Hoja de repaso: Asphyxie périnatale et ses conséquences

📋 Plan du Cours

1. Définition de l’asphyxie périnatale
2. Physiopathologie anoxo-ischémique
3. Diagnostic clinique et paraclinique
4. Étiologies maternelles, fœtales et obstétricales
5. Complications neurologiques et viscérales
6. Prise en charge et hypothermie

📖 1. Définition de l’asphyxie périnatale

🔑 Notions clés & Définitions

• Asphyxie périnatale : L’asphyxie périnatale correspond à une altération des échanges gazeux utéro-placentaires par arrêt d’apport sanguin au fœtus autour de la naissance, entraînant une acidose métabolique et une hyperlactacidémie.
• Encéphalopathie anoxo-ischémique : L’encéphalopathie anoxo-ischémique est une atteinte neurologique survenant secondairement à une asphyxie périnatale.

📝 Points essentiels

• L’asphyxie périnatale se caractérise par une acidose métabolique associée à une hyperlactacidémie.
• L’encéphalopathie anoxo-ischémique est la conséquence neurologique d’une asphyxie périnatale.
• L’asphyxie périnatale est présentée comme la 2e cause de mortalité néonatale au Maroc après la prématurité.

📖 2. Physiopathologie anoxo-ischémique

🔑 Notions clés & Définitions

• Acidose lactique cérébrale : L’acidose lactique cérébrale correspond à une accumulation de lactate au niveau cérébral liée à l’hypoxie, contribuant à la souffrance tissulaire.
• Dysfonction mitochondriale : La dysfonction mitochondriale décrit un trouble de la production énergétique cellulaire entraînant une baisse marquée des phosphates à haute énergie comme l’ATP.
• Transport ionique membranaire : Une altération du transport ionique membranaire correspond à un dysfonctionnement des échanges d’ions à travers la membrane cellulaire, participant à la défaillance cellulaire.

📝 Points essentiels

• La physiopathologie associe acidose lactique cérébrale, altération du transport ionique membranaire et dysfonction mitochondriale.
• La baisse des phosphates cérébraux à haute énergie concerne notamment l’ATP et la phosphocréatine.
• Ces mécanismes expliquent la détérioration neuronale observée après l’asphyxie.

📖 3. Diagnostic clinique et paraclinique

🔑 Notions clés & Définitions

• RCF : Le RCF est l’enregistrement du rythme cardiaque fœtal utilisé pour repérer des anomalies au cours du travail pouvant orienter vers une hypoxie-ischémie.
• Apgar : Le score d’Apgar est un score clinique de l’état du nouveau-né évalué à des minutes de vie précises, utile pour juger la gravité de la souffrance.
• EEGa : L’EEGa est un électroencéphalogramme à amplitude utilisé pour rechercher des anomalies du tracé de fond et des crises convulsives.
• Gazométrie sanguine : La gazométrie sanguine mesure notamment le pH et les lactates pour objectiver l’acidose métabolique.

📝 Points essentiels

• Sur le plan clinique, l’histoire obstétricale doit rechercher RCF anormal, liquide amniotique teinté/sanglant/méconial, infection, décollement placentaire, choc maternel, procidence/latérocidence/arrachement et dystocie.
• La persistance d’un Apgar ≤ 5 à 10 minutes et la nécessité d’une réanimation à 10 minutes sont des critères-clés de gravité clinique.
• Au plan biologique, l’acidose métabolique est définie par pH < 7,15 et/ou lactates > 8 mmol/l et/ou déficit de base < 12 mmol/l au cordon ou à H1.
• À l’EEGa, un enregistrement d’au moins 30 minutes est requis pour poursuivre l’hypothermie en cas d’anomalies du tracé de fond.
• Le tracé critique continu, le tracé II ou III et le tracé paroxystique sont décrits comme catégories EEGa à rechercher.

📖 4. Étiologies maternelles, fœtales et obstétricales

🔑 Notions clés & Définitions

• Preeclampsie : La prééclampsie est citée comme pathologie maternelle pouvant participer à une asphyxie périnatale via une atteinte du contexte vasculaire materno-fœtal.
• Hématome rétro placentaire : L’hématome rétro placentaire correspond à une complication obstétricale listée parmi les causes d’asphyxie périnatale au moment de l’accouchement.
• Circulaire du cordon : La circulaire du cordon est une anomalie funiculaire citée comme facteur pouvant gêner la perfusion fœtale.
• Embolie amniotique : L’embolie amniotique est mentionnée comme accident maternel pouvant conduire à une hypoxie brutale.

📝 Points essentiels

• Parmi les causes maternelles citées figurent prééclampsie, HTA, diabète, infection, médications, asthme et cardiopathie.
• Parmi les causes liées à l’accouchement sont cités placenta prævia et hématome rétro placentaire, ainsi que circulaire du cordon et nœud du cordon.
• Les dystocies dynamiques incluent hypertonie utérine et hypercinésie utérine.
• Les causes fœtales listées comprennent notamment prématurité, post-maturité, RCIU, grossesse multiple, malformation et macrosomie.
• Les accidents maternels listés incluent embolie amniotique et hypovolémie ou anoxie aiguë.

📖 5. Complications neurologiques et viscérales

🔑 Notions clés & Définitions

• DRNN par inhalation du liquide méconial : La DRNN par inhalation du liquide méconial correspond à une complication respiratoire liée au passage intra-utérin de méconium.
• Entérocolite nécrosante : L’entérocolite nécrosante est citée comme complication digestive pouvant survenir après une souffrance périnatale.

