Hoja de repaso: Introduction à la prise en charge respiratoire aiguë

📋 Plan du Cours

1. Détresse respiratoire aiguë
2. Ventilation et hématose
3. Hypoxémie et insuffisance respiratoire
4. Dyspnées et imagerie thoracique
5. Oxygénothérapie et intubation
6. Ventilation mécanique invasive
7. Sevrage, extubation et alarmes
8. Syndrome de détresse respiratoire aiguë
9. Ventilation non invasive
10. Aérosols et humidification

📖 1. Détresse respiratoire aiguë

🔑 Notions clés & Définitions

• Fonction homéostatique du poumon : Le poumon assure une fonction homéostatique en faisant entrer l’oxygène dans le sang et en éliminant le dioxyde de carbone produit par le métabolisme.
• Échange de gaz alvéolaire : La ventilation correspond à l’échange des gaz entre l’air ambiant et les alvéoles respiratoires.
• Diffusion alvéolo-capillaire : La diffusion correspond au passage des gaz à travers la membrane alvéolo-capillaire.
• Transport sanguin des gaz : La circulation transporte les gaz dans le sang pour permettre l’acheminement de l’oxygène.

📝 Points essentiels

• En ventilation non pathologique, l’air entre par aspiration nulle à l’inspiration.
• En cas de SDRA, les muscles accessoires sont davantage sollicités que le diaphragme, avec tiraillement au niveau des muscles secondaires.
• La ventilation mécanique est dite physiologique/délégée car elle supplée un organe défaillant, sans guérir la maladie, et doit être arrêtée le plus tôt possible.

💡 Astuce mémo

Ventilation = Air→Alvéole ; Diffusion = Alvéole→Sang ; Circulation = Sang→Organes.

📖 2. Ventilation et hématose

🔑 Notions clés & Définitions

• Hématose : L’hématose regroupe ventilation, diffusion et circulation pour réaliser les échanges entre air alvéolaire et sang.
• Ventilation (inspiration) : La ventilation dépend de l’inspiration qui met en mouvement l’air vers les alvéoles.
• Circulation et hémoglobine : Le transport de l’oxygène et du dioxyde de carbone dépend des échanges au niveau des globules rouges via l’hémoglobine.

📝 Points essentiels

• Le transport de l’O2 se fait dans les globules rouges au sein de l’hémoglobine, associée à l’hème.
• Le transport du CO2 est aussi lié aux capacités de captation de l’hémoglobine mentionnée dans le cours.
• Quand la demande d’oxygène augmente, le maintien d’une hématose normale requiert des mécanismes de compensation cardio-respiratoires.

💡 Astuce mémo

Hémoglobine = O2 dans le fer, CO2 via l’hème.

📖 3. Hypoxémie et insuffisance respiratoire

🔑 Notions clés & Définitions

• Hypoxémie : L’hypoxémie correspond à une baisse de la pression artérielle en oxygène, liée à un défaut d’échanges ou à des shunts.
• Shunt anatomique : Le shunt anatomique décrit un passage de sang veineux désoxygéné vers la circulation systémique sans passer efficacement par les poumons.
• Inégalité VA/Q : L’inégalité ventilation/perfusion décrit des zones où la ventilation et la perfusion ne sont pas proportionnées, modifiant l’efficacité des échanges.
• Inennsuffisance respiratoire : L’insuffisance respiratoire survient quand un patient ne maintient plus une hématose normale malgré la mise en jeu des réserves cardio-respiratoires.

📝 Points essentiels

• Critères chiffrés: PaO2 normale > 80 mmHg ; en dessous de 55 mmHg c’est très délétère ; SaO2 > 95% ; PaCO2 entre 38 et 43 mmHg.
• L’hypoventilation alvéolaire entraîne une baisse de PaO2 par diminution des échanges, nécessitant d’augmenter la concentration du mélange en O2.
• Les troubles diffusifs (fibrose ou eau interstitielle) réduisent la diffusion et rendent le patient hypoxique.
• L’ordre clinique mentionné des signes: polypnée, puis tachypnée, puis brady, puis arrêt respiratoire.

💡 Astuce mémo

Hypoxémie = peu d’échange : hypoventilation, diffusion, shunt, ou VA/Q.

📖 4. Dyspnées et imagerie thoracique

🔑 Notions clés & Définitions

• Dyspnée inspiratoire : La dyspnée inspiratoire est une difficulté respiratoire ressentie au moment de l’inspiration, localisée au-dessus des cordes vocales dans le cours.
• Dyspnée expiratoire : La dyspnée expiratoire est une difficulté respiratoire surtout ressentie à l’expiration, liée à des atteintes sous les cordes vocales dans le cours.
• Dyspnée laryngo-trachéale : La dyspnée inspiratoire et expiratoire simultanées évoque une origine trachéale dans le cours.

