : La restriction de croissance fœtale correspond à un retard de croissance du fœtus par rapport aux normes attendues.
• Prématurité : La prématurité correspond à une naissance avant le terme habituel.
• Césarienne : La césarienne est une extraction fœtale par voie chirurgicale à travers la paroi utérine.

📝 Points essentiels

• Les facteurs de risque notables du siège incluent malformation utérine congénitale, myome, oligoamnios, prématurité, restriction de croissance fœtale et certaines malformations fœtales.
• La morbi-mortalité maternelle est identique entre voie basse et voie haute.
• Le risque immédiat d’hémorragie > 500 mL est très augmenté en cas de césarienne.
• La césarienne augmente le risque d’asthme jusqu’à 12 ans et l’obésité jusqu’à l’âge adulte.
• En grossesse ultérieure, la césarienne expose à des complications sévères : placenta prævia, placenta accreta et rupture utérine.

💡 Astuce mémo

Facteurs de siège : utérus (malformation/myome) + liquide (oligoamnios) + fœtus (prématurité/RCI/malformations).

📖 3. Conditions et déroulement de la voie basse en siège

🔑 Notions clés & Définitions

• Accord de la patiente : L’accord de la patiente correspond à une décision partagée après une information juste, loyale, éclairée et tracée.
• Pelvimétrie : La pelvimétrie est l’évaluation des dimensions du bassin maternel pour apprécier la faisabilité d’une voie basse.
• PFE : Le PFE est le poids fœtal estimé utilisé pour sélectionner les conditions de voie basse.
• Hyper extension de la tête fœtale : L’hyper extension de la tête fœtale correspond à une extension excessive de la tête pouvant influencer la mécanique d’accouchement.
• APD : L’APD est l’analgésie péridurale utilisée pour la gestion de la douleur pendant le travail.

📝 Points essentiels

• La voie basse en siège nécessite l’accord de la patiente avec décision partagée et information tracée.
• L’absence de malformation utérine connue est une condition pour envisager la voie basse.
• La pelvimétrie n’est pas obligatoire avant 37 SA, mais son absence en cas de siège inopiné ne contre-indique pas à elle seule la voie basse.
• Le PFE doit être < 3 800 g pour envisager la voie basse.
• L’absence d’hyper extension de la tête fœtale est requise pour la voie basse.
• Le déclenchement ou la maturation cervicale sont possibles avec ocytocine ou prostaglandines, à l’exclusion du ballonnet transcervical.

💡 Astuce mémo

Voie basse siège : accord + pas d’utérus malformé + PFE < 3800 g + tête non hyper-étendue + RCF continu.

📖 4. Version par manœuvre externe : indications et sécurité

🔑 Notions clés & Définitions

• VME : La VME est la version par manœuvre externe, tentative de retournement fœtal réalisée par manœuvres externes.
• SA : SA signifie semaines d’aménorrhée, unité de datation de la grossesse.
• Utérus cicatriciel : L’utérus cicatriciel correspond à un utérus porteur d’une cicatrice utérine après chirurgie antérieure.
• Décollement placentaire : Le décollement placentaire correspond à un décollement anormal du placenta de la paroi utérine.
• Contre-indication à la VME : Une contre-indication à la VME est une situation où la tentative de version externe ne doit pas être réalisée.

📝 Points essentiels

• La VME est systématiquement proposée quand une tentative d’accouchement par voie basse en présentation céphalique est envisagée.
• La VME est idéalement réalisée à 36 SA et avant 37 SA.
• Le taux de réussite de la VME est < 50%.
• Le décollement placentaire est rarissime, de l’ordre de 1/1000, et la césarienne en urgence est peu fréquente (< 1%) après une tentative de VME.
• L’utérus cicatriciel n’est pas une contre-indication, mais la présence d’une cicatrice impose une prudence accrue.
• Les malformations utérines constituent classiquement une contre-indication à la VME.

💡 Astuce mémo

VME : 36 SA, <50% de réussite, décollement ~1/1000, urgence <1%.

📖 5. Extractions instrumentales en présentation du siège

🔑 Notions clés & Définitions

• Extraction instrumentale : L’extraction instrumentale est une aide à l’accouchement utilisant un instrument pour assister la sortie fœtale.
• Ventouse : La ventouse est un instrument d’extraction appliqué sur le cuir chevelu avec aspiration pour aider la progression.
• Forceps : Le forceps est un instrument d’extraction placé de part et d’autre de la tête fœtale pour guider orientation et traction.
• Spatules : Les spatules sont des instruments placés de part et d’autre de la tête fœtale pour guider l’expulsion en écartant les obstacles.
• Analgesie / anesthésie : L’analgésie ou l’anesthésie correspond à la prise en charge de la douleur avant toute extraction instrumentale.

