Hoja de repaso: Gestion des risques en santé

📋 Plan du Cours

1. Sentiment de culpabilité et reconnaissance d’erreur professionnelle
2. Méfiance envers le système de signalement
3. Manque de formation et habitude dans la déclaration
4. Culture du silence et loyauté d’équipe
5. Gestion de l’annonce : posture et émotions
6. Soutien organisationnel et exercice régulier
7. Risque inacceptable = Risque susceptible d’entraîner des conséquences graves ou un préjudice majeur alors que des mesures de
8. Identification, priorisation et suivi des risques
9. Amélioration continue et culture de sécurité

📖 1. Sentiment de culpabilité et reconnaissance d’erreur professionnelle

🔑 Notions clés & Définitions

• Criticité : Évaluation hiérarchique des risques permettant de classer les risques du plus faible au plus critique afin de cibler en priorité ceux nécessitant une action immédiate.
• Gravité : Degré d'impact d'un événement indésirable sur le patient, pouvant aller de conséquences mineures à des conséquences critiques, voire le décès.
• Amélioration continue : L’analyse des déclarations alimente des plans d’action correctifs, réduisant la probabilité que les mêmes erreurs se reproduisent.
• Sentiment de culpabilité : Le sentiment de culpabilité ou d’échec professionnel : Reconnaître une erreur peut être vécu comme un aveu d’incompétence, surtout dans une culture qui valorise la perfection.
• Objectif : Permettre la collecte d’informations sur les incidents et événements indésirables pour mieux comprendre leurs causes et améliorer la sécurité des soins.

📝 Points essentiels

• Le sentiment de culpabilité peut freiner la reconnaissance et la déclaration des erreurs professionnelles.
• La reconnaissance d’une erreur est une étape clé pour initier une démarche d’amélioration de la sécurité des soins.
• RISQUES 49 50 L’importance du contexte EPR 1- L’IDENTIFICATION DES RISQUES 1- L’IDENTIFICATION DES RISQUES L’enquête ENEIS (Étude Nationale des Événements Indésirables associés aux Soins) est une enquête française visant à mesurer la fréquence et la gravité des événements indésirables liés aux soins en établissements de santé. Elle analyse les causes, les facteurs contributifs et la part évitable de ces événements afin d’orienter les actions d’amélioration de la sécurité des patients. Les enquêtes ENEIS (2004, 2009, 2013) ont montré qu’une part significative des événements indésirables graves est évitable, soulignant l’importance de la gestion des risques et du signalement des EI. 51 1- L’IDENTIFICATION DES RISQUES Fréquence des événements indésirables graves
• ≈ 6,2 à 6,6 EIGS pour 1 000 jours d’hospitalisation dans les enquêtes 2004/2009. Cela correspond à environ un EIG grave tous les 5 jours dans un service moyen.
• En 2019, l’enquête
• Selon leur fréquence ou gravité, elles sont ensuite réorientées vers les référents spécialisés :
  • Par exemple,
  • Événements liés aux médicaments → service Pharmacie
  • Problèmes liés aux brancards → unité centralisée de brancardage 1- L’IDENTIFICATION DES RISQUES Identification des risques par la déclaration des événements indésirables 68 1- L’IDENTIFICATION DES RISQUES Déclaration Lecture quotidienne Analyse et traitement par le référent EI Passage au CAFEIDéclarant Référent EI CAFEI DQGR https://youtu.be/zKWqUDOXKbc CAFEI : Comité d’Analyse des fiches d’évènement indésirable Circuit et gestion des Evènements Indésirables ENNOV Analyse des EI déclarés en CREX CREX CREX Cotation  CAFEI = Rencontre pluridisciplinaire et hebdomadaire pour suivi des EI  (Direction des soins, Médecins Délégation à l’Amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins - DAQSS, Direction Organisation Parcours Patients-Relations usagers, Direction Qualité Gestion des risques)  Les FEI identifiées critiques par le référent EI sont revues  Une Nîmes 82 1- L’IDENTIFICATION DES RISQUES Rapport HAS “État des lieux des EIGS déclarés concernant les SAMU-SMUR” 83 La Haute Autorité de Santé (HAS) a réalisé, à la demande du ministère de la Santé, un état des lieux des EIGS déclarés concernant les SAMU et les services mobiles d’urgence et de réanimation (SMUR) dans le but de mieux comprendre les risques spécifiques associés à ces services et d’identifier des leviers d’amélioration de la sécurité des patients.