📝 Points essentiels

• Surveillance clinique: tirage et mise en jeu des muscles respiratoires accessoires ; la fatigue musculaire se manifeste par tachypnée (rapide et superficielle) puis polypnée (rapide et profonde).
• Rx pneumothorax: présence d’air avec aspect noir.
• Lors du test de sevrage, si retour de la circulation dégrade avec œdème, la cause évoquée est l’œdème justifiant Lasilix dans le cours.
• Dyspnée inspiratoire: corde vocale ou œdème laryngé post extub, œdème de Quincke ; dyspnée expiratoire: asthme, bronchique, BPCO, OAP.

💡 Astuce mémo

Inspiratoire = au-dessus des cordes ; Expiratoire = sous les cordes ; Les deux = trachée.

📖 5. Oxygénothérapie et intubation

🔑 Notions clés & Définitions

• Oxygénothérapie : L’oxygénothérapie augmente la concentration en oxygène inspiré afin de corriger l’hématose en cas d’hypoxémie.
• Intubation : L’intubation consiste à mettre en place une sonde dans la trachée pour assurer une ventilation mécanique invasive.

📝 Points essentiels

• Le cours indique qu’il n’y a pas de contre-indication à l’oxygène dans le cadre présenté (à apprendre comme tel).
• Risques de l’O2: hausse de la capnie, sécheresse des sécrétions nécessitant humidification dès 2 L/min, pneumopathie nosocomiale (dont légionnelle), atélectasies de résorption, dilatations digestives, explosion de la…
• Séquence d’intubation: induction, matériel de sonde IOT et ballon vérifié, pré-oxygénation/ventilation, aspiration fonctionnelle avec Yancover, capnographie ++, sédation d’entretien éventuelle, puis vecteur de…
• Capno +++: sert à prouver que l’on est dans la trachée selon le cours.

💡 Astuce mémo

Capno = preuve de trachée ; O2 = utile mais surveiller capnie et sécheresse.

📖 6. Ventilation mécanique invasive

🔑 Notions clés & Définitions

• Ventilation mécanique invasive : La ventilation mécanique invasive supplée ou remplace une ventilation inefficace ou absente chez un patient.
• Mode volumétrique : Dans le mode volumétrique, l’opérateur règle le volume et la pression devient un paramètre surveillé.
• Mode barométrique : Dans le mode barométrique, l’opérateur règle la pression et le volume courant devient variable.
• PEP : La PEP correspond à la pression expiratoire positive, mentionnée comme un réglage de base à surveiller.

📝 Points essentiels

• Début de la réanimation (indiqué): 1952 et installation pratique avec branchement électrique et fluides médicaux, tests internes/autotest, filtre HME, tuyaux puis test final.
• Mode volumétrique: le débit est constant et la courbe de pression permet de repérer des situations résistantes (asthme/BPCO) ; on utilise aussi la courbe plateau avec pause.
• Réglages chiffrés mentionnés: volume courant 6 ml/kg dans le SDRA, sinon 6 à 8 ml/kg ; PEP 5 cmH20 ; en SDRA insuffisant pour PO2 > 55 mmHg, PEP 12 à 14 cmH20.
• Rapport I:E: inspiration plus courte que expiration, ex 1:1,7 ou 1:2, sinon risque auto-PEP ; PEP < 5 cmH20 est indiqué comme très délétère et doit être 5 à 8.
• Mode barométrique: pression fixée avec VT cible ; débit décélérant (courbe) et VT variable ; exemples de modes cités PC, PAC, AI-VS.

💡 Astuce mémo

Volumétrique = je règle V ; Barométrique = je règle P (et je surveille VT/volume).

📖 7. Sevrage, extubation et alarmes

🔑 Notions clés & Définitions

• Sevrage : Le sevrage correspond à la diminution progressive de l’aide du respirateur jusqu’à envisager l’arrêt de la ventilation mécanique.
• Extubation : L’extubation vise à retirer la sonde trachéale sans devoir la remettre, sur critères de tolérance respiratoire.
• Alarmes du respirateur : Les alarmes sont des signaux de sécurité déclenchés quand des paramètres respiratoires s’écartent des limites (pression, volume minute, apnée) ou quand le circuit est perturbé.

