Hoja de repaso: Pathologies et traitements du pied et de la cheville

📋 Plan du Cours

1. Instabilité, subluxation et luxation MTP
2. Névrome de Morton
3. Fracture de fatigue métatarsienne
4. Maladie de Freiberg-Köhler
5. Bursite intercapitale et capiton plantaire
6. Insuffisance d'appui du premier rayon
7. Maladie d'Iselin-Steller
8. Pathologies des sésamoïdes
9. Synostoses tarsiennes
10. Tendinopathies achilléennes et Haglund
11. Tendinopathie du tibial postérieur

📖 1. Instabilité, subluxation et luxation MTP

🔑 Notions clés & Définitions

• Instabilité douloureuse MTP : L’instabilité douloureuse correspond à une distension capsulo-ligamentaire plantaire liée à des contraintes mécaniques excessives sur l’articulation MTP.
• Subluxation MTP : La subluxation est une perte partielle de congruence des surfaces articulaires de la MTP, entraînant une altération de l’articulation.
• Luxation MTP : La luxation correspond à une perte totale de congruence des surfaces articulaires de la MTP, avec déformation irréductible par rétraction capsulo-ligamentaire.
• MTPH : La MTPH est l’articulation métatarso-phalangienne qui ne fait pas partie de l’instabilité algique du fait d’un système capsulo-ligamentaire très puissant et renforcé par les tendons actifs.

📝 Points essentiels

• L’instabilité douloureuse touche le plus souvent la 2e ou la 3e MTP, et une articulation est dite instable quand elle montre des mouvements anormaux en direction et en amplitude.
• L’étiologie repose notamment sur une insuffisance d’appui de M1 avec report de charge vers le 2e ou 3e rayon, favorisée par HETS, pied grec, surcharge pondérale et talon haut.
• La douleur de l’instabilité est déclenchée à la marche, surtout en phase digitigrade, et elle cède rapidement au repos; l’examen retrouve douleur à la pression plantaire anté-capitulaire et à des mouvements anormaux dorsaux-plantaire.
• Le diagnostic s’appuie sur la radio pour vérifier l’intégrité des surfaces articulaires et sur l’échographie pour visualiser les lésions de la plaque plantaire associées à l’instabilité algique.
• Dans la subluxation, la congruence est partiellement perdue et la douleur est retrouvée à la phase dorsale en charge avec possibilité de palper la partie supérieure de la base de P1.
• Dans la luxation, la déformation est irréductible et la douleur devient surtout liée aux hyperkératoses sous les têtes métatarsiennes et dorsalement à l’interphalangienne proximale, avec notion de “marche d’escalier” et chevauchement à la radio de profil.

💡 Astuce mémo

Instabilité→Subluxation→Luxation = congruence qui s’effondre : partielle puis totale, et la douleur passe d’articulaire à surtout hyperkératosique quand la luxation s’installe.

📖 2. Névrome de Morton

🔑 Notions clés & Définitions

• Syndrome canalaire intercapito-métatarsien : Névropathie due à une souffrance du nerf interdigital dans le canal métatarsien par étirement et compression sous les têtes métatarsiennes.
• Névrome plantaire : Tumeur nerveuse bénigne issue de l’irritation prolongée du nerf interdigital, responsable d’un élargissement et d’une fibrose.
• Espace inter-métatarsien 3e : Espace le plus souvent atteint car il correspond à la zone de rencontre et d’anastomose des nerfs plantaires avant division en digitaux.
• Signes du ressaut : Signes cliniques provoqués par la compression de l’espace inter-métatarsien, avec expulsion/« mobilisation » du névrome dans l’espace.

📝 Points essentiels

• Le névrome correspond à une souffrance du nerf interdigital par étirement- compression dans le canal métatarsien, souvent au 3e espace inter-métatarsien (zone la plus typique).
• Dans la maladie, l’irritation du nerf entraîne son aplatissement puis son élargissement, avec fibrose pouvant adhérer à des structures voisines comme la bourse intercapitale ou la capsule articulaire.
• La douleur typique survient dans l’avant-pied, avec paroxysme décrit comme une décharge électrique, déclenchée par chaussure étroite à talon haut surtout en phase digitigrade.
• La localisation est fréquente au 3e espace (environ 75% des cas), au 2e espace (environ 20%) et plus rarement ailleurs (environ 5%).
• L’évolution ne régresse pas spontanément et a tendance à s’aggraver avec le temps, avec augmentation de volume.
• La radio ne montre pas de signe fiable, l’examen le plus fiable pour le diagnostic est l’IRM, tandis que le scanner aide à localiser le névrome (souvent juste en arrière des MTP).

