Hoja de repaso: Organisation et Pilotage du Système de Santé

📋 Plan du Cours

1. Acteurs du système de santé
2. Rôle de l’État et du Parlement
3. ARS et Assurance Maladie
4. Défis du système de santé
5. Organisation administrative de la santé
6. Réorganisations et niveau national
7. SGMAS et pilotage central
8. Définition et types d’ALD
9. Prise en charge et droits en ALD
10. Recours, expertise et liste des ALD

📖 1. Acteurs du système de santé

🔑 Notions clés & Définitions

• État : Institution qui fixe les grandes lignes de la politique de santé, encadre le système par des lois et règlements et alloue les ressources.
• Parlement : Assemblée qui vote les textes encadrant la santé, notamment les lois de financement de la Sécurité sociale, et contrôle l’action du gouvernement.
• Agences Régionales de Santé : Organismes qui mettent en œuvre au niveau régional les politiques nationales en adaptant les directives aux besoins du territoire.
• Assurance Maladie : Institution qui finance le remboursement des soins, assure la solidarité d’accès pour les personnes vulnérables et contrôle les dépenses.
• Collectivités territoriales : Niveaux locaux qui participent à la santé publique à travers des actions comme l’hygiène publique et des politiques d’aide sociale.

📝 Points essentiels

• L’État définit les orientations du système de santé, alloue des budgets aux hôpitaux publics et supervise les ARS.
• Le Parlement vote les lois encadrant le système de santé, dont les lois de financement de la Sécurité sociale (LFSS), et peut auditionner des responsables pour contrôler l’application.
• Les ARS adaptent les directives nationales, veillent à une répartition équitable des services et coordonnent les acteurs pour une prise en charge efficace.
• En crise sanitaire, les ARS assurent une gestion adaptée, notamment lors d’épidémies, en organisant la veille et la sécurité sanitaires.
• L’Assurance Maladie rembourse les soins selon des barèmes et agit aussi sur la prévention, la solidarité et le contrôle de la conformité des dépenses.
• Les collectivités territoriales interviennent notamment en hygiène publique et dans l’aide sociale, par exemple pour la protection maternelle et infantile et l’aide sociale à l’enfance.

📖 2. Rôle de l’État et du Parlement

🔑 Notions clés & Définitions

• Politique de santé de l’État : L’État fixe les grandes lignes encadrant le système de santé et oriente les moyens alloués.
• Législation et contrôle parlementaires : Le Parlement vote les lois de santé et surveille l’action du gouvernement en lien avec ces lois.
• Lois de financement de la Sécurité sociale : Les LFSS sont des lois votées par le Parlement qui encadrent financièrement la Sécurité sociale et donc la santé.
• Supervision des Agences Régionales de Santé : L’État supervise les ARS pour vérifier la cohérence de leur action avec la politique nationale de santé.

📝 Points essentiels

• L’État élabore les lois et règlements qui encadrent le système de santé.
• L’État alloue des budgets pour les hôpitaux publics et la recherche médicale.
• Le Parlement vote notamment les lois de financement de la Sécurité sociale (LFSS).
• Le Parlement peut auditionner des ministres et des responsables pour contrôler l’application des politiques de santé.
• Les députés et sénateurs débattent des projets de loi santé, proposent des amendements et votent le texte final.
• Les parlementaires portent les besoins des citoyens en matière de santé au niveau national.

💡 Astuce mémo

État = cadre + moyens + supervision ; Parlement = loi + contrôle (auditions) + représentation.

📖 3. ARS et Assurance Maladie

🔑 Notions clés & Définitions

• Projet Régional de Santé : Le Projet Régional de Santé est le document unique qui planifie l’organisation de l’offre de soins dans la région sous l’impulsion de l’ARS.
• Conférence Régionale de la Santé et de l’Autonomie : La Conférence Régionale de la Santé et de l’Autonomie est une instance consultative rassemblant des acteurs de santé et d’autonomie pour émettre des avis à l’ARS.
• Loi de Financement de la Sécurité Sociale : La LFSS est une loi votée chaque année qui fixe les conditions d’équilibre financier de la Sécurité sociale et les objectifs de dépenses à venir.
• Objectif National de Dépenses d’Assurance Maladie : L’ONDAM est un objectif annuel de dépenses à ne pas dépasser pour la prise en charge, servant d’indicateur de maîtrise des coûts plutôt que de budget strict.