📝 Points essentiels

• Sur le plan neurologique, sont décrits troubles de conscience, anomalies du tonus et des réflexes, anomalies du regard et du cri, ainsi qu’une HTIC.
• À long cours, le risque mentionné est le retard psychomoteur et intellectuel.
• Sur le plan cardiaque, sont cités insuffisance cardiaque, ischémie myocardique et myocardite.
• Sur le plan respiratoire, la DRNN par inhalation du liquide méconial et l’hypertension artérielle pulmonaire figurent parmi les complications.
• Sur le plan rénal, sont cités oligurie, anurie, hématurie et nécrose corticale.

📖 6. Prise en charge et hypothermie

🔑 Notions clés & Définitions

• CAT en salle de naissance : La conduite à tenir en salle de naissance regroupe les mesures de surveillance, stabilisation et traitements immédiats après suspicion d’asphyxie périnatale.
• Phénobarbital : Le phénobarbital est utilisé en traitement de charge des convulsions cliniques chez le nouveau-né en contexte d’hypoxie-ischémie.
• Hypothermie neuroprotectrice : L’hypothermie neuroprotectrice est une mesure thérapeutique débutée précocement chez un nouveau-né à risque d’encéphalopathie hypoxique-ischémique.
• Température centrale thérapeutique : La température centrale thérapeutique correspond à la cible de refroidissement maintien entre 33,5 °C et 34 °C pendant 72 heures.

📝 Points essentiels

• En salle de naissance, la CAT inclut scope FC-FR-SpO2-TA, ventilation assistée, contrôle de la glycémie et surveillance de la température rectale toutes les 15 minutes.
• Le traitement des convulsions cliniques comprend une dose de charge de phénobarbital 20 mg/kg en IV lente sur 20 minutes.
• L’hypothermie doit être initiée le plus tôt possible, entre H2 et H6, en cas de contexte modéré à sévère.
• La cible thermique est 33,5 °C à 34 °C pendant 72 h, avec objectif de meilleure survie sans handicap jusqu’à 18 mois.
• La fiche de prise en charge décrit des phases: préparation, refroidissement, réchauffement, puis évaluation; et compare hypothermie globale vs sélective en faveur d’un devenir neurologique possiblement meilleur et de moins de troubles de rythme cardiaque.

💡 Astuce mémo

H2→H6 : chaud refroidi 72h, cible 33,5–34°C : on protège le cerveau tôt.

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre asphyxie périnatale et encéphalopathie anoxo-ischémique : l’une est l’événement d’hypoxie-ischémie, l’autre la conséquence neurologique.
2. Oublier que l’hypothermie nécessite un délai H2 à H6 et une cible thermique précise pendant 72 h.
3. Prendre un Apgar faible à la mauvaise minute : le cours insiste sur ≤ 5 à 10 minutes.
4. Diagnostiquer l’acidose sans seuils : retenir pH < 7,15 et/ou lactates > 8 mmol/l et/ou déficit de base < 12 mmol/l.
5. Négliger le critère EEGa de durée : l’enregistrement d’au moins 30 minutes est exigé pour poursuivre l’hypothermie.
6. Traiter les convulsions sans respecter la posologie de charge de phénobarbital (20 mg/kg en IV lente sur 20 minutes).

✅ Checklist Examen

1. Définir l’asphyxie périnatale comme altération des échanges utéro-placentaires avec acidose métabolique et hyperlactacidémie.
2. Définir l’encéphalopathie anoxo-ischémique comme complication neurologique secondaire à une asphyxie périnatale.
3. Citer au moins deux mécanismes physiopathologiques décrits: acidose lactique cérébrale, altération du transport ionique, dysfonction mitochondriale.
4. Reconnaître les éléments de l’anamnèse à rechercher en salle de naissance: RCF, liquide amniotique méconial/teinté/sanglant, infection, décollement placentaire et choc maternel.
5. Interpréter la gravité selon les critères du cours: Apgar ≤ 5 à 10 minutes et réanimation à 10 minutes.
6. Utiliser les critères biologiques d’acidose mentionnés: pH < 7,15 et/ou lactates > 8 mmol/l et/ou déficit de base < 12 mmol/l.
7. Savoir quel examen paraclinique est requis pour le suivi EEGa et combien de temps d’enregistrement est nécessaire (≥ 30 minutes).
8. Citer les types d’aspect EEGa demandés: tracé II/III, tracé paroxystique et activité critique continue.
9. Lister des étiologies maternelles citées: prééclampsie/HTA/diabète/infection/médication/asthme/cardiopathie.
10. Lister des étiologies obstétricales citées: hématome rétro placentaire, placenta prævia, anomalies funiculaires (circulaire/nœud).
11. Lister des dystocies dynamiques citées: hypertonie utérine et hypercinésie utérine.
12. Citer des complications neurologiques et au moins une complication viscérale (cardiaque, respiratoire, digestive ou rénale).
13. Donner la CAT immédiate en salle de naissance: scope, ventilation assistée si besoin, contrôle glycémie et température rectale toutes les 15 minutes.
14. Donner le schéma de traitement des convulsions: phénobarbital 20 mg/kg en IV lente sur 20 minutes.