Hoja de repaso: Principes de la consultation préanesthésique

📋 Plan du Cours

1. Objectifs de la consultation d’anesthésie
2. Analyse du dossier et risques chirurgicaux
3. Habitudes de vie et traitements en cours
4. Antécédents et prévention des NVPO
5. Antécédents médicaux et classification ASA
6. Examen clinique et état général
7. Intubation difficile et ventilation au masque
8. Paramètres paracliniques et visite préanesthésique

📖 1. Objectifs de la consultation d’anesthésie

🔑 Notions clés & Définitions

• Consultation préanesthésique : Étape obligatoire organisée pour préparer la stratégie d’anesthésie en évaluant les risques liés à l’anesthésie et à la chirurgie.
• Prémédication : Ensemble des traitements donnés avant l’anesthésie pour adapter la prise en charge selon le terrain et la procédure prévue.
• Consentement éclairé : Autorisation du patient obtenue après information sur les modalités et les risques potentiels de la procédure anesthésique.

📝 Points essentiels

• La consultation préanesthésique est réalisée par un médecin anesthésiste-réanimateur.
• Elle est faite au moins 48 heures avant toute anesthésie générale ou locorégionale.
• La consultation vise à évaluer les complications per- et postopératoires liées à l’anesthésie et à prescrire des examens utiles.
• Elle permet d’adapter la prémédication et les traitements du patient et d’optimiser son état.
• Les informations sont tracées dans un document écrit du dossier patient à valeur médico-légale.

📖 2. Analyse du dossier et risques chirurgicaux

🔑 Notions clés & Définitions

• Score de Lee : Score utilisé pour estimer le risque cardiaque postopératoire d’une chirurgie non cardiovasculaire à partir de facteurs de risque.
• Chirurgie à haut risque : Catégorie de chirurgie associée à un risque accru de complications cardiovasculaires majeures selon son type.
• Chirurgie à risque intermédiaire : Catégorie de chirurgie correspondant à un risque modéré de complications cardiovasculaires majeures selon son type.

📝 Points essentiels

• Le dossier inclut l’identité (nom, prénom, date de naissance) et les risques spécifiques liés à l’âge.
• Les données physiques comme le poids, la taille et l’IMC font partie des éléments à analyser.
• Le risque cardiaque postopératoire selon le score de Lee est faible si score 0–1 (1%), important si 2 (7%) et majeur si ≥3 (11%).
• Le risque cardiovasculaire majeur après chirurgie non cardiaque est considéré élevé si >5%, intermédiaire si 1–5%, et mineur si >1%.
• Des exemples de chirurgie à risque élevé incluent l’aorte ou la vasculaire majeure, et la chirurgie à risque mineur inclut le sein ou la chirurgie ophtalmologique.

📖 3. Habitudes de vie et traitements en cours

🔑 Notions clés & Définitions

• Paquets-années : Indicateur du tabagisme exprimant l’exposition cumulée et aidant à estimer le risque respiratoire.
• Terrain atopique : Réactivité allergique recherchée par des signes comme rhinite, eczéma ou asthme allergique.
• Capacité fonctionnelle (MET) : Mesure de l’activité exprimée en équivalent métabolique (MET) servant à estimer l’aptitude à la chirurgie.

📝 Points essentiels

• Les habitudes de vie recherchent allergies alimentaires ou médicamenteuses, terrain atopique, tabagisme en paquets-années et consommation régulière de drogue, alcool et psychotropes.
• Une capacité fonctionnelle >4 MET permet d’opérer sans évaluation préopératoire supplémentaire selon le schéma décrit.
• Entre 1 et 4 MET correspondent à des activités très limitées comme se vêtir, marcher dans la maison ou marcher 100 m sur terrain plat.
• L’addition des éléments classe la capacité en <4 MET (mauvaise), 4–7 MET (correcte) et >7 MET (bonne).
• La prise de traitement oriente l’anesthésie : certains sont à arrêter ou substituer (biguanides, ARA II, AVK, antiagrégants, IEC), d’autres à conserver/adapter (corticoïdes, insuline, diurétiques, antirétroviraux).
• Les contraceptifs oraux doivent être pris en compte dans l’évaluation préopératoire.

📖 4. Antécédents et prévention des NVPO

🔑 Notions clés & Définitions

• NVPO : Nausées et vomissements postopératoires, complications à risque dont la prévention est construite dès la consultation.
• Score d’Apfel : Outil d’estimation du risque de NVPO basé sur des facteurs cliniques simples et additionnels.
• Bithérapie prophylactique : Prévention combinée des NVPO avec deux antiémétiques lorsque le risque dépasse un seuil.