📝 Points essentiels

• Une extraction instrumentale est réalisée si la présentation ne descend pas après un temps suffisant d’efforts expulsifs, en cas de souffrance fœtale aiguë, ou en cas de contre-indications maternelles aux efforts expulss
• La présentation doit être engagée avant l’extraction instrumentale.
• L’extraction instrumentale se fait toujours sous analgesie/anesthésie.
• Le choix du type d’extraction (forceps ou spatules ou ventouse selon contexte) est laissé à l’opérateur.
• Ventouse : l’action est surtout de diriger le fœtus dans le bassin, sans vocation réelle de traction.
• Ventouse : complications fœtales possibles incluant plaie du cuir chevelu, hématome et anoxie fœtale non liée à l’extraction.

💡 Astuce mémo

Si siège n’avance pas ou souffrance : instrument, présentation engagée, sous anesthésie ; ventouse = direction plus que traction.

📖 6. Complications fœtales de l’accouchement par voie basse

🔑 Notions clés & Définitions

• Phénomènes plastiques : Les phénomènes plastiques sont des déformations physiologiques du crâne fœtal pendant l’accouchement qui disparaissent rapidement.
• Chevauchement des os du crâne : Le chevauchement des os du crâne correspond au recouvrement temporaire de certaines structures osseuses du crâne fœtal pendant le travail.
• Bosse séro-sanguine : La bosse séro-sanguine est une collection sous-cutanée séro-sanguine liée aux pressions pendant le travail.
• Céphalhématome : Le céphalhématome est un hématome sous-périosté correspondant à un épanchement de sang au-dessus de l’os du crâne.
• Hémorragie galéale : L’hémorragie galéale est un saignement entre l’aponévrose galéale et le périoste, pouvant entraîner une perte sanguine importante.

📝 Points essentiels

• Les phénomènes plastiques sont des déformations physiologiques du crâne fœtal qui disparaissent en heures à jours.
• La bosse séro-sanguine correspond à une collection extra-périostée séro-sanguine liée aux pressions pendant le travail.
• Le céphalhématome est un hématome sous-périosté, avec sang au-dessus de l’os du crâne.
• Le céphalhématome est favorisé par le frottement du crâne contre le pelvis et corrélé à l’utilisation d’un instrument, en particulier la ventouse, avec asynclitisme favorisant.
• L’hémorragie galéale survient entre l’aponévrose galéale et le périoste et se manifeste par une masse fluctuante sur le cuir chevelu, surtout temporale, dans les premières heures.
• Le volume de perte sanguine peut atteindre 250 mL avec risque de choc hémorragique en cas d’hémorragie galéale.

💡 Astuce mémo

Plastiques = crâne qui se moule (heures/jours) ; galéale = saignement massif (jusqu’à 250 mL).

📖 7. Dystocie des épaules : définition et conduite

🔑 Notions clés & Définitions

• Dystocie des épaules : La dystocie des épaules est une situation d’accouchement où les épaules ne se dégagent pas après la sortie de la tête, imposant des manœuvres spécifiques.
• Traction douce de la tête : La traction douce de la tête est une manœuvre limitée utilisée lors de la délivrance de la tête, sans résoudre une dystocie des épaules.
• Manœuvres obstétricales : Les manœuvres obstétricales sont des techniques spécifiques utilisées pour résoudre une complication pendant l’accouchement.
• Asphyxie néonatale : L’asphyxie néonatale correspond à une souffrance respiratoire du nouveau-né liée à un défaut d’oxygénation.

📝 Points essentiels

• La dystocie des épaules est définie par l’absence de dégagement des épaules après expulsion de la tête, nécessitant des manœuvres autres que la traction douce ou la restitution.
• La fréquence est de 0,5 à 1% des naissances.
• C’est une urgence obstétricale visant à limiter les risques d’asphyxie néonatale.
• La conduite repose sur le recours rapide à des manœuvres obstétricales adaptées plutôt qu’à une traction de la tête.
• La manœuvre est déclenchée dès que le dégagement des épaules ne se fait pas après la sortie de la tête.

💡 Astuce mémo

Épaules bloquées après tête = urgence 0,5–1% (objectif : éviter l’asphyxie).

📖 8. Phénomènes plastiques et traumatismes obstétricaux

🔑 Notions clés & Définitions

• Chevauchement des os du crâne : Le chevauchement des os du crâne est une déformation transitoire du crâne fœtal pendant le passage dans le bassin.
• Bosse séro-sanguine : La bosse séro-sanguine est une collection sous-cutanée séro-sanguine liée aux pressions du travail.
• Fracture de la voûte crânienne : La fracture de la voûte crânienne correspond à une rupture osseuse avec enfoncement de fragments pendant l’accouchement.
• Hématome extradural : L’hématome extradural est un saignement entre l’os et les méninges, pouvant survenir lors de traumatismes crâniens.
• Scanner cérébral : Le scanner cérébral est l’examen d’imagerie utilisé pour préciser l’importance d’un enfoncement et les lésions associées.