💡 À retenir

Le sentiment de culpabilité peut freiner la reconnaissance et la déclaration des erreurs professionnelles.

📖 2. Méfiance envers le système de signalement

🔑 Notions clés & Définitions

• Impact :

  • Favorise une culture de sécurité et de transparence.

• Système de signalement : Mécanisme permettant aux professionnels de santé de déclarer les événements indésirables, reposant sur la confiance dans la confidentialité, l’utilité et l’efficacité du processus.

• IDENTIFICATION DES RISQUES : Du 4 mars 2002 Pourquoi cette loi est-elle importante pour la gestion des risques ?

📝 Points essentiels

• La méfiance envers le système de signalement peut réduire la déclaration des événements indésirables graves (EIG).
• Un système perçu comme punitif ou inefficace décourage les professionnels de santé à signaler les erreurs.
• RISQUES 49 50 L’importance du contexte EPR 1- L’IDENTIFICATION DES RISQUES 1- L’IDENTIFICATION DES RISQUES L’enquête ENEIS (Étude Nationale des Événements Indésirables associés aux Soins) est une enquête française visant à mesurer la fréquence et la gravité des événements indésirables liés aux soins en établissements de santé. Elle analyse les causes, les facteurs contributifs et la part évitable de ces événements afin d’orienter les actions d’amélioration de la sécurité des patients. Les enquêtes ENEIS (2004, 2009, 2013) ont montré qu’une part significative des événements indésirables graves est évitable, soulignant l’importance de la gestion des risques et du signalement des EI. 51 1- L’IDENTIFICATION DES RISQUES Fréquence des événements indésirables graves
• ≈ 6,2 à 6,6 EIGS pour 1 000 jours d’hospitalisation dans les enquêtes 2004/2009. Cela correspond à environ un EIG grave tous les 5 jours dans un service moyen.
• En 2019, l’enquête

💡 À retenir

La méfiance envers le système de signalement peut réduire la déclaration des événements indésirables graves (EIG).

📖 3. Manque de formation et habitude dans la déclaration

🔑 Notions clés & Définitions

📝 Points essentiels

• L’absence de formation spécifique limite la capacité des professionnels à identifier et déclarer les événements indésirables.
• L’habitude de déclarer est un facteur facilitant la participation régulière au signalement des erreurs.

💡 À retenir

La formation et la pratique régulière sont indispensables pour instaurer une culture de déclaration efficace.

📖 4. Culture du silence et loyauté d’équipe

🔑 Notions clés & Définitions

• Culture du silence : La culture du silence ou de la loyauté d’équipe : Certains préfèrent "protéger" leurs collègues plutôt que de risquer de créer des tensions en signalant un incident.

📝 Points essentiels

• La culture du silence empêche la communication des erreurs au sein des équipes.
• La loyauté d’équipe peut conduire à ne pas signaler les erreurs pour protéger les collègues.
• 10 millions 2017 Autour de 30 millions Nombre d’EIG récencés 2018 10 2019 36 1- L’IDENTIFICATION DES RISQUES 93 Catégorie d’acteur Cause immédiate Exemple ARM (Assistants de régulation médicale) Erreur ou omission dans la régulation Retard d’envoi du SMUR pour un AVC ou une détresse respiratoire Affectation inappropriée des ressources Ambulance engagée déjà occupée ou trop éloignée du patient Non-respect des procédures internes Pas de vérification de la disponibilité du SMUR ou du service hospitalier Communication insuffisante Transmission incomplète ou imprécise des informations au médecin régulateur ou à l’équipe SMUR Surcharge de travail Multi-appels simultanés entraînant des omissions ou erreurs de priorisation Communication inter-établissements insuffisante Difficultés avec urgences hospitalières, unités spécialisées ou psychiatriques 1- L’IDENTIFICATION DES RISQUES 95 Catégorie d’acteur Cause immédiate Exemple Ambulance privée / partenaire externe Indisponibilité ou refus de mission Ambulance de garde refuse les missions SAMU pour panne ou autre raison Retard lié à la localisation géographique Ambulance trop éloignée, entraînant un allongement du délai préhospitalier Coordination insuffisante avec le SAMU Transmission de bilan incomplet ou retard à l’arrivée au poste de régulation Organisation / système Manque de ressources Pas de médecin disponible aux urgences ou SMUR unique engagé ailleurs Surcharge ou planification insuffisante Une seule ligne SMUR pour un territoire étendu Procédures floues ou inexistantes Circuits d’orientation des patients non définis, protocole de régulation non respecté Communication inter-établissements insuffisante Difficultés avec urgences hospitalières, unités spécialisées ou psychiatriques 1- L’IDENTIFICATION DES RISQUES Points clés du rapport HAS 1.Multifactorialité : Les EIGS résultent rarement d’une seule erreur, mais de combinaisons de facteurs (humains, organisationnels, techniques).

