Hoja de repaso: Cours d'Urgences Médicamenteuses et Protocoles

📋 Plan du Cours

1. Médicaments de l'urgence cardiaque
2. Médicaments de l'urgence neurologique
3. Médicaments de l'urgence pneumologique
4. Remplissage vasculaire
5. Antidotes des intoxications
6. Chariot d'urgence
7. Obligation de porter secours
8. Dispositifs d'urgence et rangement

📖 1. Médicaments de l'urgence cardiaque

🔑 Notions clés & Définitions

• ASPEGIC : Antiplaquettaire à base d’acétylsalicylate de lysine utilisé dans la prise en charge de certains syndromes coronariens aigus.
• TENORMINE : Bêtabloquant à base d’aténolol utilisé pour contrôler l’hypertension et certaines situations cardiaques associées à des troubles du rythme.
• CORDARONE : Antiarythmique contenant de l’amiodarone utilisé pour traiter des troubles du rythme spécifiques et certains arrêts cardiaques rythmiques.
• EXACYL : Anti-fibrinolytique à base d’acide tranexamique utilisé pour limiter un saignement suspect ou avéré dans des contextes hémorragiques.

📝 Points essentiels

• ASPEGIC est indiqué pour la PEC des SCA ST+ < 12 h, des SCA non ST+, de la douleur thoracique et des péricardites, avec risque hémorragique majeur comme contre-indication.
• TENORMINE est contre-indiqué en cas d’asthme, BPCO, choc cardio° et insuffisance cardiaque non contrôlée, ainsi qu’en bradycardie et dans le syndrome de Reynaud.
• Pour CORDARONE, les indications incluent l’ACR sur FV et certaines tachyarythmies (flutter, TV mal tolérée), avec contre-indication en bradycardie et BAV II–III sévère.
• EXACYL a pour contre-indication l’hypotension sévère, et ses effets indésirables incluent un trouble digestif et des convulsions si l’administration est trop rapide.

📖 2. Médicaments de l'urgence neurologique

🔑 Notions clés & Définitions

• RIVOTRIL : Benzodiazépine à base de clonazépam utilisée pour traiter la crise convulsive et l’état de mal épileptique.
• VALIUM : Benzodiazépine à base de diazépam utilisée pour traiter les convulsions et l’état de mal épileptique, mais aussi certains contextes d’agitation.
• HYPNOVEL : Benzodiazépine à base de midazolam utilisée pour la sédation vigile et l’entretien de la sédation, ainsi que pour certaines convulsions sans VVP.
• HYPNOMIDATE : Hypnotique contenant de l’étomidate utilisé pour réaliser une induction en séquence rapide lors de l’intubation.

📝 Points essentiels

• RIVOTRIL est contre-indiqué notamment en insuffisance respiratoire, SAS, insuffisance hépatique et myasthénie, et son antidote est le flumazénil (Anexate).
• VALIUM est contre-indiqué en insuffisance respiratoire, insuffisance rénale et myasthénies, avec surveillance et matériel de réanimation prêt, et une veinotoxicité cutanée citée comme effet indésirable.
• HYPNOVEL est contre-indiqué en insuffisance respiratoire sévère, apnée du sommeil et insuffisance hépatique, et son antidote est aussi le flumazénil (Anexate).
• HYPNOMIDATE est contre-indiqué notamment en insuffisance surrénale non compensée et chez l’enfant < 2 ans, avec nécessité de préparer le matériel de réanimation et une ventilation BAVU branchée à l’O2 15 L/min.

📖 3. Médicaments de l'urgence pneumologique

🔑 Notions clés & Définitions

• SOLUMEDROL : Corticoïde à base de méthylprednisolone utilisé comme anti-inflammatoire dans plusieurs urgences respiratoires et réactions allergiques.
• VENTOLINE : Bronchodilatateur à base de salbutamol utilisé dans les crises avec gêne expiratoire et sifflements.
• ATROVENT : Bronchodilatateur à base d’ipratropium associé à VENTOLINE dans les situations décrites, surtout lors de l’asthme ou de la BPCO.

📝 Points essentiels

• SOLUMEDROL est indiqué dans l’asthme inflammatoire, BPCO, pneumopathie, choc allergique et œdème de Quincke, avec contre-indication en maladies virales en évolution, traitement anticoagulant, hémophilie et infection en cours.
• VENTOLINE–ATROVENT sont indiqués pour la dyspnée expiratoire avec sifflement audible, BPCO et crise d’asthme en cours, avec contre-indication en cas d’hypersensibilité/intolérance.
• Les EI de VENTOLINE–ATROVENT comprennent tachycardie, palpitations, hypersudation, nausées et céphalées, et la surveillance centrale porte sur SpO2, fréquence respiratoire, PA, FC et la clinique.
• La surveillance décrite pour SOLUMEDROL repose sur SpO2, FR, PA, FC et la clinique.