📝 Points essentiels

• Les ARS ont remplacé sept structures préexistantes en unifiant pour la première fois le pilotage régional des questions de santé.
• Les ARS sont dirigées par un directeur général nommé en conseil des ministres, avec un conseil de surveillance présidé par le préfet de région.
• Le PRS sert de base à l’organisation du système régional de santé, en précisant la planification conduite par l’ARS.
• Les CPOM (contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens) fixent les objectifs et moyens des ARS en lien avec la politique nationale de santé.
• La LFSS est élaborée par la DSS entre mi-avril et mi-octobre, puis déposée au plus tard le 15 octobre et votée par le Parlement avant promulgation après contrôle du Conseil constitutionnel si saisi.
• L’Assurance Maladie représente 233 Md€ en 2023, financés notamment par 33% de cotisations, 23% de CSG, 21% de TVA, et 9% via la contribution de l’État, tandis que l’ONDAM est un objectif chiffré fixé par la LFSS qui reste un indicateur de maîtrise sans annuler les remboursements en cas de dépassement.

📖 4. Défis du système de santé

🔑 Notions clés & Définitions

• Consommation de soins : La consommation de soins et de biens médicaux mesure le volume global dépensé en soins et produits de santé sur une période donnée.
• Digitalisation : La digitalisation regroupe les outils numériques qui modernisent le remboursement, l’accès aux données et le suivi de la santé.
• Prévention : La prévention désigne l’ensemble des actions visant à réduire l’apparition des maladies et à diminuer le risque pour les populations.
• Enjeux démographiques : Les enjeux démographiques correspondent aux difficultés financières et organisationnelles liées au vieillissement et à l’évolution des besoins de santé.

📝 Points essentiels

• La consommation de soins et de biens médicaux (CSBM) atteint 235,7 Md€ en 2022.
• La Sécurité sociale finance environ 75 % des soins, avec une part importante pour l’hospitalisation et les affections longue durée.
• Les mutuelles, assurances et institutions de prévoyance couvrent surtout les dépenses moins élevées comme l’optique, la dentition et l’audioprothèse.
• Le financement porté par l’État et les collectivités vise principalement la prévention, la formation, la recherche médicale et les soins des personnes les plus défavorisées.
• Pendant la crise Covid-19, l’Assurance Maladie a financé les tests dès le début puis la vaccination à partir de 2021.
• Le vieillissement de la population et l’évolution des besoins de santé posent de nouveaux défis financiers pour la pérennité du système.

💡 Astuce mémo

CSBM 235,7 → Sécurité sociale ~75% : l’argent de base pour hospitalisation/ALD, puis compléments (optique-dentaire-audio).

📖 5. Organisation administrative de la santé

🔑 Notions clés & Définitions

• URSSAF : Organisme chargé du recouvrement des cotisations et contributions sociales pour financer la protection sociale.
• UNCAM : Institution qui regroupe les principaux régimes d’assurance maladie et encadre la politique conventionnelle et les décisions sur les actes.
• CPAM : Caisse locale qui gère la prise en charge des prestations de l’assurance maladie pour les assurés.
• IGAS : Service interministériel qui contrôle, évalue et conseille les politiques publiques de santé et de sécurité sociale.
• Cour des comptes : Institution externe indépendante qui vérifie la régularité et l’exécution financière, notamment via des rapports sur la LFSS.

📝 Points essentiels

• Les URSSAF assurent le recouvrement des cotisations et contributions du régime général, transmises par les employeurs et les travailleurs indépendants concernés.
• L’UNCAM négocie et signe les conventions avec les professionnels de santé et prend des décisions sur les actes et prestations médicaux.
• Les CPAM versent les prestations d’assurance maladie, maternité, invalidité, décès et couvrent aussi les accidents du travail et maladies professionnelles.
• La Commission des comptes de la Sécurité sociale (CCSS) analyse les comptes des régimes de Sécurité sociale pour permettre le suivi de l’exécution des LFSS.
• L’IGAS réalise de 150 à 200 missions par an, dont environ deux tiers sont commandées par les ministères.
• La Cour des comptes publie un rapport annuel sur l’exécution de la LFSS.

💡 Astuce mémo

URSSAF = recouvre, UNCAM = négocie/décide, CPAM = rembourse, IGAS = contrôle (URC C I).

📖 6. Réorganisations et niveau national

🔑 Notions clés & Définitions

• Commission des comptes de la Sécurité sociale : Organisme national chargé d’analyser les comptes des régimes de sécurité sociale pour éclairer le pilotage.
• Inspection générale des Affaires sociales : Service interministériel placé sous l’autorité de plusieurs ministres chargé d’évaluer et contrôler des politiques, dont celles de la sécurité sociale.
• URSSAF Caisse nationale : Instance nationale qui pilote le réseau des URSSAF responsables du recouvrement des cotisations sociales.