💡 À retenir

La culture du silence empêche la communication des erreurs au sein des équipes.

📖 5. Gestion de l’annonce : posture et émotions

🔑 Notions clés & Définitions

📝 Points essentiels

• La posture adoptée lors de l’annonce d’une erreur influence la réception par le patient et l’équipe.
• La gestion des émotions est cruciale pour maintenir une communication claire et constructive lors de l’annonce.
• Le médecin de garde a initialement refusé la prise en charge pour plusieurs motifs : Scanner nécessaire selon lui, en invoquant une obligation de moyen, malgré l’évaluation RISQUES 93 Catégorie d’acteur Cause immédiate Exemple ARM (Assistants de régulation médicale) Erreur ou omission dans la régulation Retard d’envoi du SMUR pour un AVC ou une détresse respiratoire Affectation inappropriée des ressources Ambulance engagée déjà occupée ou trop éloignée du patient Non-respect des procédures internes Pas de vérification de la disponibilité du SMUR ou du service hospitalier Communication insuffisante Transmission incomplète ou imprécise des informations au médecin régulateur ou à l’équipe SMUR Surcharge de travail Multi-appels simultanés entraînant des omissions ou erreurs de priorisation Communication inter-établissements insuffisante Difficultés avec urgences hospitalières, unités spécialisées ou psychiatriques 1- L’IDENTIFICATION DES RISQUES 94 Catégorie d’acteur Cause immédiate Exemple Médecin régulateur / SMUR Évaluation clinique incorrecte ou incomplète Sous-estimation de la gravité du patient, retard d’intervention Erreur dans le choix du vecteur Engagement d’un SMUR inadapté ou d’une ambulance privée non disponible Décision inappropriée d’orientation hospitalière Refus de prise en charge ou orientation vers un mauvais service Communication insuffisante avec ARM ou équipe SMUR Instructions imprécises ou retard dans la transmission de l’état du patient 1- L’IDENTIFICATION DES AVC 132 4 – LE TRAITEMENT DES RISQUES Type de barrière Exemple Prévention
• Check-lists de tri et procédures standardisées pour chaque type de pathologie
• Formation ARM et médecins régulateurs sur les services spécialisés disponibles Atténuation
• Double validation par un médecin senior ou un superviseur Récupération
• Système de suivi patient avec alerte en cas de mauvaise admission
• Possibilité de réacheminer rapidement le patient vers le bon service Erreur d’orientation hospitalière 133 4 – LE TRAITEMENT DES RISQUES Type de barrière Exemple Prévention
• Protocoles clairs pour la transmission des informations essentielles
• Formation à la communication structurée (SAED) Atténuation
• Redondance des informations : confirmation écrite ou électronique de l’alerte
• Relecture ou vérification par un second professionnel Récupération
• Système de suivi en temps réel des missions SMUR pour détecter des incohérences
• Feedback post-mission pour corriger les informations manquantes CommunicaUon incomplète ARM → SMUR 1- L’identification des risques 2- L’analyse des risques 3- La hiérarchisation des risques 4- Le traitement des risques 5- Le suivi des risques
• RISQUES 81 Exemples signalement EI / SAMU CHU Nîmes Lors d’une intervention du SMUR à domicile, le psychiatre de garde s’est avéré injoignable, tant sur le téléphone mobile professionnel que via les services de psychiatrie. Cette indisponibilité n’a pas permis une prise en charge psychiatrique adaptée, entraînant une perte de temps pour l’équipe médicale ainsi qu’un retard dans la prise en charge du patient. L’ambulance privée Bagnols–Pont, désignée de garde préfectorale sur le secteur 5 de 13h00 à 20h00, a refusé l’ensemble des missions sollicitées par le SAMU au cours de cette plage horaire, en invoquant une indisponibilité liée à une panne du véhicule. Un accouchement inopiné avec naissance du nouveau-né avant l’arrivée des secours a été signalé lors de l’appel sur le secteur du SMUR d’Alès, sur la commune de Saint-Maurice-de-Cazevieille. La seule ligne SMUR d’Alès était déjà engagée sur une intervention primaire. En l’absence de seconde ligne disponible, le SMUR de Nîmes a été engagé en renfort. Un patient jeune présentant une névralgie cervico-brachiale très douloureuse a été évalué en préhospitalier par le SMUR en milieu de journée de semaine. Le SMUR a contacté la PGS pour orientation du patient. Le médecin de garde a initialement refusé la prise en charge pour plusieurs motifs : Scanner nécessaire selon lui, en invoquant une obligation de moyen, malgré l’évaluation