💡 Astuce mémo

3e espace = « carrefour » : c’est le point de rencontre/anastomose des nerfs, donc le site de névrome le plus fréquent. (75%)

📖 3. Fracture de fatigue métatarsienne

🔑 Notions clés & Définitions

• Fracture de fatigue : Fracture de surcharge d’un os sain où des microfissures apparaissent quand les lésions mécaniques dépassent la capacité de réparation osseuse.
• Pied forcé : Nom utilisé pour désigner une fracture de fatigue du métatarsien, liée à une contrainte mécanique excessive répétée.
• Maladie de Pauzat : Autre appellation d’une fracture de fatigue du métatarsien, décrivant la même pathologie de surcharge.
• Os cible 2e-3e métatarsien : Localisation la plus fréquente de la fracture de fatigue du pied, surtout au niveau du col, avec atteinte possible du calcanéus.

📝 Points essentiels

• Au pied, les métatarsiens les plus touchés sont le 2e et le 3e, surtout au col, mais la maladie peut aussi atteindre le calcanéus.
• La douleur est souvent brutale et intense pendant la marche ou la course avec boiterie, parfois précédée d’une apparition plus progressive et liée à l’impotence fonctionnelle.
• Au début, la radio peut être muette, puis après environ 1 mois on peut voir un trait de fracture fin en comparaison à un cheveu sur porcelaine.
• Le scanner et l’IRM mettent en évidence le trait de fracture quand la radio est peu informative au début.
• La scintigraphie montre une hyperfixation au métatarsien atteint, reflet d’une vascularisation anormale.
• Le traitement commence par repos avec décharge et béquilles 15 jours à 1 mois, reprise du sport après 3 mois, l’ostéosynthèse étant exceptionnelle car le tissu osseux est fragile.

💡 Astuce mémo

2e-3e col + radio muette au début : après ~1 mois, le “cheveu” apparaît.

📖 4. Maladie de Freiberg-Köhler

🔑 Notions clés & Définitions

• Maladie de Freiberg-Köhler : Affection métatarsienne liée à la surcharge du 2e rayon chez l’enfant, discutée en diagnostic différentiel lors de métatarsalgies du 2e rayon.

📝 Points essentiels

• Chez l’enfant, une surcharge du 2e rayon peut donner une maladie de Freiberg-Köhler dans le diagnostic différentiel des douleurs de cette région.
• Elle peut aussi apparaître parmi les conséquences possibles d’une insuffisance fonctionnelle de la colonne médiale, avec d’autres causes de métatarsalgies comme Morton et Uchan.

📖 5. Bursite intercapitale et capiton plantaire

🔑 Notions clés & Définitions

• Capiton plantaire amincis : Le capiton plantaire amincis correspond à une perte de rembourrage sous M1, faisant suspecter une insuffisance d’appui de M1.
• Hyperkératose ponctuelle : L’hyperkératose ponctuelle est un épaississement cutané sous l’avant-pied, souvent associé à une surcharge mécanique locale.
• Anthésopathie sésamoïdienne : L’anthésopathie sésamoïdienne est une souffrance des attaches tendineuses autour des sésamoïdes, liée le plus souvent à une insuffisance d’appui de M1.

📝 Points essentiels

• En présence d’une douleur sous M1 sans hyperkératose, un capiton plantaire amincis évoque une insuffisance d’appui de M1.
• Quand le capiton est amincis, il faut rechercher une anthésopathie sésamoïdienne plutôt qu’une simple irritation cutanée.
• En cas de souffrance des sésamoïdes, la présence d’hyperkératose correspond à une surcharge et doit guider la décharge et le choix du support.
• Le diagnostic doit exclure une affection épidermique quand une atteinte cutanée est suspectée, avant d’attribuer les symptômes aux sésamoïdes.

💡 Astuce mémo

Capiton amincis = “pas d’amortisseur sous M1” → penser insuffisance d’appui puis anthésopathie.

📖 6. Insuffisance d'appui du premier rayon

🔑 Notions clés & Définitions

• Insuffisance d’appui du 1er rayon : Situation où le premier rayon ne supporte plus correctement, ce qui modifie la mécanique du médio-pied et reporte les charges sur d’autres articulations.
• Hyperkératose plantaire médiane : Épaississement cutané plantaire au niveau médian, lié à une surcharge d’appui provoquée par le déséquilibre mécanique du pied.
• Système fléchisseur de l’hallux : Ensemble des muscles fléchisseurs qui freine ou laisse évoluer les forces pronatrices, influençant le type de déviation de l’hallux.