📝 Points essentiels

• La Commission des comptes de la Sécurité sociale analyse les comptes des régimes de sécurité sociale.
• La Cour des comptes exerce un contrôle externe et indépendant sur les acteurs et politiques publiques.
• L’IGAS est un service interministériel intervenant par contrôle, évaluation et appui, avec 150 à 200 missions par an dont deux tiers sur commandes ministérielles.
• Les URSSAF sont pilotées par l’URSSAF Caisse nationale pour le recouvrement des cotisations sociales.

📖 7. SGMAS et pilotage central

🔑 Notions clés & Définitions

• Colégislateurs de l’UE : En droit de l’Union, ce sont le Parlement européen et le Conseil qui adoptent ensemble les textes législatifs finaux.
• Espace européen des données de santé : Initiative de l’UE visant à encadrer l’accès et l’usage des données de santé pour améliorer les soins, soutenir la recherche et faire progresser le marché unique.
• ECDC : Agence européenne de prévention et de contrôle des maladies, chargée d’appuyer la surveillance et la prévention des maladies transmissibles en Europe.
• OMS : Institution spécialisée de l’ONU créée pour promouvoir la santé, renforcer la sécurité sanitaire mondiale et aider les populations vulnérables.

📝 Points essentiels

• Le programme Santé 2014-2020 prévoit un financement de 450 millions d’euros pour des actions de santé.
• La Commission facilite l’échange de bonnes pratiques entre États membres en organisant réunions d’experts et conférences.
• L’ECDC est basé à Stockholm, l’EMA à Amsterdam, EU-OSHA à Bilbao et l’OEDT à Lisbonne.
• L’Espace européen des données de santé vise 3 objectifs : améliorer les soins, offrir un cadre sûr pour la recherche et soutenir le marché unique.
• L’initiative garantit la confidentialité, l’interopérabilité et la sécurité des données de santé.
• L’OMS a été créée en 1948 et son action comprend des fonctions normatives, d’intervention, d’appui et de recherche.

💡 Astuce mémo

Adopteurs UE = Parlement + Conseil ; Agences = Stockholme/Amsterdam/Bilbao/Lisbonne ; Données santé = Soins + Cadre sûr + Marché unique.

📖 8. Définition et types d’ALD

📖 9. Prise en charge et droits en ALD

🔑 Notions clés & Définitions

• Protocole de soins : Le protocole de soins est le document médical qui décrit les traitements et examens nécessaires pour une prise en charge en ALD.
• ALD non exonérante : Une ALD non exonérante est une situation ouvrant des formalités ALD sans soins toujours coûteux, avec remboursement selon les taux habituels et effets pratiques (notamment arrêt prolongé).
• Commission médicale de recours amiable CRA : La CRA est l’instance saisissable après un refus, pour réexaminer la décision de l’Assurance Maladie concernant l’ALD.

📝 Points essentiels

• La prise en charge en ALD devient effective une fois le protocole validé par le service médical de l’Assurance Maladie pour les soins liés à l’affection.
• L’ALD donne droit à une prise en charge à 100% des dépenses de santé liées à l’affection concernée, dans le cadre du protocole.
• Le médecin traitant établit le diagnostic, remplit le protocole, suit l’évolution et coordonne les soins pour adapter le traitement.
• En cas de situation sans soins coûteux, l’Assurance Maladie rembourse selon les taux habituels mais l’ALD peut permettre un arrêt maladie de plus de 6 mois et la prise en charge des transports.
• Après un refus, l’assuré peut d’abord demander une révision auprès du service médical, puis saisir la CRA avant d’aller au tribunal judiciaire pôle social en dernier recours.
• En cas de litige, une expertise médicale peut être demandée pour évaluer objectivement la situation par un expert désigné par le tribunal.

📖 10. Recours, expertise et liste des ALD

🔑 Notions clés & Définitions

• Recours amiable : Procédure préalable demandant la révision d’une décision de l’Assurance Maladie par le service médical.
• Commission médicale de recours amiable : Instance saisie après un refus lors d’un recours amiable pour réexaminer la demande de l’assuré.
• Expert judiciaire : Médecin nommé par le tribunal pour fournir un avis médical impartial en cas de litige concernant une ALD.
• ALD non exonérantes : ALD accordée quand il n’y a pas de soins suffisamment coûteux pour une exonération, avec des effets spécifiques sur l’arrêt et les transports.
• Liste des ALD : Inventaire des affections donnant droit au dispositif ALD, dont les numéros figurent dans la nomenclature utilisée en pratique.