💡 À retenir

Maîtriser la posture et les émotions lors de l’annonce d’une erreur est clé pour préserver la confiance et favoriser l’amélioration.

📖 6. Soutien organisationnel et exercice régulier

🔑 Notions clés & Définitions

📝 Points essentiels

• Le soutien organisationnel favorise un environnement de sécurité qui encourage l'engagement des professionnels dans la gestion des risques.
• La pratique régulière des procédures de déclaration et de gestion des erreurs améliore la capacité à répondre rapidement et efficacement aux risques.
• Selon leur fréquence ou gravité, elles sont ensuite réorientées vers les référents spécialisés :
  • Par exemple,
  • Événements liés aux médicaments → service Pharmacie
  • Problèmes liés aux brancards → unité centralisée de brancardage 1- L’IDENTIFICATION DES RISQUES Identification des risques par la déclaration des événements indésirables 68 1- L’IDENTIFICATION DES RISQUES Déclaration Lecture quotidienne Analyse et traitement par le référent EI Passage au CAFEIDéclarant Référent EI CAFEI DQGR https://youtu.be/zKWqUDOXKbc CAFEI : Comité d’Analyse des fiches d’évènement indésirable Circuit et gestion des Evènements Indésirables ENNOV Analyse des EI déclarés en CREX CREX CREX Cotation  CAFEI = Rencontre pluridisciplinaire et hebdomadaire pour suivi des EI  (Direction des soins, Médecins Délégation à l’Amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins - DAQSS, Direction Organisation Parcours Patients-Relations usagers, Direction Qualité Gestion des risques)  Les FEI identifiées critiques par le référent EI sont revues  Une attention particulière à toutes les fiches déclarées dans la semaine Passage au CAFEI Actions Correctives Investigation EPR EIG Identification collégiale de demandes d’actions correctives, des presqu’accidents ou EIG à investiguer 1- L’IDENTIFICATION DES RISQUES Circuit et gestion des Evènements Indésirables  Analyse des presqu’accidents accompagnée par référents qualité DQGR+ Cadre de santé DCGS et/ou Médecin délégation  Méthode d’analyse ORION  Formation ORION intégrée au plan de formation Investigation EPR EIG  Déclaration des EIG RISQUES 77 Guide SQUA204 : Annonce d’un dommage associé aux soins Objectif : Aider les équipes hospitalières à gérer l’annonce d’un dommage lié aux soins, en apportant des repères pratiques et adaptés aux situations difficiles.
• Sommaire 4 La gestion des risques (GDR) : objectifs La GDR vise à assurer la sécurité du patient et la qualité des soins, en particulier à :
  • Diminuer le risque de survenue d’événements indésirables pour le patient.
  • Réduire la gravité de leurs conséquences. 5 6 1- L’IDENTIFICATION DES RISQUES Définition : L’identification des risques consiste en une inspection approfondie du lieu de travail afin de repérer les éléments, situations et procédés susceptibles de causer un préjudice, en particulier aux personnes. 7 1- L’IDENTIFICATION DES RISQUES Comment procède-t-on pour réaliser une évaluation des risques ? Mobiliser les bonnes personnes
  • Associer des personnes ayant une connaissance pratique du milieu de travail : professionnels de santé, encadrement de proximité.
  • Leur expérience permet d’identifier les risques réels, y compris ceux du quotidien. Identifier les dangers
  • Repérer tout ce qui peut causer un dommage ou un préjudice :  situations dangereuses,  matériels ou locaux à risque,  pratiques professionnelles à risque,  facteurs organisationnels ou humains.
  • Préventif A priori
  • Curatif / Correctif A postériori 8 2 types d’approches de la gestion des risques 1- L’IDENTIFICATION DES

💡 À retenir

Un environnement organisationnel favorable combiné à une pratique régulière des procédures constitue un levier essentiel pour une gestion efficace des risques.

