Hoja de repaso: Introduction à la chirurgie orthopédique canine

📋 Plan du Cours

1. Chirurgie orthopédique et enjeux
2. Rôle de l'ASV et matériel
3. Plateau et table orthopédiques
4. Champ opératoire et implantothèque
5. Principales chirurgies orthopédiques
6. Anesthésie et monitoring
7. Soins post-opératoires et rééducation

📖 1. Chirurgie orthopédique et enjeux

🔑 Notions clés & Définitions

• Chirurgie orthopédique : La chirurgie orthopédique traite les atteintes des os, des articulations et des ligaments afin de restaurer la fonction du membre.
• Structure dure porteuse : Les structures travaillées en orthopédie supportent le poids et sont mécaniques, ce qui impose précision et stabilité.
• Douleur osseuse : La douleur en orthopédie est majeure car l’os est très innervé, ce qui rend la prise en charge analgésique indispensable.

📝 Points essentiels

• Chez le chien, les chirurgies orthopédiques sont fréquentes à cause des traumatismes, des maladies dégénératives et de certaines prédispositions raciales.
• Les interventions sont souvent longues, avec une durée typique d’environ 1h30 à 3h (voire plus), ce qui exige une forte concentration.
• En orthopédie, l’objectif global est de permettre à l’animal de remarcher correctement, de supprimer la douleur et de réduire les complications à long terme.
• La douleur doit être gérée avant, pendant et après l’opération afin d’améliorer la récupération et d’éviter la chronicisation.
• Le risque infectieux est élevé car des implants sont placés à l’intérieur du corps, ce qui rend l’asepsie irréprochable critique.
• La récupération est longue, avec souvent un repos strict de plusieurs semaines et une rééducation nécessaire.

📖 2. Rôle de l'ASV et matériel

🔑 Notions clés & Définitions

• ASV en orthopédie : En chirurgie orthopédique, l’ASV ne fait pas qu’assister : il prépare, sécurise et organise le bloc et le suivi post-opératoire.
• Implantothèque : L’implantothèque est l’ensemble organisé des implants et accessoires orthopédiques, classés pour retrouver rapidement la bonne référence et la bonne taille.
• Traçabilité des implants : La traçabilité des implants consiste à tracer lot et référence des produits utilisés afin de limiter les erreurs et sécuriser la chirurgie.

📝 Points essentiels

• Avant la chirurgie, l’ASV prépare le bloc, stérilise le matériel et organise l’implantothèque.
• Pendant la chirurgie, l’ASV aide à l’acte opératoire et assure la surveillance anesthésique et la gestion du matériel.
• Après la chirurgie, l’ASV surveille la douleur, réalise les soins de pansement et donne des conseils aux propriétaires.
• Pour les plaques, vis et broches, l’ASV prépare des tailles variées, compte les implants utilisés et assure la traçabilité (lot et référence).
• Pour les fixateurs externes, l’ASV effectue un nettoyage rigoureux des broches et surveille l’apparition d’infections.

📖 3. Plateau et table orthopédiques

🔑 Notions clés & Définitions

• Perceuse orthopédique : La perceuse orthopédique est l’outil central qui permet de forer l’os, d’aider à la mise en place des vis et d’adapter les implants à l’anatomie.
• Table orthopédique : La table orthopédique est un dispositif qui maintient l’animal en position stable et précise, pour manipuler traction et alignement.
• Scie oscillante : La scie oscillante est un outil motorisé à mouvements rapides de va-et-vient, conçu pour couper avec précision sans rotation continue.

📝 Points essentiels

• La perceuse orthopédique comprend un moteur (électrique ou pneumatique), une pièce en main stérile et un mandrin pour fixer mèches et embouts.
• La séquence opératoire de base est le forage, puis le taraudage parfois, puis la mise en place des vis.
• La correspondance stricte est essentielle : une mèche mal adaptée à la vis expose à une instabilité ou à une fracture.
• Les plaques existent en plusieurs catégories, dont plaques droites, plaques verrouillées (LCP) et plaques spécifiques comme la TPLO.
• Pour la scie oscillante, les lames ont des usages différents : lames droites pour des coupes simples, lames courbes pour la TPLO, et lames fines ou larges pour la précision ou la vitesse.
• La table orthopédique est radio-compatible et permet traction, rotation et stabilisation grâce à un système de fixation, des bras articulés et une surface rigide.