📝 Points essentiels

• En cas de refus, l’assuré peut engager un recours amiable via une demande de révision auprès du service médical de l’Assurance Maladie.
• Après le refus, la Commission médicale de recours amiable (CRA) est la deuxième étape du processus de recours.
• Si le litige persiste, la dernière étape de recours se fait devant le tribunal judiciaire, pôle social.
• Une expertise médicale peut être demandée pour évaluer objectivement la situation médicale, réalisée par un expert judiciaire nommé par le tribunal.
• Pour les ALD non exonérantes, l’Assurance Maladie rembourse selon les taux habituels mais permet un arrêt maladie de plus de 6 mois et la prise en charge des transports.
• Liste ALD (1 à 7) : insuffisance cardiaque sévère, artériopathies graves, insuffisance respiratoire chronique grave, diabète type 1 et 2, insuffisance rénale chronique, maladies neurologiques et musculaires, troubles psychiatriques de longue durée.

💡 Astuce mémo

Amiable → CRA → Tribunal (A-C-T) : le parcours de recours avant la décision finale.

📊 Tableaux de synthèse

AMO vs AMC : rôle et logique de remboursement

Volet	Rôle	Logique de prise en charge
AMO	Assurance maladie obligatoire	Couvre via la Sécurité sociale ; base du remboursement des soins (taux/“ticket modérateur” historisé dans le dual AMO/AMC)
AMC	Assurance maladie complémentaire	Couvre “le reste” non pris en charge par l’AMO, via mutuelles, institutions de prévoyance et sociétés d’assurance

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre l’ONDAM (indicateur de maîtrise des dépenses, pas un budget strict) avec un plafond qui annulerait les remboursements en cas de dépassement.
2. Mélanger la procédure de recours : Amiable (révision service médical) puis CRA, et seulement ensuite le tribunal judiciaire pôle social.
3. Croire que la prise en charge ALD à 100% vaut automatiquement : elle devient effective après validation du protocole par le service médical pour les soins liés à l’affection.
4. Confondre ALD non exonérante et ALD exonérante : en non exonérante, remboursement selon les taux habituels avec effets (arrêt > 6 mois, transports), pas une exonération “totale”.
5. Identifier à tort la liste des ALD comme “ALD toutes exonérantes” : la liste correspond à des ALD “liste” (ALD 30), distinctes des ALD “hors liste” (ALD 31).
6. Penser que la carte Vitale “finance” les soins : elle modernise surtout le remboursement et les démarches administratives.
7. Oublier le rôle des URSSAF dans la collecte : elles recouvrent les cotisations et contributions, ce n’est pas elles qui fixent les conventions médicales (UNCAM).

✅ Checklist Examen

1. Citer les rôles de l’État, du Parlement, des ARS, de l’Assurance Maladie et des collectivités territoriales dans l’organisation et le pilotage de la santé.
2. Expliquer ce que fait le Parlement (légiférer, contrôler, débattre, représenter) et citer le rôle des LFSS.
3. Décrire le rôle des ARS : mise en œuvre régionale, répartition équitable des services, coordination, gestion des crises sanitaires.
4. Associer correctement le PRS au pilotage régional et rappeler l’existence des CPOM (objectifs et moyens) en lien avec la politique nationale.
5. Rappeler ce qu’est l’ONDAM et sa nature (indicateur de maîtrise) ainsi que le financement de l’Assurance Maladie (logique cotisations/CSG/TVA/État) selon le cours.
6. Nommer et distinguer URSSAF, UNCAM et CPAM : recouvrement/conventions-décisions/gestion locale des prestations.
7. Identifier les contrôles : CCSS (suivi/exécution LFSS), Cour des comptes (rapport annuel), IGAS (150 à 200 missions/an).
8. Décrire le niveau national d’administration sanitaire et le rôle du SGMAS pour le pilotage (mise en œuvre SNS au niveau régional) et la tutelle des ARS.
9. Citer les fonctions centrales des directions mentionnées (DGS, DGOS, DSS, DGCS, DREES, HCSP) telles que définies dans le cours.
10. Expliquer le rôle UE/OMS : colégislateurs UE, ECDC/OMS, Espace européen des données de santé (3 objectifs) et création/axes de l’OMS.
11. Pour les ALD, rappeler ce qu’est le protocole de soins, à quel moment la prise en charge à 100% s’active, et le rôle du médecin traitant.
12. Pour le contentieux ALD, donner le parcours de recours (service médical en révision → CRA → tribunal pôle social) et le rôle d’une expertise médicale par expert judiciaire ; puis savoir citer la liste des ALD 1 à 7 donnée.