Hoja de repaso: Market Access réglementaire

📋 Plan du Cours

1. Marché mondial du médicament
2. External Reference Pricing
3. Influence française en Europe
4. Remboursement des médicaments
5. Évaluation HAS et prix
6. Génériques, biosimilaires et rentabilité
7. Monopole et acteurs pharmaceutiques
8. Dispensation et prescription
9. Prix et remboursement des DM

📖 1. Marché mondial du médicament

📝 Points essentiels

★ À maîtriser

• Les dépenses mondiales de santé ont atteint 9 800 milliards de dollars en 2022 selon l’OMS.
• Le marché pharmaceutique mondial a atteint 1 482 milliards de dollars de chiffre d’affaires en 2022, avec une croissance de 2,2 % par rapport à 2021.

Compléments

• Les dépenses mondiales de médicaments ont atteint 1 291 milliards de dollars en 2021, soit +8 % par rapport à 2019.
• Selon IQVIA, le marché mondial du médicament devrait atteindre 1 900 milliards de dollars d’ici 2027.
• En 2022, dix marchés concentraient 72,1 % du chiffre d’affaires du marché pharmaceutique mondial.

📖 2. External Reference Pricing

📝 Points essentiels

★ À maîtriser

• L’External Reference Pricing repose sur l’utilisation de prix publiés dans d’autres pays comme références pour fixer un prix national.
• Dix-neuf pays de l’Union européenne prennent la France comme pays de référence dans leur procédure de fixation de prix.
• Le prix liste est le prix officiel publié utilisé pour l’International Reference Pricing, alors que le prix net est le prix réel payé aux industriels après remises et clauses contractuelles, et il reste confidentiel.

Compléments

• La France est présentée comme un pays d’influence dans le marché pharmaceutique européen mais comme un pays peu influencé par les prix étrangers.

📖 3. Influence française en Europe

📝 Points essentiels

★ À maîtriser

• La HAS collabore avec des organisations d’évaluation des technologies de santé comme l’OMS, HTAi et EUnetHTA.
• La Haute Autorité de Santé est le 3e organisme d’évaluation le plus souvent sollicité par l’EMA pour une consultation ou un conseil scientifique parmi 13 organismes.
• Les décisions françaises d’évaluation et de prix ont un impact européen et mondial pour les industriels de la santé.

Compléments

• La France est membre et coordinatrice de plusieurs projets internationaux de sécurité et qualité des soins, notamment PaSQ, ALCOVE et HIGH 5’s.
• La HAS occupe une place majeure dans l’EUnetHTA, avec des rôles de leader sur les nouvelles technologies et de partenaire associé sur la coordination, la communication et l’adaptation de l’évaluation.
• La France occupe la 3e place des pays représentés dans les postes de direction de l’EMA avec 14 personnes sur 137, soit 10 %, parmi 32 pays.
• La France était le 3e principal pourvoyeur de ressources humaines de l’EMA avec 105 personnes recensées dans ses effectifs en 2017.

📖 4. Remboursement des médicaments

🔑 Notions clés & Définitions

• SMR : L’évaluation du service médical rendu d’un médicament par la HAS, appréciée notamment selon l’efficacité, les effets indésirables, la place dans la stratégie thérapeutique, la gravité, le caractère préventif, curatif ou symptomatique et l’intérêt pour la santé publique.

📝 Points essentiels

★ À maîtriser

• La prise en charge de la santé en France repose environ sur 75 à 80 % d’assurance maladie obligatoire, 10 à 15 % d’assurance maladie complémentaire et 5 à 10 % de reste à charge des ménages.
• Le taux de remboursement décidé par l’UNCAM est de 15 %, 30 %, 65 % ou 100 %, ce dernier niveau concernant les médicaments irremplaçables et particulièrement coûteux.

Compléments

• Les médicaments non remboursables ont des prix et marges libres, une TVA de 10 %, représentent 7 % du chiffre d’affaires français de l’industrie du médicament et font l’objet depuis 2008 d’un engagement de bonnes pratiques pour les médicaments en libre accès à l’officine.
• Les catégories de remboursement sont de 100 % pour les médicaments irremplaçables des affections graves et invalidantes, 65 % pour les médicaments à SMR majeur ou important et les préparations magistrales, 30 % pour les médicaments à SMR modéré et 15 % pour les médicaments à SMR faible.