📖 4. Champ opératoire et implantothèque

🔑 Notions clés & Définitions

• Champs stériles : Les champs stériles sont des textiles (ou non-tissés) qui isolent la zone opératoire et créent une barrière contre les contaminations.
• Irrigation au champ : L’irrigation au cours de l’orthopédie limite l’échauffement et aide à garder une zone manipulée propre lors de mobilisations et de coupes.

📝 Points essentiels

• En orthopédie, implant + infection = échec majeur, donc le champ stérile et la rigueur doivent être adaptés à des expositions souvent larges.
• Pour une TPLO, le champ doit couvrir une zone étendue, du bassin jusqu’au pied, car toute l’articulation ou une partie importante du membre doit être exposée.
• En chirurgie sur membres, la forme irrégulière et la mobilisation imposent un champ qui reste en place, demeure stérile et s’accompagne d’une irrigation importante.
• L’implantothèque est organisée par type d’implant, taille et indication afin de trouver rapidement sans erreur.
• Une mauvaise organisation de l’implantothèque augmente le risque d’erreur et fait perdre du temps et du stress au bloc.

📖 5. Principales chirurgies orthopédiques

🔑 Notions clés & Définitions

• Fracture : Une fracture est une rupture de la continuité de l’os, pouvant résulter d’un accident, d’une chute ou d’un traumatisme.
• TPLO / TTA : La TPLO et la TTA sont des techniques de traitement de la rupture du ligament croisé antérieur qui modifient la biomécanique du genou pour supprimer l’instabilité.
• Luxation de rotule : La luxation de rotule correspond à une sortie de la rotule de sa position normale avec glissement sur le côté.
• Grade de luxation (rotule) : Le grade de luxation décrit le niveau d’instabilité, allant d’une luxation rare et manuelle à une luxation permanente non réductible.

📝 Points essentiels

• Les fractures se classent notamment en simple (os cassé en 2), comminutive (plusieurs fragments) et ouverte (os visible, souvent urgence).
• Les techniques de stabilisation incluent plaques + vis pour les fractures complexes et broches pour des fractures plus simples, avec d’autres options comme clou centromédullaire ou cerclage.
• La rupture du ligament croisé antérieur provoque une instabilité du genou et une boiterie importante, très fréquente chez le chien.
• En rupture du ligament croisé, on ne remplace pas le ligament : on modifie la biomécanique du genou avec TPLO ou on rend le ligament inutile avec TTA.
• Pour la luxation de rotule : chez les petits chiens c’est très fréquent et la boiterie peut être intermittente avec un animal qui saute sur 3 pattes.
• Le grade 4 correspond à une luxation permanente non réductible par manipulations et s’accompagne souvent de déformations du membre.

📖 6. Anesthésie et monitoring

🔑 Notions clés & Définitions

• Protocoles multimodaux : Les protocoles multimodaux associent plusieurs médicaments agissant sur des voies différentes pour mieux contrôler la douleur avec moins d’effets secondaires.
• MLK (morphine-lidocaïne-kétamine) : Le MLK est une association de morphine, lidocaïne et kétamine utilisée pour une analgésie efficace et une meilleure stabilité anesthésique.
• Épidurale : L’épidurale consiste à injecter des produits dans l’espace épidural pour produire une analgésie, notamment des membres postérieurs, pendant plusieurs heures.
• Monitoring anesthésique : Le monitoring anesthésique regroupe la surveillance des paramètres vitaux et respiratoires afin de détecter rapidement hypotension, hypothermie et troubles de ventilation.

📝 Points essentiels

• Les chirurgies orthopédiques sont plus longues (souvent 1h30 à 4h voire plus), ce qui augmente les risques comme hypothermie, hypotension et effets prolongés au réveil.
• Le contrôle de la température est prioritaire car l’hypothermie est fréquente, avec perte de chaleur prolongée pendant la chirurgie.
• La ventilation est surveillée par la fréquence respiratoire et la capnographie (EtCO2) pour évaluer la qualité de la ventilation.
• En orthopédie, l’hypotension est fréquente et doit être corrigée rapidement.
• Le MLK vise une analgésie très efficace et une réduction des doses d’anesthésiques, avec morphine opioïde (action centrale), lidocaïne anesthésique local IV et kétamine utile contre la douleur chronique/centrale.
• L’épidurale utilise morphine et lidocaïne, avec une analgésie des membres postérieurs sur plusieurs heures et une surveillance de la paralysie temporaire et de l’urinaire.