📝 Points essentiels

• Le score d’Apfel attribue 1 point pour antécédents de NVPO ou mal des transports, 1 point pour morphiniques postopératoires, 1 point pour sexe féminin et 1 point pour non-fumeur.
• Une somme >2 impose une prévention pharmacologique des NVPO.
• Le risque de vomissement est de 79% pour un score 4/4 et de 10% pour un score 0/4.
• La prophylaxie classiquement associe dexaméthasone 4 mg et dropéridol 1,25 mg.
• L’ondansétron à 4 mg est surtout réservé au traitement des NVPO persistantes malgré la bithérapie.
• La stratégie de prévention est établie dès la consultation d’anesthésie.

📖 5. Antécédents médicaux et classification ASA

🔑 Notions clés & Définitions

• Classification ASA : Système de classes évaluant l’état clinique du patient pour estimer la gravité du risque anesthésique et vital.
• SAOS appareillé : Syndrome d’apnée du sommeil traité par appareillage, pouvant influencer le classement clinique et le risque respiratoire.
• FE < 30 % : Fraction d’éjection très basse utilisée comme exemple de sévérité pour certaines situations ASA.

📝 Points essentiels

• Le recueil des antécédents médicaux interroge les grandes fonctions : cardiovasculaires, respiratoires, rénales, hépatiques, digestives et neurologiques.
• Le STOP-BANG questionnaire sert à évaluer le risque d’apnée du sommeil.
• ASA I correspond à un patient en bonne santé sans autre affection que celle nécessitant l’acte chirurgical.
• ASA II regroupe une maladie générale modérée, avec par exemple HTA ou diabète traités et contrôlés, obésité, et tabagisme non sevré >20 PA.
• ASA IV illustre une maladie invalidante engageant le pronostic vital, avec exemple d’insuffisance cardiaque sévère et FE <30%.
• ASA V correspond à un patient moribond ne survivant pas 24 heures, avec ou sans opération ; ASA VI à un état de mort encéphalique.

📖 6. Examen clinique et état général

🔑 Notions clés & Définitions

• IMC : Rapport staturopondéral utilisé pour caractériser dénutrition, maigreur, poids idéal et niveaux d’obésité afin d’anticiper les conséquences anesthésiques.
• Signes congestifs : Indices cliniques comme crépitants, hépatomégalie ou œdème des membres inférieurs évoquant une insuffisance myocardique.
• SAOS : Syndrome d’apnée obstructive du sommeil documenté par ronflements, apnées nocturnes et somnolence diurne.

📝 Points essentiels

• L’IMC est associé à des conséquences : <17 kg/m² dénutrition et risque vital, >40 kg/m² obésité morbide.
• Les signes congestifs incluent râles crépitants, hépatomégalie et œdème des membres inférieurs, témoignant d’une insuffisance myocardique.
• La présence de varices sur les membres inférieurs objectiverait un risque thromboembolique majoré.
• Les signes respiratoires incluent toux et difficulté ventilatoire précoce, et le SAOS est signalé par ronflements, apnées nocturnes et somnolence diurne.
• Le port d’un pacemaker ou d’un DAI fait partie des éléments relevés lors de l’évaluation clinique décrite.

📖 7. Intubation difficile et ventilation au masque

🔑 Notions clés & Définitions

• Score de Mallampati : Classification réalisée chez un sujet éveillé qui aide à prédire la difficulté de la laryngoscopie directe.
• Cormack et Lehane : Classification des grades observés pendant la laryngoscopie directe, utilisée pour interpréter la difficulté d’intubation.
• Ventilation au masque difficile : Situation où la ventilation au masque est plus difficile à réaliser, prédite par des critères cliniques comme l’âge ou le statut respiratoire.

📝 Points essentiels

• Le score de Mallampati est fait bouche ouverte au maximum et langue tirée au maximum sans phonation, en position assise ou debout.
• La corrélation Mallampati–Cormack-Lehane est peu fiable pour les classes 2 et 3, mais bien corrélée pour les classes 1 et 4 avec les grades I et IV.
• Des critères prédictifs d’intubation difficile incluent Mallampati ≥2, ouverture de bouche <30/35 mm, distance thyromentonnière <65 mm et IMC >35 kg/m².
• Pour l’intubation difficile, une intubation vigile fibroscopique est à prévoir si nécessaire selon les critères.
• La ventilation au masque difficile est prédite par des facteurs comme IMC >26 kg/m², âge 55 ans, cou court, barbe, édenté et ronfleur.
• Il convient de prévenir le patient si un risque d’intubation difficile existe.