📖 4. Remplissage vasculaire

🔑 Notions clés & Définitions

• Cristalloïdes : Solutions contenant eau et ions, qui quittent rapidement le lit vasculaire pour aller vers l’interstitium.
• Colloïdes : Solutions contenant eau et ions associées à une macromolécule qui reste plus longtemps dans le lit vasculaire et attire l’eau depuis l’interstitium.
• Mannitol : Soluté hypertonique à base de mannitol, classé ici en cristalloïdes, utilisé dans certains œdèmes cérébraux avec signe d’engagement.

📝 Points essentiels

• Le remplissage vasculaire vise à restaurer la volémie, optimiser la précharge, augmenter le débit cardiaque et prévenir les défaillances d’organes secondaires.
• Le remplissage excessif est présenté comme un risque majeur, avec un effet délétère possible et un tableau d’anasarque en cas d’excès.
• Une hypotension relative est décrite comme liée à la vasoplégie (anaphylaxie, sepsis, cirrhose, médicaments) plutôt qu’à des pertes hydrosodées.
• Cristalloïdes: pouvoir d’expansion annoncé à 20%, fuite obligatoire vers l’interstitium; Colloïdes: pouvoir d’expansion annoncé à 80; Glucosé: pouvoir d’expansion annoncé à 0%.
• Mannitol est indiqué dans l’œdème cérébral avec signe d’engagement (mydriase, bradycardie, HTA) et contre-indiqué en insuffisance cardiaque et déshydratation intracellulaire ou hyperosmolarité plasmatique.

📖 5. Antidotes des intoxications

🔑 Notions clés & Définitions

• Glucagon : Antidote utilisé dans l’hypoglycémie liée à l’insuline, afin de contrer le risque neuroglucoénergétique.
• Glucose 30% : Solution glucosée administrée en I.V pour traiter une hypoglycémie sévère définie ici par une glycémie < 0,40 g/L.
• Sulfate de protamine : Antidote présenté pour neutraliser l’effet de l’héparine ou des HBPM.
• Hydroxocobalamine : Antidote indiqué pour l’intoxication aux cyanures, notamment lors d’exposition à des fumées ou champignons.

📝 Points essentiels

• Dans l’hypoglycémie, les signes vont de la confusion et somnolence jusqu’au coma, et la glycémie sévère est définie par < 0,40 g/L.
• En intoxication au monoxyde de carbone, les signes cités incluent céphalées, tachycardie, hyperventilation et désorientation temps/espace.
• Le sulfate de protamine est indiqué face à l’aggravation sous héparine ou HBPM, avec des exemples d’hémorragies extériorisées comme hématémèse, épistaxis et rectorragie.
• La vitamine K est l’antidote présenté pour l’aggravation sous AOD ou AVK, avec des hémorragies extériorisées listées et ventre très tendu.
• Pour les intoxications aux cyanures, l’hydroxocobalamine est associée à des signes comme confusion et hyperventilation, et le traitement mentionne aussi la DIGIFAB/DIGIBIND pour les digitaliques.

📖 6. Chariot d'urgence

🔑 Notions clés & Définitions

• Obligation de porter secours : Devoir professionnel et éthique d’intervenir auprès d’une personne en détresse ou en danger, dans les limites des compétences.
• Code pénal français : Cadre légal mentionné qui fonde, entre autres, l’obligation d’assistance en situation de détresse.
• Article R. 4311-14 : Disposition indiquant qu’en absence de médecin, l’infirmier peut appliquer des protocoles d’urgence écrits et faire les actes conservatoires.
• DAE : Défibrillateur automatisé externe présent dans les dispositifs d’urgence décrits pour la prise en charge cardio-pulmonaire.

📝 Points essentiels

• Les infirmiers ont une obligation de porter secours conformément à leurs compétences et leur formation, avec des bases citées comme le code pénal et la loi du 4 mars 2002.
• L’article R. 4311-14 précise qu’en l’absence de médecin, l’infirmier peut appliquer un protocole écrit daté et signé, et réalise des actes conservatoires jusqu’à l’arrivée du médecin.
• En cas d’urgence et hors protocole, l’infirmier décide des gestes à pratiquer en attendant l’intervention médicale et dirige la personne vers la structure la plus appropriée.
• Le chariot doit comporter du matériel de réanimation cardio-pulmonaire et un DAE pour répondre aux situations critiques.

📖 7. Obligation de porter secours

🔑 Notions clés & Définitions

• Protocole de soins d’urgence : Document écrit, daté et signé par le médecin responsable, que l’infirmier peut mettre en œuvre en absence de médecin.
• Actes conservatoires : Gestes à réaliser par l’infirmier en attendant l’intervention du médecin pour maintenir la prise en charge.
• Compte rendu écrit : Traçabilité obligatoire des actes réalisés pendant l’application du protocole, à annexer au dossier du patient.