📝 Points essentiels

• Critères de sevrage listés: débit de coupure selon un pourcentage, dépassement du niveau d’aide inspiratoire, et limitation du temps inspiratoire (Ti).
• Sevrabilité: absence d’inotropes et de sédation, réponses cohérentes aux ordres simples, possibilité de respirer sans respirateur et absence de secrétions mentionnée.
• Extubation: passage VNI 24 h (3 h/4 h) ; test de fuite si suspicion d’œdème des cordes vocales avec corticoïdes pendant 1 journée et extubation le lendemain.
• Alarmes: apnée déclenchée pour apnée > 20 ou 30 s avec passage automatique ; pression inspiratoire > 35 cmH2O mentionnée dans l’alarme apnée ; ordre de vérification: circuit puis aspiration si besoin, puis…

💡 Astuce mémo

Sevrage = critères ventilatoires (débit, aide, Ti) ; Extubation = toux + sécrétions + neuro + test de fuite ; Alarmes = circuit d’abord.

📖 8. Syndrome de détresse respiratoire aiguë

🔑 Notions clés & Définitions

• Syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) : Le SDRA est une inflammation pulmonaire avec augmentation de perméabilité alvéolo-capillaire, après agression directe ou indirecte.
• Phase œdémateuse/exsudative : Première phase du SDRA marquée par l’inflammation et l’œdème alvéolaire.
• Phase proliférative : Deuxième phase du SDRA où la prolifération tissulaire est décrite avec participation de cellules fibroblastiques.
• Phase fibrosante : Dernière phase du SDRA associée à une évolution vers une fibrose pulmonaire dans le cours.

📝 Points essentiels

• Définition et chronologie: après agression directe ou indirecte de la membrane alvéolo-capillaire, le SDRA dure au moins 12 h minimum.
• Évolution en 3 phases: œdémateuses/exsudative, proliférative, puis fibrosante.
• L’inflammation remplace le surfactant par dépôt cellulaire dans l’alvéole et implique une dysfonction endothéliale avec prolifération de fibroblastes.
• Complications/repères thérapeutiques mentionnés: TTT à J7 pour le SDRA ; œdèmes et recherche d’étiologie dont FOP via ETO entre J1 et J2.
• Mesures de VILI dans le SDRA: objectifs d’éviter barotraumatisme/volotrauma/biotrauma et de limiter le shunt avec recrutement (adapter la PEP) et limiter le dérecrutement (moins d’aspirations, clamper lors des…

💡 Astuce mémo

SDRA = Perméabilité ↑ → inflammation en 3 actes : exsudat, prolifération, fibrose.

📖 9. Ventilation non invasive

🔑 Notions clés & Définitions

• VNI : La ventilation non invasive délivre une assistance respiratoire via un masque nasal, facial ou intégral sans sonde trachéale.
• CPAP : La CPAP génère une pression expiratoire positive principalement via un débit d’oxygène indiqué comme donnant une PEP.
• VSAI : La VSAI associe une assistance avec contrôle de la PEP via le débit d’oxygène.

📝 Points essentiels

• Indications classiques listées: décompensation hypercapnique/acidose hypercapnique, OAP cardiogénique, chirurgie lourde pour éviter l’hypoxémie, aide au sevrage, pré-oxygénation et prévention d’IRA post-extubation.
• Différence CPAP vs VSAI: CPAP génère la PEP ; VSAI contrôle la PEP avec débit d’O2 + aide, selon le cours.
• Complications VNI: tolérance, lésions/escarres aux points d’appui du nez, d’où nécessité de rotation/adaptation des interfaces et humidification.
• Mise en place: désencombrement avant VNI ; question de suffisant air et réglage de la pente/assistance si trop d’air ; vérification des fuites (interface étanche).

💡 Astuce mémo

VNI = masque ; CPAP = surtout PEP ; VSAI = PEP + aide.

📖 10. Aérosols et humidification

🔑 Notions clés & Définitions

• Humidification des gaz : L’humidification vise à adapter le degré d’humidité et la température des gaz pour limiter bouchons muqueux, atélectasies et travail respiratoire.
• Humidificateur électrostatique : Le humidificateur (plaque chauffante) réchauffe les tuyaux et limite l’excès d’humidité selon le cours.
• Filtre HME : Le filtre HME sert de solution de filtration/échange mentionnée et est choisi en pratique selon l’efficacité et la simplicité d’utilisation.
• Nébulisations : Les nébulisations concernent l’administration de médicaments en particules fines (bronchodilatateurs, corticoïdes, ATB selon le cours).

📝 Points essentiels

• Températures et humidités données: gaz médicaux 15°C à ~2% ; température nasale 20°C à ~50% ; bronchiale 32°C à ~90% ; pulmonaire 37°C à 100%.
• Conséquences cliniques si non humidifié: bouchon muqueux, atélectasies de résorption, augmentation du travail respiratoire, hypothermie.
• Choix des dispositifs: humidificateur coûte plus cher (2034€ avec accessoires) ; filtre HME ~3€ ; mortalité/pneumonie et infection nosocomiale: pas de différence selon le cours ; simplicité: filtre.
• Fréquence de changement: humidificateur tous les 14 jours ; filtre HME tous les 7 jours sauf si saturation ; filtre expiratoire ajouté parfois (non systématique mais mieux) ; nébulisations nécessitent de changer le…
• Contre-indications mentionnées aux filtres: hémorragies ou sécrétions majeures, fuites majeures, SDRA, hypothermie < 32°C, BPCO sévères, aérosols fréquents.