📖 8. Paramètres paracliniques et visite préanesthésique

🔑 Notions clés & Définitions

• Paramètres hémodynamiques de base : Mesures au repos comme fréquence/rythme cardiaques, pression artérielle et SpO2 servant de références.
• Visite préanesthésique : Contrôle effectué la veille de l’intervention ou dans les heures précédant, pour vérifier l’absence de changements et finaliser la préparation.
• Groupe-RAI : Vérification du groupe et des informations RAI si nécessaire, en vue d’une préparation transfusionnelle.

📝 Points essentiels

• Les paramètres hémodynamiques de base incluent fréquence/rythme cardiaques, pression artérielle et SpO2 au repos.
• Les examens biologiques complètent l’interrogatoire quand des pathologies sous-jacentes sont mal équilibrées et objectivent le risque peranesthésique.
• La visite préanesthésique est obligatoire, réalisée la veille de l’intervention ou dans les heures qui la précèdent.
• Elle ne remplace pas la consultation d’anesthésie ni n’est remplacée par elle.
• La visite vérifie l’absence d’éléments nouveaux, répond aux questions, contrôle l’arrêt ou la poursuite des traitements, et vérifie les examens complémentaires.
• Elle vérifie l’arrêt/continuation selon besoin, peut commander du sang, vérifier le groupe-RAI, rappeler le jeûne, et obtenir le consentement final ; un compte rendu écrit doit figurer au dossier.

📊 Tableaux de synthèse

Risque cardiovasculaire selon type de chirurgie non cardiaque

Intitulés et repères ASA

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre le seuil du score d’Apfel : une somme >2 impose une prophylaxie pharmacologique, pas ≥2.
2. Sous-estimer le lien Mallampati–Cormack-Lehane : la corrélation est peu fiable pour Mallampati 2–3 mais meilleure pour 1 et 4.
3. Oublier que la capacité fonctionnelle >4 MET peut éviter une évaluation préopératoire spécifique selon le schéma donné.
4. Mélanger les catégories de risque chirurgie : le score de Lee concerne une chirurgie non cardiovasculaire et un risque cardiaque postopératoire.
5. Citer ASA II comme si elle correspondait à un pronostic vital engagé : ASA IV est donné comme classe invalidante avec pronostic vital.
6. Traiter ondansétron 4 mg comme premier choix en prévention : il est surtout indiqué pour NVPO persistantes malgré la bithérapie.

✅ Checklist Examen

1. Décrire qui réalise la consultation préanesthésique et à quel délai minimum elle doit être faite avant AG/ALR.
2. Citer les objectifs clés : dépister les complications per-/postopératoires liées à l’anesthésie, prescrire des examens et optimiser la prémédication/traitements.
3. Expliquer comment le dossier est analysé : identité (nom, prénom, date de naissance), données physiques (poids, taille, IMC) et nature/side de chirurgie.
4. Déterminer le risque avec le score de Lee : donner le seuil faible (0–1), important (2) et majeur (≥3) avec leurs pourcentages.
5. Classer le risque cardiovasculaire de chirurgie non cardiaque en utilisant les seuils >5%, 1–5% et >1% avec au moins un exemple de type de chirurgie.
6. Lister les éléments d’habitudes de vie à rechercher : allergies/intolérances, terrain atopique, tabagisme (paquets-années), consommation de drogue/alcool/psychotropes.
7. Utiliser le MET pour la capacité fonctionnelle : interpréter <4, 4–7 et >7 MET et connaître le repère “>4 MET sans évaluation supplémentaire”.
8. Présenter au moins deux exemples de traitements à arrêter/substituer et deux à conserver/adapter, et rappeler la prise en compte des contraceptifs oraux.
9. Calculer le score d’Apfel en comptant correctement 4 critères et conclure sur la prévention si le total est >2.
10. Associer les éléments NVPO : schéma de bithérapie (dexaméthasone 4 mg + dropéridol 1,25 mg) et rôle de l’ondansétron 4 mg en cas de NVPO persistantes.
11. Rattacher des exemples à des classes ASA : ASA I, ASA II, ASA IV (FE <30%), ASA V (moribond <24h) et ASA VI (mort encéphalique).
12. Énumérer les éléments d’examen clinique rapportés : signes congestifs, varices, signes respiratoires et critères SAOS.
13. Connaître les repères IMC donnés pour relier valeur et conséquences : notamment <17 kg/m² et >40 kg/m².
14. Identifier les critères prédictifs d’intubation difficile : Mallampati ≥2, ouverture <30/35 mm, distance thyromentonnière <65 mm, IMC >35 kg/m² et au moins un autre.