Hoja de repaso: Dyslipidémies et syndrome métabolique

📋 Plan du Cours

1. Hypertriglycéridémie et risque cardiovasculaire
2. Causes et facteurs associés
3. Mécanismes de l’athérogénicité
4. Seuils et prise en charge médicamenteuse
5. Syndrome métabolique
6. Lipides alimentaires et cholestérol
7. Excès de sucre et junk food
8. Sédentarité et activité physique

📖 1. Hypertriglycéridémie et risque cardiovasculaire

🔑 Notions clés & Définitions

• Hypertriglycéridémie : Excès de triglycérides dans le sang pouvant entraîner une opalescence ou une lactescence sanguine.

📝 Points essentiels

📌 Le LDL-cholestérol reste le facteur lipidique numéro 1 du risque cardiovasculaire, mais l’hypertriglycéridémie constitue également un facteur de risque indépendant, quel que soit le niveau de HDL-cholestérol.

• Une synthèse de 18 études prospectives regroupant plus de 45 000 hommes et plus de 10 000 femmes montre qu’une élévation des triglycérides de 1 mmol/L, soit 0,88 g/L, augmente le risque cardiovasculaire de 31 % chez les hommes et de 76 % chez les femmes.

• L’hypertriglycéridémie favorise la formation de plaques d’athérome dans les principaux axes artériels et les vaisseaux coronaires, ce qui réduit leur fonctionnement et augmente le risque de maladies cardiovasculaires.

💡 Astuce mémo

Triglycérides élevés → plaques d’athérome → risque cardiovasculaire

📖 2. Causes et facteurs associés

★ À maîtriser

• En dehors des hypertriglycéridémies familiales, qui restent très rares, l’hypertriglycéridémie résulte principalement d’une consommation excessive de sucre et d’alcool associée à un manque d’activité physique.

• L’hypertriglycéridémie est souvent associée à l’obésité abdominale ou androïde, à l’hypertension artérielle, à l’hyperglycémie et à l’hypercholestérolémie.

Compléments

• L’hypertriglycéridémie peut aussi être due à une anomalie génétique, au diabète, à une insuffisance rénale ou à l’utilisation d’œstroprogestatifs et de diurétiques.

📖 3. Mécanismes de l’athérogénicité

🔑 Notions clés & Définitions

• Remnants : Particules de plus petite taille produites lorsque la lipoprotéine lipase agit sur les chylomicrons et les VLDL.

★ À maîtriser

• L’hypertriglycéridémie résulte toujours d’une augmentation de la production des lipoprotéines riches en triglycérides, notamment les chylomicrons et les VLDL, et/ou d’une diminution de leur clairance plasmatique.

• Les remnants de chylomicrons et de VLDL peuvent pénétrer dans l’intima artérielle et être captés par les macrophages, mais cette infiltration n’explique pas à elle seule toute l’athérogénicité de l’hypertriglycéridémie.

• Les échanges de triglycérides et de cholestérol entre les VLDL et les chylomicrons d’une part, et les HDL et les LDL d’autre part, modifient la composition des LDL, diminuent le HDL-cholestérol et altèrent le ratio HDL/LDL.

• Chez certaines personnes hypertriglycéridémiques, les VLDL produites par le foie donnent naissance à des LDL petites et denses qui pénètrent facilement dans la paroi artérielle et sont captées par les macrophages, lesquels deviennent des cellules spumeuses.

Compléments

• Chez les patients hypertriglycéridémiques, l’augmentation post-prandiale des triglycérides est suivie d’un retard de leur épuration sanguine.

💡 Astuce mémo

Échanges lipidiques → LDL petites et denses → retard d’épuration

📖 4. Seuils et prise en charge médicamenteuse

★ À maîtriser

• La concentration normale des triglycérides est comprise entre 0,30 et 1,40 g/L, soit 0,33 à 1,58 mmol/L, et l’hypertriglycéridémie nette est définie par un taux supérieur à 1,4 g/L.

📌 Le traitement initial et le traitement de fond de l’hypertriglycéridémie sont avant tout diététiques, car aucun traitement médicamenteux n’est efficace sans mesures diététiques bien suivies.

• Les fibrates sont des hypolipémiants de référence utilisés lors d’une hypertriglycéridémie isolée et agissent sur la production et le catabolisme des lipides riches en triglycérides.

📌 En cas de dyslipidémie mixte, les statines peuvent être utilisées, surtout en présence d’une atteinte coronaire, car elles abaissent davantage le LDL-cholestérol que les fibrates.