📝 Points essentiels

• En application de l’article R. 4311-14, le compte rendu écrit doit être daté, signé, remis au médecin et annexé au dossier du patient.
• L’infirmier peut mettre en œuvre les protocoles après reconnaissance d’une situation relevant de l’urgence ou d’une détresse psychologique.
• Hors protocole en situation d’urgence, l’infirmier choisit les gestes à pratiquer en attendant l’arrivée d’un médecin.
• L’infirmier prend toutes les mesures pour orienter la personne vers la structure de soins la plus adaptée à son état.

📖 8. Dispositifs d'urgence et rangement

🔑 Notions clés & Définitions

• Check-list extérieure : Liste des médicaments et du matériel placée hors du système scellé pour permettre un contrôle rapide.
• Système de scellés : Dispositif garantissant l’intégrité du contenu du chariot d’urgence.
• Traçabilité ouverture scellé : Enregistrement des données lors de l’ouverture du scellé: numéro, motif, élément pris et numéro du scellé remis.

📝 Points essentiels

• Les invariants imposent accessibilité immédiate 24h/24, emplacement fixe et stratégique avec signalétique, contenu standardisé et matériel de réanimation cardio-pulmonaire avec DAE.
• Les médicaments doivent avoir des dosages visibles, être rangés par ordre alphabétique, à l’abri de la lumière, avec dénomination commune et commerciale, et pas de stupéfiants dans le chariot ou sac (stockage sous clé).
• Pour les médicaments: le chariot utilise un rangement protégé par système de scellés pour garantir l’intégrité du contenu.
• La responsabilité de l’IDE inclut vérification régulière (hebdomadaire ou mensuelle), contrôle de présence, intégrité et péremption, remplacement immédiat et signalement des manques ou dysfonctionnements.

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre ASPEGIC et un anticoagulant: ASPEGIC est décrit comme antiagrégant et sa contre-indication majeure est le risque hémorragique.
2. Retenir les contre-indications de KRENOSIN/STRIADYNE comme identiques sans nuance: asthme sévère, BPCO, QT long et hypotension sévère sont explicitement listés.
3. Oublier que les benzodiazépines neuro ont un antidote commun (flumazénil/Anexate) mais avec des contre-indications ventilatoires spécifiques à chaque produit.
4. Traiter un « remplissage » comme toujours bénéfique: le cours insiste sur le risque majeur de remplissage excessif et sur l’anasarque.
5. Apprendre que le pouvoir d’expansion des solutions est identique: les chiffres donnés diffèrent fortement (cristalloïdes 20, colloïdes 80, glucosé 0).
6. Mélanger intoxications et antidotes: par exemple hydroxocobalamine est pour cyanures et N-acétylcystéine est pour paracétamol, pas l’inverse.
7. Penser que l’infirmier agit sans trace: l’article R. 4311-14 impose un compte rendu écrit et une traçabilité lors du protocole ou des gestes conservatoires.

✅ Checklist Examen

1. Citer au moins 4 médicaments d’urgence cardiaque et associer chacun à son indication et au moins une contre-indication.
2. Pour ASPEGIC, connaître les indications citées (dont SCA ST+ < 12 h) et la contre-indication liée au risque hémorragique.
3. Pour TENORMINE, connaître les contre-indications respiratoires et hémodynamiques listées (asthme, BPCO, choc cardio°, IC non contrôlée, bradycardie).
4. Pour CORDARONE, connaître les indications (ACR sur FV et troubles du rythme précisés) et les contre-indications (bradycardie, BAV II–III sévère, hypoTA sévère).
5. Pour EXACYL, connaître l’indication de suspicion de processus hémorragique en trauma sévère et la contre-indication en hypoTA sévère.
6. Pour KRENOSIN et STRIADYNE, connaître l’indication de ralentissement des tachycardies jonctionnelles et les contre-indications communes (asthme sévère/BPCO/QT long/hypoTA sévère).
7. Pour les urgences neuro, associer chaque benzodiazépine (RIVOTRIL, VALIUM, HYPNOVEL) à une indication et connaître l’antidote flumazénil (Anexate).
8. Pour HYPNOMIDATE, connaître l’indication d’induction en séquence rapide et au moins deux contre-indications listées (dont enfant < 2 ans ou insuffisance surrénale non compensée).
9. Citer au moins 2 médicaments de l’urgence pneumologique et relier leurs indications aux contre-indications mentionnées.
10. Pour le remplissage vasculaire, citer les buts du remplissage et expliquer pourquoi un remplissage excessif est un risque majeur selon le cours.
11. Connaître quand remplir: distinguer correction d’hypovolémie vraie (pertes) et hypotension relative par vasoplégie (anaphylaxie, sepsis, cirrhose, médicaments).
12. Connaître les pouvoirs d’expansion donnés: cristalloïdes 20%, colloïdes 80, glucosé 0%.
13. Citer au moins 4 antidotes et associer chacun à l’intoxication indiquée (exemples: protamine/heparine, vitamine K/AOD-AVK, hydroxocobalamine/cyanures, N-acétylcystéine/paracétamol).
14. Pour l’hypoglycémie, connaître le seuil de glycémie sévère < 0,40 g/L et les signes d’évolution confusion → somnolence → coma.