📝 Points essentiels

• Les phénomènes plastiques regroupent les déformations physiologiques du crâne fœtal pendant l’accouchement qui disparaissent rapidement.
• La bosse séro-sanguine correspond à une collection extra-périostée séro-sanguine résultant de pressions pendant le travail.
• L’hémorragie galéale peut entraîner une perte sanguine allant jusqu’à 250 mL avec risque de choc hémorragique.
• La fracture de la voûte crânienne peut comprimer la région cérébrale sous-jacente et s’accompagner d’une hémorragie locale entre l’os et les méninges.
• Le signe caractéristique de la fracture est l’enfoncement d’une petite partie du crâne avec déplacement du fragment fracturé.
• Le scanner précise l’importance de l’enfoncement et les lésions de l’encéphale, et une chirurgie peut être nécessaire pour replacer/enlever les fragments et réparer les tissus.

💡 Astuce mémo

Trauma crânien : plastiques (transitoires) vs fracture (enfoncement + scanner + parfois chirurgie).

📖 9. Plexus brachial et fracture de clavicule

🔑 Notions clés & Définitions

• Fracture de clavicule : La fracture de clavicule est un traumatisme osseux du nouveau-né pouvant survenir lors de l’accouchement en siège.
• Plexus brachial : Le plexus brachial est un réseau de nerfs issu des racines cervicales C5 à T1 contrôlant mobilité et sensibilité du membre supérieur.
• Paralysie du plexus brachial : La paralysie du plexus brachial est une perte partielle ou complète de la fonction du bras liée à une lésion des nerfs du plexus.
• C5 et C6 : C5 et C6 sont des racines nerveuses fréquemment atteintes lors des lésions du plexus brachial.
• Incidence 1,5 °/00 : L’incidence 1,5 pour 1000 naissances correspond à la fréquence rapportée de la paralysie du plexus brachial dans la source.

📝 Points essentiels

• La fracture de clavicule est le traumatisme le plus fréquent avec une incidence de 3 °/00.
• La fracture de clavicule est décrite comme bénigne sans traitement spécifique.
• La douleur lors du mouvement du bras du même côté que la clavicule fracturée justifie de limiter le mouvement avec un emmaillotage.
• La guérison de la fracture de clavicule est totale en quelques semaines et un cal osseux peut apparaître.
• Le plexus brachial provient des racines C5 à T1 et une lésion peut entraîner une paralysie partielle ou complète selon les nerfs atteints.
• Les branches le plus souvent atteintes sont C5 et C6, responsables de l’innervation du deltoïde, biceps et supra-épineux, avec flexion du coude et abduction de l’épaule affectées.

💡 Astuce mémo

Clavicule = 3/1000 (bénin, emmaillotage si douleur) ; plexus = C5-C6 d’abord (deltoïde/biceps/supra-épineux).

📖 10. Grossesse gémellaire : chorionicité et modalités d’accouchement

🔑 Notions clés & Définitions

• Chorionicité : La chorionicité décrit le nombre de chorions dans une grossesse gémellaire, déterminant le risque et la surveillance.
• Bichoriale/biamniotique : La grossesse bichoriale/biamniotique correspond à deux chorions et deux amnios, décrite comme la forme la plus simple.
• Monochoriale/biamniotique : La grossesse monochoriale/biamniotique correspond à un seul chorion et deux amnios, associée à un risque de syndrome transfuseur-transfusé.
• Monochoriale/monoamniotique : La grossesse monochoriale/monoamniotique correspond à un seul chorion et un seul amnios, avec un risque surtout lié à un nœud entre les cordons.
• Version par manœuvre externe : La version par manœuvre externe est une tentative de retournement fœtal utilisée dans le contexte de la présentation du 2e jumeau.

📝 Points essentiels

• Le diagnostic de la chorionicité est important pour la surveillance de la grossesse gémellaire.
• Bichoriale/biamniotique : forme la plus simple.
• Monochoriale/biamniotique : risque de syndrome transfuseur-transfusé.
• Monochoriale/monoamniotique : risque surtout de nœud entre les cordons.
• Dates proposées pour envisager l’accouchement : monochoriale monoamniotique à partir de 32 SA et au plus tard 36 SA ; monochoriale biamniotique à partir de 36 SA sans dépasser 38 SA + 6 ; bichoriale à partir de 38 SA et
• Accouchement voie basse si J1 céphalique : surveillance des rythmes cardiaques des 2 jumeaux, naissance classique de J1, puis vérification clinique et échographique de la présentation de J2 et manœuvres sur J2 en 1re int

💡 Astuce mémo

Chorionicité = risque : bi-biamniotique simple ; mono-biamniotique TT ; mono-mono nœud cordons.