📖 5. Évaluation HAS et prix

🔑 Notions clés & Définitions

• ASMR : L’ASMR correspond au progrès thérapeutique apporté par un médicament et comporte cinq niveaux, de ASMR I majeure à ASMR V inexistante.
• CEESP : La commission en charge des évaluations médico-économiques depuis 2008 et elle peut formuler des réserves méthodologiques mineures, importantes ou majeures, une réserve majeure invalidant l’évaluation médico-économique et empêchant le laboratoire de revendiquer un prix européen.

📝 Points essentiels

★ À maîtriser

• La procédure d’accès au marché remboursé suit un continuum allant du pré-AMM et de l’AMM à l’évaluation médico-technique par la CT, à l’évaluation médico-économique par la CEESP, à la fixation du taux de remboursement, à la négociation de prix avec le CEPS puis à la décision finale d’inscription au remboursement, dans un délai de 180 jours.
• Le niveau d’ASMR intervient dans la fixation du prix d’un médicament remboursable, tandis que la commission de transparence se prononce sur l’inscription au remboursement à partir du SMR.
• Le CEPS fixe le prix en contractualisant avec l’industriel selon l’accord-cadre LEEM-CEPS, en tenant compte notamment du niveau d’ASMR, du prix des comparateurs, de l’évaluation médico-économique, de la population et des politiques industrielles et économiques.

Compléments

• La commission de transparence détermine le SMR selon la gravité de la pathologie, le rapport efficacité-tolérance, la place dans la stratégie thérapeutique et l’intérêt en santé publique.
• La détermination de l’ASMR repose sur la qualité de la démonstration, le choix des comparateurs, la qualité méthodologique des études, la population étudiée, la pertinence des critères de jugement et la quantité d’effet en efficacité, qualité de vie, tolérance et réponse au besoin médical.
• La HAS attend comme référence une comparaison directe au comparateur cliniquement pertinent dans un essai randomisé en double aveugle lorsque cela est possible.
• Un prix européen est possible pour les médicaments avec ASMR I à III et une évaluation médico-économique approuvée par la CEESP, avec un prix fixé par comparaison à l’UE4.
• Les contrats de performance permettent de fixer ou réviser le prix selon les résultats observés en vie réelle, à partir d’indicateurs définis dans des études observationnelles, registres, données de marché ou bases médico-administratives.

📖 6. Génériques, biosimilaires et rentabilité

🔑 Notions clés & Définitions

• médicament générique : La copie d’un médicament princeps avec la même substance active et la même biodisponibilité, mais avec des excipients potentiellement différents, ce qui réduit les coûts de développement.
• médicament biosimilaire : Semblable mais non identique à un médicament biologique de référence commercialisé dans l’Union européenne depuis plus de 10 ans, et son développement exige plus de données qu’un générique, incluant des études cliniques d’équivalence thérapeutique.

📝 Points essentiels

★ À maîtriser

• En ville, la croissance des biosimilaires est plus lente que celle des génériques, avec par exemple 11 % de part de marché en 35 mois pour l’insuline glargine contre 75 % en 9 mois pour la rosuvastatine générique.

Compléments

• Les génériques ne sont pas évalués par la CT car, si le princeps est inscrit au remboursement, ils sont supposés avoir le même SMR du fait de leur bioéquivalence.
• En 2018, le marché des génériques représentait 910 millions d’unités et 3,5 milliards d’euros de PFHT, avec des prix publics inférieurs en moyenne de 45 % à ceux des princeps et une économie estimée à 2,5 milliards d’euros par an.
• Si, au bout de 18 ou 36 mois, le générique est trop peu dispensé, un TFR, c’est-à-dire un tarif forfaitaire de responsabilité, peut être instauré.
• Les biosimilaires sont en moyenne 20 à 30 % moins chers que les produits de référence, alors que les génériques sont environ 60 % moins chers.
• À l’hôpital, les biosimilaires ont connu une croissance rapide avec environ 60 % de part de marché en 36 mois pour l’infliximab et 50 % en 13 mois pour le rituximab.
• Un blockbuster est un médicament générant plus de 1 milliard de dollars de ventes, et la fluoxétine a perdu 85 % de son chiffre d’affaires lorsqu’elle est devenue génériquable.

