Hoja de repaso: Les Ulcères Gastriques et Duodénaux

📋 Plan du Cours

1. Structure et rôles de l'estomac
2. Sémiologie gastrique
3. Syndrome ulcéreux
4. Vomissements et dumping syndrome
5. Explorations de l'estomac
6. Gastrites aiguës et chroniques
7. Ulcère gastro-duodénal

📖 1. Structure et rôles de l'estomac

🔑 Notions clés & Définitions

• Muqueuse gastrique : La muqueuse est la couche interne de l’estomac, en contact avec le contenu et à l’origine des lésions inflammatoires et ulcéreuses.
• Sous-muqueuse : La sous-muqueuse est une couche située sous la muqueuse, participant à la structure de la paroi gastrique.
• Musculeuse : La musculeuse est la couche musculaire externe, impliquée dans les contractions et la progression du contenu vers le duodénum.
• Suce gastrique : Le suc gastrique est la sécrétion de l’estomac qui initie la digestion protéique.

📝 Points essentiels

• L’estomac a 5 tuniques concentriques de l’intérieur vers l’extérieur : muqueuse, sous-muqueuse, musculaire-muqueuse, musculeuse, puis adventice conjonctive externe.
• Trois rôles majeurs : stocker provisoirement les aliments, initier la digestion protéique, et évacuer progressivement ce début de digestion vers le duodénum.

📖 2. Sémiologie gastrique

🔑 Notions clés & Définitions

• Douleur épigastrique : La douleur épigastrique est un symptôme centré sur la région épigastrique, orientant vers une maladie gastroduodénale.
• Syndrome dyspeptique : Le syndrome dyspeptique regroupe une digestion lente et difficile, avec gêne épigastrique et symptômes post-prandiaux.
• Syndrome ulcéreux : Le syndrome ulcéreux associe une douleur épigastrique caractéristique et des signes d’orientation vers une atteinte ulcéreuse.
• Hématémèse : L’hématémèse est le rejet de sang rouge par la bouche au cours d’une hémorragie digestive.
• Méléna : La méléna correspond à l’émission par l’anus de sang noir pâteux et nauséabond lors d’une hémorragie digestive haute.

📝 Points essentiels

• Les signes orientant vers une maladie gastroduodénale incluent douleur épigastrique, syndrome dyspeptique, dysphagie, nausées/vomissements, et syndrome ulcéreux.
• La dysphagie se discute avec l’odynophagie, l’anorexie, la satiété précoce et le syndrome de rumination.

📖 3. Syndrome ulcéreux

🔑 Notions clés & Définitions

• Syndrome ulcéreux typique : Le syndrome ulcéreux typique correspond à une douleur épigastrique rythmée par les repas, souvent post-prandiale tardive, avec brûlure et retentissement variable dans la journée.
• Syndrome ulcéreux atypique : Le syndrome ulcéreux atypique désigne une présentation moins calquée sur les repas, plus diffuse, pouvant être siège atypique ou intensité trompeuse.
• Helicobacter pilori : Helicobacter pylori est la bactérie le plus souvent impliquée dans la survenue d’ulcères gastroduodénaux et dans leur prise en charge actuelle.

📝 Points essentiels

• Le syndrome ulcéreux typique (rang A) donne une douleur quotidienne à type de crampes ou faim douloureuse, brûlante, sans irradiation, survenant 1 à 4 h après les repas, parfois nocturne, calmée par l’alimentation ou un traitement antiacide.
• Le syndrome ulcéreux typique est discontinu dans l’année avec des périodes de rémission complètes, mais cette variabilité a diminué avec les traitements contre Helicobacter pylori.
• L’ulcère atypique est souvent non rythmé par l’alimentation, plus fréquent sur la journée et plus long dans l’année, avec siège possible sous-costal droit/gauche ou dans le dos.
• Les douleurs ulcéreuses atypiques peuvent être hyperalgiques pseudo-chirurgicales ou frustes, et l’examen recommande de prioriser la connaissance du syndrome typique.

💡 Astuce mémo

Typique = 1 à 4 h après repas, ponctué par l’année ; Atypique = pas de rythme alimentaire.

📖 4. Vomissements et dumping syndrome

🔑 Notions clés & Définitions

• Dumping syndrome : Le dumping syndrome est un trouble lié à une vidange trop rapide de l’estomac vers l’intestin grêle, avec douleurs, diarrhée et parfois malaise hypoglycémique.
• Régurgitations : Les régurgitations sont des remontées acides et/ou alimentaires survenant sans effort et sans nausée.
• Vomissements : Les vomissements sont une expulsion active du contenu gastrique par la bouche avec contractions abdominales et diaphragmatiques douloureuses.
• Syndrome de Mallory-Weiss : Le syndrome de Mallory-Weiss correspond à des dilacérations œsophagiennes après des vomissements répétés et prolongés pouvant provoquer une hémorragie digestive haute.
• Vomissements en jets : Les vomissements en jets sont des vomissements sans effort important, sans signes précurseurs et plutôt matinaux.