• Les effets indésirables des statines comprennent des myalgies avec augmentation des CPK chez environ 10 % des patients, une toxicité hépatique avec transaminases pouvant atteindre trois fois la normale et, très rarement, une rhabdomyolyse avec insuffisance rénale aiguë.

Compléments

• Les fibrates réduisent l’hypertriglycéridémie à jeun et post-prandiale ainsi que les LDL petites et denses, tout en augmentant fortement le HDL-cholestérol.

• Les effets indésirables rapportés des fibrates comprennent:

  • Myalgies diffuses
  • Rhabdomyolyse exceptionnelle
  • Troubles digestifs
  • Éruptions cutanées
  • Élévation des transaminases

• Les statines diminuent les LDL et les VLDL plasmatiques, augmentent modestement les HDL et diminuent légèrement les triglycérides.

💡 Astuce mémo

Fibrates : triglycérides ; statines : LDL-cholestérol

📖 5. Syndrome métabolique

🔑 Notions clés & Définitions

• Syndrome métabolique : Ensemble de perturbations métaboliques prédisposant fortement au développement et à la progression du risque cardiovasculaire.

★ À maîtriser

📌 Selon la définition américaine, le syndrome métabolique est diagnostiqué lorsque trois critères ou plus sont présents parmi le tour de taille élevé, la triglycéridémie élevée, le HDL-cholestérol bas, la glycémie à jeun élevée et l’hypertension.

• Les critères et seuils américains sont:

  • Tour de taille supérieur à 88 cm chez la femme ou 102 cm chez l’homme
  • Triglycéridémie supérieure à 1,5 g/L
  • HDL-cholestérol inférieur à 0,5 g/L chez la femme ou 0,4 g/L chez l’homme
  • Glycémie à jeun supérieure à 1,1 g/L
  • Hypertension

• Dans l’insulino-résistance, l’insuline pancréatique est produite à un taux normal ou augmenté mais ne permet pas suffisamment aux cellules d’utiliser le glucose sanguin, ce qui élève la glycémie.

📌 Le mécanisme de l’insulino-résistance est identique dans le syndrome métabolique et le diabète de type 2, mais un diabète de type 2 peut survenir sans syndrome métabolique et peut aussi compliquer celui-ci.

Compléments

• Les autres appellations sont:

  • Syndrome d’obésité centrale
  • Syndrome de résistance à l’insuline
  • Syndrome X

• Selon l’OMS, le syndrome métabolique affecte 20 à 30 % de la population des pays industrialisés. — Organisation Mondiale de la Santé (OMS)

• Le syndrome métabolique reste longtemps asymptomatique et son diagnostic repose sur un dépistage médical fondé sur la liste des critères définis.

💡 Astuce mémo

Tour de taille, triglycérides, HDL, glycémie, hypertension

📖 6. Lipides alimentaires et cholestérol

🔑 Notions clés & Définitions

• Triglycérides : Lipides formés d’un glycérol et de trois acides gras.

★ À maîtriser

📌 Les acides gras saturés ne possèdent aucune double liaison entre les atomes de carbone, tandis que les acides gras insaturés possèdent une ou plusieurs doubles liaisons.

📌 Le ratio oméga 6/oméga 3 doit être inférieur ou égal à 5, car un excès d’oméga 6 gêne l’assimilation des oméga 3 et peut augmenter le risque cardiovasculaire.

• Les acides gras saturés stimulent la synthèse hépatique du cholestérol et inhibent son excrétion, tandis que les acides gras insaturés augmentent son excrétion et sa transformation en sels biliaires.

• Une diminution modérée de la consommation d’acides gras saturés, présents notamment dans les graisses animales et l’huile de coco, peut réduire la cholestérolémie de 14 à 20 %.

Compléments

• Les acides gras insaturés se trouvent surtout dans les végétaux, tandis que les acides gras saturés sont présents notamment dans les graisses animales comme le lard et le saindoux.

• L’acide oléique est mono-insaturé, tandis que l’acide linoléique ou oméga 6 et l’acide linolénique ou oméga 3 sont polyinsaturés et ne sont pas produits par l’organisme.

💡 Astuce mémo

AGS : synthèse hépatique ; AGI : excrétion du cholestérol

📖 7. Excès de sucre et junk food

🔑 Notions clés & Définitions

• Junk food : Nourriture hautement calorique et de faible valeur nutritive contenant notamment beaucoup de graisses et de sucre.
• Palatabilité : Sensation agréable en bouche produite par les plats industriels, souvent grâce à leur forte teneur en graisses et en sucre.