📅 Repères chronologiques

Date	Événement
3% à 5%	Fréquence des présentations à terme en présentation du siège
36 SA	Âge gestationnel idéal pour proposer la VME
37 SA	VME idéalement avant 37 SA et pelvimétrie non obligatoire avant 37 SA
0,5 à 1%	Fréquence de la dystocie des épaules
1,5 °/00	Incidence de la paralysie du plexus brachial
3 °/00	Incidence de la fracture de clavicule
250 ml	Perte sanguine maximale rapportée dans l’hémorragie galéale
1/1000	Ordre de grandeur du décollement placentaire après tentative de VME
< 1 %	Césarienne en urgence peu fréquente après tentative de VME
< 50%	Taux de réussite de la VME

📊 Tableaux de synthèse

Voie basse vs voie haute : développement et morbi-mortalité

Critère	Voie basse	Voie haute
Développement neurologique (2 ans, 5-8 ans, adulte)	Identique	Identique
Morbi-mortalité périnatale (équipes entraînées)	Pas augmentée vs césarienne	Pas augmentée vs voie basse
Morbi-mortalité maternelle	Identique	Identique
Hémorragie immédiate > 500 mL	Très moins augmentée	Très augmentée

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre les phénomènes plastiques (déformations transitoires) avec les traumatismes nécessitant imagerie ou chirurgie (ex. fracture de voûte).
2. Penser que l’absence de pelvimétrie avant 37 SA contre-indique automatiquement la voie basse en siège.
3. Oublier que l’utérus cicatriciel n’est pas une contre-indication à la VME mais impose une prudence accrue.
4. Traiter la dystocie des épaules comme un problème de traction douce de la tête, alors qu’elle nécessite des manœuvres obstétricales spécifiques.
5. Croire que la ventouse a une vocation de traction : l’action décrite est surtout de diriger le fœtus dans le bassin.

✅ Checklist Examen

1. Donner la fréquence des présentations du siège à terme (3% à 5%) et citer les morbidités fœtales les plus retrouvées (~1%).
2. Comparer voie basse et voie haute sur le développement neurologique (2 ans, 5-8 ans, adulte) et sur la morbi-mortalité périnatale quand les équipes sont entraînées.
3. Citer les facteurs de risque du siège : malformation utérine congénitale, myome, oligoamnios, prématurité, restriction de croissance, certaines malformations fœtales.
4. Lister les éléments de sécurité/indications de la VME : idéalement 36 SA avant 37 SA, taux de réussite <50%, décollement ~1/1000 et césarienne d’urgence <1%.
5. Identifier les contre-indications à la VME : malformations utérines classiquement, et préciser que l’utérus cicatriciel n’est pas une contre-indication.
6. Énoncer les conditions de la voie basse en siège : accord tracé, absence de malformation utérine connue, PFE < 3 800 g, absence d’hyper extension de la tête, et pelvimétrie non obligatoire avant 37 SA.
7. Décrire le déroulement : maturation/déclenchement possibles (ocytocine/prostaglandines, hors ballonnet transcervical), APD recommandée, RCF continu, RAM le plus tard possible, épisiotomie non systématique, présence gyné-
8. Savoir quand réaliser une extraction instrumentale en siège : présentation non descendue après efforts, souffrance fœtale aiguë, contre-indication maternelle aux efforts expulsifs, et présentation engagée.
9. Connaître les caractéristiques des instruments : ventouse (direction, complications cuir chevelu/hématome), forceps (orientation axe ombilique-coccyx, complications maternelles et fœtales), spatules (guidage en écartant,
10. Définir la dystocie des épaules et donner fréquence (0,5 à 1%) et urgence (limiter l’asphyxie néonatale).
11. Distinguer les phénomènes plastiques (heures/jours) des hémorragies/traumatismes : bosse séro-sanguine, céphalhématome, hémorragie galéale (jusqu’à 250 mL, délai 1 à 6 h, signes de gravité).
12. Donner les données clés sur la fracture de clavicule : incidence 3 °/00, bénignité, emmaillotage si douleur, guérison en quelques semaines.
13. Donner les données clés sur le plexus brachial : racines C5 à T1, branches C5-C6 les plus atteintes, incidence de la paralysie 1,5 °/00 et lien avec la prévention via reconnaissance rapide de la dystocie des épaules.
14. Expliquer l’importance de la chorionicité et associer les risques : bi-biamniotique simple, mono-biamniotique TT, mono-mono nœud cordons, puis citer les âges proposés pour envisager l’accouchement selon le type.