📖 7. Monopole et acteurs pharmaceutiques

🔑 Notions clés & Définitions

• grossiste-répartiteur : Une entreprise qui achète, stocke et distribue en gros des médicaments autres qu’expérimentaux, en l’état.
• dépositaire : Un établissement pharmaceutique assurant, pour le compte des entreprises pharmaceutiques qui le souhaitent, la logistique de distribution en gros des médicaments, principalement vers les PUI.

📝 Points essentiels

★ À maîtriser

• En France, il est interdit de produire, commercialiser et dispenser des médicaments sans être pharmacien, et l’exercice illégal de la pharmacie est passible de sanctions pénales.
• Le monopole pharmaceutique est présenté comme garantissant l’indépendance de la délivrance grâce au diplôme de docteur en pharmacie, à la formation continue et à l’autonomie d’approvisionnement orientée par les besoins de santé plutôt que par la rentabilité.
• Le Code de la santé publique impose au grossiste-répartiteur d’être un établissement pharmaceutique dirigé par des pharmaciens, de desservir toutes les officines de son secteur, de livrer tout médicament stocké sous 24 heures, de référencer au moins 90 % des médicaments et accessoires médicaux et de détenir un stock couvrant au moins 2 semaines de consommation.

Compléments

• Un produit inclus dans le monopole pharmaceutique suppose l’exclusivité de fabrication par des entreprises pharmaceutiques, le respect de la réglementation du Code de la santé publique et l’engagement de la responsabilité pénale ou disciplinaire du pharmacien lors de la vente.
• En France, 235 établissements pharmaceutiques correspondant à 50 entreprises sont autorisés par l’ANSM à exercer l’activité de grossiste-répartiteur et ils livrent environ 22 000 pharmacies d’officine à titre principal.
• La mutualisation des achats permet aux officines de réduire le prix d’achat des médicaments non remboursables et, côté hospitalier, UNI.H.A regroupe une grande partie des établissements pour négocier les médicaments, dispositifs médicaux et autres achats.

📖 8. Dispensation et prescription

🔑 Notions clés & Définitions

• dispensation : Regroupe la délivrance, l’analyse pharmaceutique de l’ordonnance, la préparation des doses ou des boîtes et l’information ainsi que le conseil de bon usage au patient.

📝 Points essentiels

★ À maîtriser

• Il existe deux circuits parallèles de dispensation des médicaments, la pharmacie d’officine pour les patients à domicile et la PUI pour les patients hospitalisés.
• En ambulatoire, l’hôpital peut rétrocéder certains médicaments aux patients de ville à la sortie, mais il ne peut pas vendre des médicaments disponibles en officine pour ne pas court-circuiter le marché de ville.
• En ville, les prescriptions obéissent à des formats spécifiques comme l’ordonnance bizone pour l’ALD, l’ordonnance spéciale à 4 volets pour les médicaments d’exception et l’ordonnance sécurisée pour les stupéfiants, faute de quoi la sécurité sociale ne rembourse pas.

Compléments

• À l’hôpital, la PUI fournit les médicaments agréés, mais si un traitement personnel disponible seulement en ville n’a pas d’équivalent thérapeutique, le patient peut apporter ses propres médicaments, qui lui sont restitués à la sortie.
• À l’hôpital, la prescription est beaucoup plus simple car elle repose sur une ordonnance classique informatisée avec signature informatisée, quelle que soit la prescription.

📖 9. Prix et remboursement des DM

🔑 Notions clés & Définitions

• LPPR : La liste des produits et prestations remboursables par l’Assurance Maladie pour les dispositifs médicaux à usage individuel en ville et certains dispositifs financés hors GHS, et elle inclut à la fois le dispositif et la prestation nécessaire à sa bonne utilisation.