📖 7. Risque inacceptable = Risque susceptible d’entraîner des conséquences graves ou un préjudice majeur alors que des mesures de

🔑 Notions clés & Définitions

• Exemple : Retard dû à un embouteillage imprévisible ou à une alerte météorologique extrême.
• Risque inacceptable : = Risque susceptible d’entraîner des conséquences graves ou un préjudice majeur alors que des mesures de prévention existent et pourraient être mises en œuvre.

📝 Points essentiels

• Un risque inacceptable est défini comme susceptible d’entraîner des conséquences graves ou un préjudice majeur malgré l’existence de mesures de prévention.
• Les risques inacceptables nécessitent une action immédiate pour réduire ou éliminer leur occurrence.

💡 À retenir

Un risque inacceptable est défini comme susceptible d’entraîner des conséquences graves ou un préjudice majeur malgré l’existence de mesures de prévention.

📖 8. Identification, priorisation et suivi des risques

🔑 Notions clés & Définitions

📝 Points essentiels

• L’identification des risques consiste à repérer toutes les situations pouvant causer un incident ou un préjudice.
• La priorisation des risques se fait selon la criticité, calculée par la fréquence multipliée par la gravité.
• Le suivi des risques implique un contrôle régulier de l’efficacité des mesures et une réévaluation périodique.
• La criticité est une échelle unique sur 5 niveaux utilisée pour harmoniser la prise de décision dans l’établissement.

💡 À retenir

L’identification des risques consiste à repérer toutes les situations pouvant causer un incident ou un préjudice.

📖 9. Amélioration continue et culture de sécurité

🔑 Notions clés & Définitions

• Amélioration continue : L’analyse des déclarations alimente des plans d’action correctifs, réduisant la probabilité que les mêmes erreurs se reproduisent.
• Culture de sécurité : Ensemble de valeurs et pratiques favorisant la déclaration d'événements indésirables, basée sur l'apprentissage collectif, la bienveillance et l'absence de sanction, renforcée par la valorisation des déclarations et l'engagement de la direction.

📝 Points essentiels

• La culture de sécurité est renforcée par la valorisation de la déclaration des événements indésirables graves et associés.
• Le PAQSS est un outil vivant, réévalué régulièrement pour piloter la sécurité des soins.
• L’amélioration continue implique la révision régulière des risques et l’ajustement des actions pour maintenir un niveau de sécurité optimal.

💡 À retenir

L’amélioration continue et une culture de sécurité partagée sont essentielles pour pérenniser la qualité et la sécurité des soins.

📅 Repères chronologiques

Date	Événement
2004	Enquêtes ENEIS
2009	Enquêtes ENEIS
2013	Enquêtes ENEIS
2019	Données sur EIG récencés

📊 Tableaux de Synthèse

Comparaison des facteurs de risque et de déclaration

Facteur	Impact sur la déclaration	Exemples
Méfiance système de signalement	Réduction déclaration EIG	Perception punitif, inefficace
Culture du silence	Freine communication erreurs	Protéger collègues, loyauté
Formation insuffisante	Limite capacité déclaration	Absence de formation spécifique
Habitude déclarative	Facilite participation régulière	Pratique régulière essentielle

⚠️ Pièges & Confusions Fréquentes

1. Sous-estimer l'impact de la culture du silence sur la déclaration des erreurs
2. Confondre sentiment de culpabilité et peur de sanction
3. Négliger l'importance de la formation continue pour la déclaration
4. Ignorer la influence de la loyauté d'équipe sur la communication des erreurs
5. Sous-estimer le rôle du soutien organisationnel dans la gestion des risques
6. Confondre risque inacceptable avec risque acceptable sous condition de mesures
7. Omettre la nécessité d'une priorisation claire des risques

✅ Checklist Examen

1. Évaluer régulièrement la culture de sécurité de l'établissement
2. Former tous les professionnels à la déclaration d'incidents
3. Mettre en place un système de signalement non punitif
4. Encourager la communication ouverte sur les erreurs
5. Analyser systématiquement les événements indésirables
6. Prioriser les risques selon leur criticité
7. Suivre l'efficacité des mesures correctives
8. Impliquer la direction dans la promotion de la sécurité
9. Réviser périodiquement la politique de gestion des risques
10. Valoriser la déclaration d'événements pour renforcer la culture de sécurité
11. Mettre en place des exercices réguliers de gestion des risques