📝 Points essentiels

• Le dumping syndrome survient en post-prandial précoce, donne douleurs abdominales et diarrhée par transit accéléré, et peut entraîner un malaise hypoglycémique, surtout après chirurgie gastrique.
• Les régurgitations sont non spécifiques, surviennent sans effort et sans nausée, et peuvent toucher tout le monde notamment chez les bébés.
• Le vomissement (rang A) est un phénomène actif avec contractions abdominales et diaphragmatiques douloureuses, et il peut être aigu ou chronique si les symptômes durent plus de 7 jours.
• Le syndrome de Mallory-Weiss s’observe après vomissements répétés/prolongés, notamment après prise d’alcool, et peut entraîner une grosse hématémèse par hémorragie digestive haute.
• Les vomissements post-prandiaux tardifs évoquent une sténose pyloro-duodénale ou une gastroparésie car les aliments restent longtemps avant l’évacuation.

📖 5. Explorations de l'estomac

🔑 Notions clés & Définitions

• EOGD : L’EOGD est une endoscopie œso-gastro-duodénale, utilisée pour visualiser la muqueuse et guider biopsies et gestes thérapeutiques.
• Fibroscopie : La fibroscopie correspond à l’endoscopie permettant d’examiner la muqueuse gastrique et de réaliser des prélèvements.
• Biopsies antrales et fundiques : Les biopsies antrales et fundiques sont des prélèvements réalisés lors de l’endoscopie pour rechercher Helicobacter pylori.
• Test respiratoire à l’urée marquée 13C : Le test respiratoire à l’urée marquée 13C détecte Helicobacter pylori à partir de l’expiration mesurée.
• Échoendoscopie : L’échoendoscopie est une fibroscopie avec sonde d’échographie, utile pour l’exploration de la paroi et de structures adjacentes.

📝 Points essentiels

• L’examen de référence devant un syndrome ulcéreux typique est l’EOGD, qui visualise la muqueuse, permet des biopsies (dont pour Helicobacter pylori) et peut aussi mettre en évidence gastrites, ulcères et cancer.
• La recherche systématique d’Helicobacter pylori se fait par méthodes directes sur biopsies après fibroscopie ou par méthodes indirectes via test respiratoire à l’urée marquée 13C ou sérologie.
• L’échoendoscopie a un intérêt pour les tumeurs superficielles.
• Le transit baryté œso-gastro-duodénal est indiqué notamment quand une sténose empêche la progression de l’endoscope et permet aussi d’évaluer la vidange gastrique.

💡 Astuce mémo

EOGD = voir + biopsier ; Urée 13C = souffler pour HP ; Transit baryté = quand l’endoscope ne passe pas.

📖 6. Gastrites aiguës et chroniques

🔑 Notions clés & Définitions

• Gastrite aiguë : La gastrite aiguë correspond à une inflammation aiguë de la muqueuse définie par des lésions endoscopiques et confirmée histologiquement au besoin.
• Gastrite chronique : La gastrite chronique correspond à une maladie définie par l’histologie avec lésions inflammatoires et atrophiques.
• Atrophie gastrique : L’atrophie gastrique correspond à une disparition incomplète ou complète des glandes gastriques observée au plan histologique et considérée comme facteur de risque de cancer.
• Maladie de Biermer : La maladie de Biermer est une gastrite auto-immune liée au facteur intrinsèque avec carence en vitamine B12 et ses conséquences.

📝 Points essentiels

• La gastrite (rang A) est une inflammation de la muqueuse définie par des lésions histologiques obtenues après EOGD, avec classification selon cause, localisation et type de lésions.
• La gastrite aiguë est définie par l’inflammation aiguë avec muqueuse érythémateuse, et l’évolution typique est une cicatrisation en quelques jours ; les complications peuvent inclure hémorragies ou perforation.
• La gastrite chronique se définit par des lésions inflammatoires et atrophiques à l’histologie, avec possible atrophie glandulaire et risque de dysplasie puis d’adénocarcinome.
• Les causes principales de gastrite aiguë incluent alcool, médicaments (aspirine/AINS++), primo-infection à Helicobacter pylori, ingestion de caustiques et gastrite de stress, et la cause principale de gastrite chronique est Helicobacter pylori (HP++).
• La maladie de Biermer associe une carence en vitamine B12 responsable d’anémies macrocytaires, de glossite de Hunter et de manifestations neurologiques.

