Hoja de repaso: Dossier patient et droits associés

📋 Plan du Cours

1. Sécurisation et utilité du dossier
2. Création et identification du dossier
3. Personnes désignées et directives
4. Organisation des informations médicales
5. RCP et projet de soins
6. Archivage et transfert des dossiers
7. Accès au dossier patient

📖 1. Sécurisation et utilité du dossier

📝 Points essentiels

• Le dossier patient peut être matérialisé sur support papier ou dématérialisé, mais dans les deux cas il doit être conservé dans un endroit fermé à clé ou sur un ordinateur sécurisé par mot de passe et conforme aux règles de sécurité informatique.

📌 Le patient doit être informé de l'informatisation de son dossier et dispose d'un droit d'accès et de rectification conformément au RGPD.

• Le dossier patient sert à communiquer les informations entre professionnels et constitue un outil de réflexion, de synthèse, de planification, d'organisation et de traçabilité des soins.

📖 2. Création et identification du dossier

🔑 Notions clés & Définitions

• Identifiant Permanent du Patient : (IPP) est un numéro unique attribué au patient dans chaque structure lors de la création de son dossier patient informatisé.
• Dossier médical partagé : (DMP) est un dossier médical externalisé consultable par les professionnels de santé habilités qui prennent en charge le patient.

★ À maîtriser

• La création du DMP s'effectue à partir de la carte Vitale après vérification de son titulaire au moyen d'une pièce d'identité et de l'INS, ce qui permet d'appliquer l'identitovigilance.

Compléments

📌 Pour que la secrétaire médicale puisse alimenter le DMP, l'INS doit être qualifiée.

💡 Astuce mémo

Carte Vitale → INS → identitovigilance → DMP

📖 3. Personnes désignées et directives

🔑 Notions clés & Définitions

• Personne à prévenir : La personne qui s'occupe administrativement du patient, notamment pour fournir des renseignements, rapporter des effets personnels ou contacter la famille.
• Personne de confiance : Librement choisie par le patient pour l'accompagner pendant les soins et les décisions, notamment en pouvant assister aux entretiens médicaux.
• Directives anticipées : Des instructions écrites, datées et signées par une personne majeure consciente pour le cas où elle deviendrait incapable d'exprimer sa volonté concernant l'arrêt ou la limitation d'un traitement ou la prolongation artificielle de la vie.

★ À maîtriser

📌 Selon la loi du 4 mars 2002, si le patient ne peut pas exprimer ses souhaits concernant ses soins, la personne de confiance est autorisée à prendre les décisions en son nom.

Compléments

• Les directives anticipées peuvent être conservées dans le dossier médical du médecin traitant ou remises à la personne de confiance.

📖 4. Organisation des informations médicales

★ À maîtriser

• Le dossier patient contient l'ensemble des informations administratives, sociales, médicales et paramédicales concernant le patient.

• L'anamnèse regroupe les antécédents médicaux et l'historique de la plainte, tandis que la correspondance médicale contient notamment les lettres, certificats et lettres de liaison.

• Les onglets anatomopathologie, biologie et bactériologie regroupent respectivement les résultats de biopsies et frottis, les analyses de sang et d'urines, et des examens comme la coproculture.

• L'onglet imagerie contient les comptes rendus de radiographie, échographie, IRM, scanner et scintigraphie, tandis que les images sont disponibles sur des PACS.

Compléments

• Les prescriptions médicales permettent le suivi des ordonnances médicamenteuses et l'onglet chirurgie contient les comptes rendus opératoires.

• Les épreuves fonctionnelles comprennent notamment l'ECG, l'EMG et les EFR, et le dossier peut aussi contenir la traçabilité des poches de sang par étiquettes à codes-barres, les protocoles de chimiothérapie et de RCP, le DSI, le suivi des vaccinations et les documents légaux comme le consentement éclairé.

📖 5. RCP et projet de soins

🔑 Notions clés & Définitions

• Réunion de concertation pluridisciplinaire : (RCP) est une réunion au cours de laquelle des professionnels concernés examinent collectivement la situation du patient et prennent une décision collégiale sur la proposition thérapeutique.
• Programme personnalisé de soins : (PPS) est proposé au patient après la RCP lors d'une consultation spécifique et précise la maladie, les traitements proposés, les bénéfices attendus et leurs effets secondaires éventuels.

★ À maîtriser

• Le compte rendu d'une RCP, tracé dans le dossier patient, comprend la date de la réunion, la proposition thérapeutique et la liste des participants.

Compléments

• Établi avec le consentement éclairé du patient, le PPS comprend les dates et la durée des différents traitements ainsi que les coordonnées de l'équipe soignante et des associations d'aide.

💡 Astuce mémo

RCP → décision collégiale → PPS → consentement

📖 6. Archivage et transfert des dossiers

★ À maîtriser

📌 Les dossiers patients doivent être archivés afin d'assurer leur conservation.

• Lorsqu'un médecin cesse son activité et dispose d'un successeur, il doit informer les patients du transfert et ne transmettre le dossier qu'avec leur accord au praticien choisi par le patient.

Compléments

📌 Le Conseil départemental de l'Ordre doit être informé du lieu de conservation des dossiers lorsque le médecin cesse son activité.

💡 Astuce mémo

Informer → obtenir l’accord → transmettre → déclarer le lieu

📖 7. Accès au dossier patient

★ À maîtriser

• Selon la loi du 4 mars 2002, le patient peut consulter son dossier sur place ou recevoir une copie par courrier après paiement des frais de copie et d'affranchissement.

• La copie du dossier doit être accessible sous 8 jours pour un dossier récent et sous 2 mois pour un dossier de plus de 5 ans.

📌 Peuvent demander l'accès au dossier le patient, son représentant légal s'il est mineur ou majeur sous tutelle, son médecin avec son accord, et ses héritiers après son décès s'il n'a pas exprimé de volonté contraire et s'ils indiquent leur motif.

Compléments

• La demande d'accès doit être adressée par lettre recommandée avec accusé de réception et accompagnée d'une photocopie d'une pièce d'identité, puis la copie est transmise par la direction habilitée.

📊 Tableaux de synthèse

Personnes et documents désignés

Élément	Rôle	Condition d'intervention
Personne à prévenir	Gère les renseignements, effets personnels et contacts familiaux	Selon les besoins pratiques du patient
Personne de confiance	Accompagne le patient et peut décider en son nom	Lorsque le patient ne peut pas exprimer ses souhaits
Directives anticipées	Expriment à l'avance les volontés sur certains traitements	Lorsque la personne majeure ne peut plus exprimer sa volonté