📖 7. Soins post-opératoires et rééducation

🔑 Notions clés & Définitions

• Surveillance de la douleur : La surveillance de la douleur en post-op repère des signes comportementaux et physiologiques pour ajuster la prise en charge.
• Immobilisation / repos strict : L’immobilisation consiste à limiter l’appui et l’activité pendant une durée donnée pour sécuriser la consolidation osseuse et la stabilité des implants.
• Pansement orthopédique : Le pansement orthopédique protège la plaie, limite l’infection et absorbe les exsudats tout en étant surveillé quotidiennement.
• Physiothérapie : La physiothérapie regroupe des techniques visant à récupérer la fonction du membre et à améliorer la mobilité après une immobilisation.

📝 Points essentiels

• Une mauvaise gestion de la douleur après orthopédie augmente le risque de retard de cicatrisation, refus d’appui, agressivité et chronicisation.
• Les signes de douleur à surveiller incluent comportement (gémissements, agitation/stress, agressivité, isolement, refus d’appui, boiterie) et signes physiologiques comme tachycardie et halètement.
• Les consignes d’activité interdisent course, saut et escaliers, tandis que les sorties courtes en laisse et le repos en espace restreint sont autorisés.
• La durée d’immobilisation/restriction est annoncée à 4 à 8 semaines minimum selon la chirurgie, car la consolidation et la stabilité des implants sont essentielles.
• Le pansement doit être surveillé quotidiennement pour rougeur, gonflement, écoulement, mauvaise odeur et douleur, et l’urgence est déclenchée si pansement mouillé, léchage important, saignement ou fièvre.
• Les points sont retirés entre 10 et 15 jours si la plaie est cicatrisée et sans infection, avec préparation du matériel et rassurance de l’animal.

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre chirurgie orthopédique et chirurgie de tissus mous : en orthopédie, les implants et la précision mm sont déterminants.
2. Croire que l’asepsie est moins cruciale car “c’est dehors” : en orthopédie, l’infection d’implant mène à un échec chirurgical majeur.
3. Oublier la règle mèche = vis : une correspondance incorrecte peut provoquer instabilité ou fracture.
4. Penser que le ligament croisé se “remplace” : la TPLO/TTA modifient la biomécanique ou rendent le ligament inutile.
5. Sous-estimer la douleur : l’orthopédie entraîne une douleur majeure et une gestion trop tardive augmente le risque de réveil difficile et de chronicisation.
6. Retirer les points trop tôt ou sans critères : le retrait se fait seulement si la plaie est cicatrisée et sans infection.
7. Ne pas respecter l’immobilisation : sans repos strict, le risque de déplacement des implants et de re-fracture augmente.

✅ Checklist Examen

1. Décrire ce que traite la chirurgie orthopédique : os, articulations et ligaments, avec exemples liés aux animaux de compagnie.
2. Citer les raisons de la fréquence en orthopédie chez le chien (traumatismes, maladies dégénératives, prédispositions raciales) et donner au moins un exemple clinique racial mentionné.
3. Expliquer en quoi l’orthopédie exige une précision millimétrique, avec des implications sur l’ASV.
4. Donner les durées typiques des chirurgies orthopédiques et relier ces durées aux conséquences anesthésiques.
5. Justifier pourquoi la douleur doit être gérée avant, pendant et après et relier cela aux effets sur la récupération.
6. Expliquer pourquoi le risque infectieux est élevé en orthopédie et le lien avec les implants et l’asepsie.
7. Lister les tâches de l’ASV avant, pendant et après la chirurgie en orthopédie.
8. Décrire le contenu et la logique de classement de l’implantothèque et l’objectif de réduction des erreurs.
9. Décrire les étapes essentielles de la perceuse orthopédique : forage, taraudage (parfois), mise en place des vis.
10. Expliquer la règle de correspondance mèche = vis et les conséquences d’une erreur (instabilité ou fracture).
11. Lister les types de plaques cités (plaques droites, plaques verrouillées LCP, plaques spécifiques TPLO) et rappeler l’enjeu du choix de taille.
12. Expliquer l’utilité des broches KIRSCHNER et pourquoi elles sont moins stables que les plaques.
13. Décrire la scie oscillante : principe de va-et-vient, pourquoi elle limite certaines lésions, et les risques liés à l’utilisation (brûlures, lésions, imprécision).
14. Donner les lames associées aux usages cités (lames droites simples, lames courbes pour TPLO) et l’idée “une lame = un usage”.