★ À maîtriser

• L’excès de sucre peut favoriser la dépression et l’anxiété, la détérioration cognitive, le diabète de type 2, l’arthrite, les maladies cardiovasculaires, l’obésité, la cirrhose, le vieillissement cutané et l’hypertriglycéridémie.

Compléments

• Le sucre est notamment présent dans:

  • Sodas
  • Bonbons
  • Boissons énergisantes
  • Sauces
  • Pain de mie

• Chez des rats recevant régulièrement une nourriture hautement calorique en plus de leur alimentation habituelle, la suralimentation compulsive a conduit à l’obésité, à une moindre réponse du circuit de récompense, à une perte de contrôle alimentaire et à une réduction des récepteurs à la dopamine.

💡 Astuce mémo

Sucre et aliments ultra-caloriques → addiction → obésité et maladies métaboliques

📖 8. Sédentarité et activité physique

🔑 Notions clés & Définitions

• Sédentarité : Mode de vie caractérisé par une activité physique insuffisante, incluant l’inactivité totale ou des activités de faible intensité comme rester assis ou allongé longtemps. — OMS

★ À maîtriser

• Selon une étude de l’ONAPS, 47 % des femmes et 29 % des hommes sont physiquement inactifs en France, tandis que 37 % des enfants de 6 à 10 ans et 73 % des jeunes de 11 à 17 ans n’atteignent pas les recommandations d’activité physique.

📌 Depuis l’amendement 917 du 27 mars 2015, le médecin traitant peut prescrire une activité physique adaptée aux patients atteints d’une affection de longue durée, en fonction de leur pathologie, de leurs capacités physiques et de leur risque médical.

• Une activité aérobie régulière peut réduire le LDL-cholestérol et augmenter le HDL-cholestérol ; une activité modérée empêche l’augmentation du LDL dès le 15e jour, tandis qu’une activité intense produit un effet prolongé 15 jours après la fin du programme.

📐 Formule — Selon Gellish et al. (2007), la FCM peut être estimée par $FCM = 206{,}9 - 0{,}67 \times âge$ avec une relation linéaire ou par $FCM = 191{,}5 - 0{,}007 \times âge^2$ avec une relation curvilinéaire, cette dernière étant la plus valide.

• L’activité physique régulière ne fait pas disparaître les lésions artérielles déjà installées, mais elle peut développer des voies artérielles de dérivation après environ six mois de programme.

• L’activité physique aérobie régulière peut réduire les triglycérides sanguins, maintenir le poids sans nécessairement en faire perdre, dilater les artères coronaires, diminuer la tension artérielle et améliorer la captation du glucose.

• Chez les sujets présentant un syndrome métabolique, l’activité physique aérobie régulière peut faire disparaître un ou plusieurs facteurs de risque, notamment l’hypertriglycéridémie, l’hypertension artérielle, le faible HDL-cholestérol et l’insulino-résistance.

Compléments

• En France, plus d’un tiers des adultes cumulent un niveau élevé de sédentarité et une activité physique insuffisante.

📐 Formule — La fréquence cardiaque maximale peut être estimée par $FCM = 220 - âge$ selon Astrand et Ryhming (1954), par $FCM = 205{,}8 - 0{,}685 \times âge$ selon Inbar et al. (1994), ou par $FCM = 208{,}754 - 0{,}734 \times âge$ selon Robergs et Lanwher (2002).

• Une marche de 1 km dépense 65 kcal ; pour perdre 1 kg de graisse correspondant à 8000 kcal en un mois, il faut marcher 138 km par mois, soit 4,6 km par jour.

• Une course à 8 km/h dépense 80 kcal par kilomètre, soit 640 kcal par heure, et nécessite 12,5 heures à cette allure pour perdre 1 kg de graisse.

💡 Astuce mémo

Prescription → contrôle médical → activité régulière → amélioration métabolique

📊 Tableaux de synthèse

Fibrates et statines

Traitement	Indication ou cible	Effets lipidiques	Effets indésirables
Fibrates	Hypertriglycéridémie isolée	Baisse des triglycérides et des LDL petites et denses ; forte hausse du HDL	Myalgies, rhabdomyolyse exceptionnelle, troubles digestifs, éruptions, transaminases élevées
Statines	Dyslipidémie mixte, surtout atteinte coronaire	Baisse importante des LDL, baisse des VLDL et légère baisse des triglycérides ; hausse modeste du HDL	Myalgies avec CPK élevées, toxicité hépatique, rhabdomyolyse très rare