📝 Points essentiels

★ À maîtriser

• Quand un dispositif médical n’est pas remboursé, l’acheteur est privé, alors que lorsqu’il est remboursé en France, l’acheteur est très majoritairement public.
• L’obtention du marquage CE permet la commercialisation d’un dispositif médical sur le marché européen, mais pas sa prise en charge automatique par la collectivité en France.
• En ville, les dispositifs médicaux à usage individuel utilisés au domicile peuvent être pris en charge via la LPPR, tandis que ceux liés à un acte professionnel sont intégrés au tarif de l’acte dans la CCAM.
• Pour obtenir le remboursement par la LPPR, le fabricant ou distributeur dépose une demande d’inscription, la CNEDiMTS évalue le dossier, le CEPS négocie le tarif en cas d’avis favorable, puis le ministre chargé de la Santé décide de l’inscription après avis de la CNEDiMTS et du CEPS.

Compléments

• Dans les établissements de santé, les dispositifs médicaux sont principalement financés par les groupes homogènes de séjour, sauf certains dispositifs financés en sus du GHS via la liste en sus.
• La LPPR comprend cinq parties : les dispositifs pour traitements à domicile, aides à la vie, aliments et pansements ; les orthèses et prothèses ; les dispositifs médicaux implantables, implants et greffons tissulaires d’origine humaine ; les véhicules pour handicapés physiques ; et les dispositifs médicaux invasifs non éligibles au titre III.
• L’inscription sur la LPPR est examinée notamment au regard de l’usage attendu du dispositif médical, du niveau de service attendu, du niveau d’amélioration du service attendu, pour une durée maximale de 5 ans, avec demande de renouvellement 6 mois avant l’échéance.

📊 Tableaux de synthèse

SMR et ASMR

Notion	Rôle	Niveaux ou critères
SMR	Décide l’inscription au remboursement et éclaire le taux de remboursement	Insuffisant ; faible ; modéré ; majeur ou important selon efficacité, tolérance, gravité, stratégie thérapeutique et ISP
ASMR	Intervient dans la fixation du prix par le CEPS	ASMR I à V selon le progrès thérapeutique comparatif

Prise en charge des dispositifs médicaux

Cadre	Mode de financement	Exemple de support
Ville, usage individuel à domicile	LPPR	Dispositif et prestation associée
Ville, dispositif lié à un acte	Tarif de l’acte	CCAM
Établissement de santé	GHS ou liste en sus	Financement hospitalier

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Dépenses mondiales de santé ≠ dépenses mondiales de médicaments.
2. 1 291 milliards de dollars en 2021 ≠ 1 482 milliards de dollars de chiffre d’affaires du marché pharmaceutique mondial en 2022.
3. Croissance de 2,2 % en 2022 ≠ hausse de 8 % entre 2019 et 2021 pour les dépenses de médicaments.
4. Projection 2027 ≠ valeur observée en 2022.
5. 72,1 % du chiffre d’affaires mondial ≠ part de la France seule.
6. External Reference Pricing ≠ négociation directe du prix net réellement payé.
7. Pays prenant la France en référence ≠ pays influençant fortement la France.

✅ Checklist Examen

1. SMR
2. ASMR
3. médicament générique
4. grossiste-répartiteur
5. dispensation
6. LPPR
7. CEESP
8. médicament biosimilaire
9. dépositaire
10. Les dépenses mondiales de santé ont atteint 9 800 milliards de dollars en 2022 selon l’OMS.
11. L’External Reference Pricing repose sur l’utilisation de prix publiés dans d’autres pays comme références pour fixer un prix national.
12. La HAS collabore avec des organisations d’évaluation des technologies de santé comme l’OMS, HTAi et EUnetHTA.
13. La prise en charge de la santé en France repose environ sur 75 à 80 % d’assurance maladie obligatoire
14. La procédure d’accès au marché remboursé suit un continuum allant du pré-AMM et de l’AMM à l’évaluation médico-technique par la CT
15. En ville, la croissance des biosimilaires est plus lente que celle des génériques
16. En France, il est interdit de produire, commercialiser et dispenser des médicaments sans être pharmacien
17. Il existe deux circuits parallèles de dispensation des médicaments, la pharmacie d’officine pour les patients à domicile et la PUI pour les patients
18. Quand un dispositif médical n’est pas remboursé, l’acheteur est privé, alors que lorsqu’il est remboursé en France