📝 Points essentiels

• La chute du médio-pied entraîne une surcharge fonctionnelle des articulations métatarso-phalangiennes médianes avec hyperkératose plantaire médiane par hyperappui.
• Un hallux valgus ou un hallux rigidus peut apparaître selon la résistance des muscles fléchisseurs de l’hallux aux forces pronatrices.
• Le traitement par orthèses vise à diminuer les forces pronatrices pour restaurer un fonctionnement plus correct du pied.
• Le montage peut inclure un sac 1, et une HC peut être utilisée pour anticiper l’action du sac puis corriger l’arrière-pied selon l’étiologie et la réductibilité du valgus.
• En cas de HETS, le conseil chaussant associe un petit talon type talon bottier.

💡 Astuce mémo

Valgus = pronation: si les fléchisseurs résistent → rigidus; s’ils cèdent → valgus.

📖 7. Maladie d'Iselin-Steller

📖 8. Pathologies des sésamoïdes

🔑 Notions clés & Définitions

• Ostéome ostéoïde : Tumeur osseuse bénigne pouvant siéger aussi aux sésamoïdes, avec une douleur mécanique.

📝 Points essentiels

• Lors de l’examen d’une talalgie plantaire, il faut vérifier que la douleur ne se projette pas sur les sésamoïdes, car une anthésopathie sésamoïdienne peut être associée.
• L’ostéome ostéoïde peut toucher des sésamoïdes, et la douleur qu’il provoque est mécanique, souvent avec soulagement rapide par l’aspirine.

📖 9. Synostoses tarsiennes

📖 10. Tendinopathies achilléennes et Haglund

🔑 Notions clés & Définitions

• Maladie de Haglund : Atteinte du calcaneus due à une hypertrophie postéro-supérieure, provoquant un conflit mécanique avec la chaussure et des lésions cutanées possibles.
• Tendinopathie du tendon calcanéen : Souffrance du tendon achilléen, pouvant atteindre la partie du corps ou l’insertion, avec douleur déclenchée par l’activité et frottements.
• Maladie de Sever : Atteinte de l’enfant liée à une souffrance du calcaneus, suspectée en cas de douleur du talon chez un enfant sportif.

📝 Points essentiels

• Le diagnostic des atteintes achilléennes est surtout clinique, puis confirmé par échographie (épaississement, nodules, atteinte de la gaine) et radiographie (profil pour rechercher l’aspect de Haglund).
• Dans la maladie de Haglund, la radio de profil met en évidence une hypertrophie postéro-supérieure du calcaneus en « bec de perroquet inversé », souvent associée à une antéosophyte plantaire.
• Si la douleur siège sur le corps du tendon, les diagnostics à discuter incluent la rupture partielle du tendon calcanéen, une sciatalgie tronquée S1 et une spondylarthropathie.
• Si la douleur siège à l’insertion du tendon, les diagnostics à discuter incluent le syndrome postérieur de la queue du talus et la fracture de fatigue du calcaneus.
• En cas de suspicion de maladie de Sever chez l’enfant, le traitement repose sur le repos avec arrêt du sport 2 à 3 semaines, et des chaussures avec petit talon ou un drop suffisamment important.

💡 Astuce mémo

Haglund = frottement + « bec de perroquet inversé » au profil (et talonnette/chaussure adaptée pour décaler la zone).

📖 11. Tendinopathie du tibial postérieur

🔑 Notions clés & Définitions

• Tendinopathie du TP : Souffrance du tendon du muscle tibial postérieur, avec des localisations et formes qui orientent le diagnostic et le traitement.
• Antésopathie : Atteinte douloureuse du tendon tibial postérieur au niveau de son insertion terminale, surtout au site d’ancrage.
• Télosinovite : Inflammation du tendon du tibial postérieur au sein de ses structures de glissement, pouvant s’exprimer par douleur au trajet.
• Rupture du tendon TP : Lésion du tendon tibial postérieur pouvant aller de la rupture partielle à la rupture totale, avec des implications thérapeutiques.

📝 Points essentiels

• La tendinopathie du tibial postérieur se distingue d’une antésopathie, d’une télosinovite, d’une douleur du corps du tendon, de luxations et de ruptures partielles ou totales.
• Les troubles statiques (valgus, pied plat valgus, varus antalgique) sont des causes majeures, avec des facteurs favorisants comme excès de sport, chaussant inadapté/usé et terrain accidenté.
• La douleur peut être ressentie à l’insertion terminale (antésopathie) ou lors du passage rétro-malléolaire, où un œdème rétro-malléolaire est attendu en cas de rupture partielle.
• Le diagnostic recherche des causes par podométrie (axe calcaneus, angle M1/sol, hauteur du naviculaire, projection des malléoles) et confirme la douleur par triade douloureuse.
• Le diagnostic différentiel vérifie l’absence de syndrome du canal tarsien par percussion (tinel) et la présence d’une maladie inflammatoire comme la PR devant des douleurs nocturnes.
• Le traitement repose sur la correction orthopédique si besoin, AINS/antalgique et rééducation avec ondes de choc/physiothérapie/ultrason, et une chirurgie de réinsertion sur le naviculaire en cas de rupture totale avec parfois transplantation tendineuse.