💡 Astuce mémo

Sans humidif: bouchon + atélectasie + froid + travail ↑ ; Avec filtres: penser contre-indications (SDRA, froid, fuites, sécrétions majeures).

📅 Repères chronologiques

Date	Événement
1967	Description du syndrome de détresse respiratoire aiguë par un chirurgien.
1771	Découverte de l’absence de contre-indication à l’oxygène attribuée à J. Priestley et C. Wilhem Scheele.
1952	Début de la réanimation mentionné pour la ventilation mécanique pratique.

📊 Tableaux de synthèse

Modes de ventilation invasive (volumétrique vs barométrique)

Mode	Paramètre réglé	Volume	Débit/forme
Volumétrique	Volume	Plutôt piloté par le réglage	Débit constant ; courbes pression/débit
Barométrique	Pression	Variable (VT cible)	Débit décélérant ; courbes barométriques

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre ventilation et hématose: l’hématose inclut ventilation, diffusion et transport sanguin.
2. Croire que la ventilation mécanique guérit la maladie: le cours insiste qu’elle supplée et qu’il faut la stopper dès que possible.
3. Mélanger shunt et effet shunt: le cours demande de distinguer ces deux notions, alors que les deux sont reliées à l’oxygénation.
4. Rater le piège SDRA/PEP: PEP < 5 cmH2O est présenté comme très délétère, et le raisonnement de 5 à 8 avec adaptation est central.
5. Oublier la différence CPAP vs VSAI en VNI: la CPAP génère surtout la PEP, la VSAI ajoute une aide et contrôle la PEP avec débit O2.
6. Se tromper dans l’ordre de vérification des alarmes: le cours dit d’abord vérifier le circuit puis d’aspirer pour éviter d’aggraver la situation.
7. Confondre dyspnée inspiratoire et expiratoire: le cours associe l’inspiratoire plutôt au-dessus des cordes et l’expiratoire plutôt en dessous, avec étiologies différentes.

✅ Checklist Examen

1. Expliquer en une phrase les 3 composantes de l’hématose: ventilation, diffusion, circulation.
2. Donner les critères chiffrés mentionnés pour l’insuffisance respiratoire: PaO2 > 80 mmHg, seuil très délétère < 55 mmHg, SaO2 > 95%, PaCO2 38–43 mmHg.
3. Lister les 4 grandes causes d’hypoxémie données: hypoventilation alvéolaire, troubles diffusifs, shunt (anatomique et pathologique), inégalité VA/Q.
4. Décrire l’ordre d’apparition clinique des signes d’insuffisance respiratoire: polypnée puis tachypnée puis brady puis arrêt.
5. Associer dyspnée inspiratoire/expiratoire à leur localisation (au-dessus/sous cordes vocales) et aux exemples du cours.
6. Savoir la séquence pratique d’intubation telle qu’énoncée: induction, matériel IOT/ballon, pré-oxygénation/ventilation, Yancover, capnographie, sédation entretien éventuelle, remplissage.
7. Rappeler les réglages chiffrés clés en ventilation invasive: volume courant 6 ml/kg en SDRA, PEP 5 cmH2O puis 12–14 si PO2 insuffisante, et le risque lié à PEP < 5.
8. Connaître les notions de courbes en mode volumétrique (pression, plateau, débit) et l’idée que la barométrique règle la pression avec VT variable.
9. Mémoriser les critères de sevrage donnés: débit de coupure, dépassement niveau d’aide, et limitation du temps inspiratoire Ti.
10. Décrire les critères et étapes d’extubation cités: sevrabilité, force de toux, sécrétion, niveau de conscience, test de fuite et corticoïdes pendant 1 journée si œdème suspecté.
11. Savoir les points majeurs des alarmes: apnée > 20–30 s, vérification d’abord du circuit puis aspiration, importance capno et ballonnet, et ne jamais laisser le mode apnée (mode de secours).
12. Connaître la définition du SDRA, sa durée minimale (≥ 12 h) et ses 3 phases.
13. Citer des objectifs de prise en charge du SDRA: éviter VILI, optimiser échanges, limiter shunt, optimiser recrutement (PEP), limiter dérecrutement, et traiter l’étiologie.
14. Lister les indications classiques de la VNI et la distinction CPAP vs VSAI selon le cours.