📖 7. Ulcère gastro-duodénal

🔑 Notions clés & Définitions

• Ulcère : Un ulcère est une perte de substance de la paroi gastrique ou duodénale atteignant la musculeuse, stade après l’érosion.
• Ulcération : L’ulcération correspond à une perte de substance qui dépasse la musculeuse muqueuse avant d’atteindre la musculeuse.
• Ulcère duodénal : L’ulcère duodénal est un ulcère situé au duodénum et classiquement bénin dans le cadre du cours.
• Ulcère gastrique : L’ulcère gastrique est un ulcère situé à l’estomac, pouvant être bénin ou malin.
• EOGD systématique : L’EOGD systématique est l’endoscopie réalisée pour chercher une cause et éliminer la malignité devant des situations à risque définies pour l’ulcère.

📝 Points essentiels

• Un ulcère correspond à une perte de substance atteignant la musculeuse ; avant cela, quand la perte ne dépasse que la muqueuse, on parle d’érosion.
• Le facteur dominant diffère : ulcère duodénal dominé par agression chlorhydropeptique, ulcère gastrique dominé par altération de la muqueuse avec défense défaillante.
• Helicobacter pylori est retrouvé chez 85 % des ulcères gastriques et 95 % des ulcères duodénaux, et il touche environ 30 % de la population générale ; les AINS/aspirine et le tabac favorisent aussi.
• Le duodénal est 4 à 10 fois plus fréquent que le gastrique, avec en moyenne 2 hommes pour 1 femme et environ 1 homme atteint pour 1000 en France.
• Diagnostic : EOGD systématique si âge > 50 ans, Helicobacter pylori, altération de l’état général, amaigrissement, saignement, dysphagie ou échec du traitement par IPP, avec biopsies au niveau de l’ulcère (centre et berges) et contrôle de cicatrisation à 6 semaines pour les ulcères gastriques.
• Complications : hémorragie, perforation, sténose (vomissements post-prandiaux pour atteinte pylorique) et cancérisation (ulcères gastriques).

💡 Astuce mémo

HP = la cause majeure : 85% gastriques, 95% duodénaux ; duodénal = bénin ; gastrique = biopsier et contrôler à 6 semaines.

📊 Tableaux de synthèse

Ulcère typique vs atypique

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre hématémèse et hémoptysie : l’hématémèse est un rejet de sang par la bouche lié à une hémorragie digestive.
2. Croire que la méléna vient toujours de l’HD : des selles noires peuvent aussi résulter du fer, du charbon, ou de certains aliments comme boudin ou réglisse.
3. Penser que toute douleur épigastrique suit le même rythme : le syndrome ulcéreux atypique n’est pas nécessairement calé sur les repas.
4. Oublier le caractère indispensable des biopsies pour trancher bénin vs malin au niveau gastrique : l’ulcère duodénal est supposé bénin alors que l’ulcère gastrique doit être biopsié.
5. Confondre régurgitations et vomissements : les régurgitations sont indolores et sans nausée, alors que le vomissement est actif et douloureux.
6. Se tromper sur le dumping syndrome en le rattachant à une cause non gastrique : il est lié à une vidange trop rapide de l’estomac et survient en post-prandial précoce.

✅ Checklist Examen

1. Identifier les 5 tuniques de l’estomac dans l’ordre et les 3 rôles essentiels de l’organe.
2. Décrire les signes orientant une maladie gastroduodénale : douleur épigastrique, dyspepsie post-prandiale, dysphagie et signes associés.
3. Reconnaître le syndrome ulcéreux typique (rang A) : caractéristiques de la douleur et relation avec les repas et la nuit.
4. Savoir les critères d’un syndrome ulcéreux atypique : absence de rythme, siège possible et intensité variable trompeuse.
5. Différencier brûlure épigastrique et dyspepsie : moments et contexte alimentaire typique de la brûlure.
6. Classer hématémèse et méléna comme signes de gravité (rang A) et connaître la définition clinique de la méléna.
7. Expliquer le dumping syndrome : mécanisme, moment d’apparition post-prandial, symptômes digestifs et possibilité de malaise hypoglycémique.
8. Distinguer régurgitations et vomissements : caractère indolore et absence de nausée versus expulsion active avec contractions douloureuses.
9. Citer au moins 3 modalités de recherche d’Helicobacter pylori et savoir l’intérêt du test respiratoire à l’urée marquée 13C.
10. Expliquer la logique de l’EOGD devant un syndrome ulcéreux typique : visualisation, biopsies et possible geste thérapeutique.
11. Définir gastrite aiguë et gastrite chronique selon le niveau de définition du cours (endoscopique versus histologique) et donner une évolution typique de l’aiguë.
12. Connaître les causes majeures des gastrites du cours : HP++ en chronique, et causes aiguës (alcool, médicaments, caustiques, stress, primo-infection).
13. Définir ulcère et érosion/ulcération, relier agression versus défense selon localisation (duodénal vs gastrique), et maîtriser les chiffres HP (85% et 95%).
14. Savoir quand faire une EOGD systématique dans l’ulcère (âge > 50 ans, HP, AEG, amaigrissement, saignement, dysphagie, échec IPP) et les règles de biopsies et contrôle à 6 semaines pour l’ulcère gastrique.