💡 Astuce mémo

TP = Tout passe par le trajet : douleur à l’insertion ou au passage rétro-malléolaire, et œdème rétro-malléolaire si rupture partielle.

📊 Tableaux de synthèse

Stades de syndrome algique de l’orteil MTP

Imagerie pour névrome de Morton

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre l’instabilité douloureuse MTP avec une douleur de MTPH: l’instabilité algique ne concerne jamais la MTPH car son système capsulo-ligamentaire est très puissant et renforcé par des tendons actifs.
2. Croire que la radio suffit pour un névrome de Morton: la radio est muette et l’examen le plus fiable est l’IRM, le scanner servant surtout à localiser.
3. Penser que l’hypoesthésie/paresthésies est “obligatoire” pour le névrome: la douleur typique peut exister avec signes sensitifs (hypoesthésie “en feuillet de livre”) mais une hyperesthésie est rare.
4. Diagnostiquer trop vite une fracture de fatigue sur la radio initiale: la radio peut être muette au début, et un trait fin apparaît seulement après environ 1 mois.
5. Se tromper de traitement devant une instabilité algique MTP: ne pas faire d’infiltration de corticoïdes, car cela peut faire évoluer vers la luxation.
6. Oublier la règle “ail cutané” dans les sésamoïdopathies à hyperkératose: en cas d’hyperkératose sous M1, il faut exclure une affection épidermique (verrue/cor) avant de conclure.
7. Confondre talalgie postérieure et cause cutanée/aponévrotique: la talalgie infra-calcanéenne matinale (premier pas) oriente apnévrose, alors que les lésions cutanées/corps étrangers donnent un tableau différent.

✅ Checklist Examen

1. Définir l’instabilité douloureuse MTP, identifier l’articulation la plus souvent touchée (2e/3e MTP) et citer l’examen clinique typique (douleur à la pression anté-capitulaire plantaire et mouvements anormaux dorsaux-plantaire).
2. Différencier instabilité douloureuse, subluxation et luxation MTP sur la congruence articulaire et la douleur dominante (articulaire vs hyperkératosique, + signes radio pour la luxation).
3. Donner l’étiologie et les facteurs favorisants de l’instabilité algique MTP: insuffisance d’appui de M1, report de charge vers 2e/3e rayon et contexte (HETS, pied grec, surcharge, talon haut).
4. Pour le névrome de Morton: décrire le mécanisme (nerf interdigital étirement-compression), la localisation la plus fréquente (3e espace), la douleur typique (décharge électrique) et les signes du ressaut/“tinel/sonnette/Lasségue”.
5. Expliquer le parcours d’imagerie pour le névrome de Morton: radio non fiable, IRM examen le plus fiable, scanner pour localiser (souvent en arrière des MTP).
6. Pour la fracture de fatigue métatarsienne: définir la fracture de surcharge, localiser (2e-3e métatarsien surtout au col), préciser le signe clinique (douleur intense à la marche/course, radio muette au début) et le calendrier radio (~1 mois).
7. Citer la conduite initiale de traitement de la fracture de fatigue: repos/décharge avec béquilles 15j à 1 mois, reprise du sport après 3 mois, et dire que l’ostéosynthèse est exceptionnelle.
8. Reconnaître une maladie de Freiberg-Köhler chez l’enfant (surcharge 2e rayon), sa radio en stades et les éléments cliniques d’examen (douleur à la palpa de la 2e tête et flexion dorsale forcée des orteils).
9. Devant une métatarsoalgie sous M1: utiliser le raisonnement capiton plantaire amincis vs hyperkératose et relier à l’insuffisance d’appui de M1 et à l’anthésopathie sésamoïdienne; intégrer l’exclusion d’affection épidermique.
10. Maîtriser les sésamoïdopathies majeures au programme: reconnaître quand penser à maladie de Renander (Renander/Renéander), hyper appui sésamoïdien (toujours vérifier l’ail cutané), fracture de fatigue/sésamoïdienne par choc direct/arrachement, et conduite générale de décharge/OP.
11. Pour les talalgies et atteintes du talon: distinguer maladie de Sever (enfant; repos 2-3 semaines et talon/drops adaptés) vs causes adultes (infra-calcanéenne matinale “premier pas” et synostoses/coalition si douleurs vers 10 ans).
12. Pour la cheville douloureuse: citer les grands syndromes (arthrose, syndrome exostosant antérieur, tendinopathie du retinaculum antérieur, syndrome de la queue du talus/carrefour postérieur, instabilité/luxation des fibulaires) et leurs arguments d’examen (flexion dorsale forcée, flexion plantaire forcée,…