Scheda di revisione: Alterations électriques et troubles ioniques cardiaques

📋 Plan du Cours

1. Altérations électriques et potentiel d’action
2. Généralités sur les troubles ioniques
3. Hyperkaliémie
4. Hypokaliémie
5. Dyscalcémies
6. Dysmagnésémies
7. Autres perturbations métaboliques

📖 1. Altérations électriques et potentiel d’action

🔑 Notions clés & Définitions

• Électrocardiogramme normal : L’électrocardiogramme normal correspond aux conséquences électriques d’un processus cellulaire long dans les cardiomyocytes et le tissu nodal.
• Potentiel d’action cardiaque : Le potentiel d’action cardiaque est un événement électrique généré par le passage d’ions à travers des canaux de part et d’autre de la membrane.
• Altérations électriques des troubles ioniques et métaboliques : Les altérations électriques sont les manifestations ECG dues à un déséquilibre des concentrations ioniques et métaboliques qui perturbe la genèse d’un potentiel d’action normal.

📝 Points essentiels

• L’ECG normal dépend de circulations d’ions à travers des canaux dans les cardiomyocytes et le tissu nodal.
• Les perturbations de concentration sanguine des ions modifient la genèse du potentiel d’action et donc l’aspect ECG.
• Les ions principaux cités pour la genèse du potentiel d’action sont Na+, Ca++, K+ et Cl-.
• Les modifications ioniques peuvent aussi entraîner des anomalies d’automatisme et de conduction, parfois avec retentissement hémodynamique.

💡 Astuce mémo

Potentiel d’action = ions + canaux : si concentration change, l’ECG change.

📖 2. Généralités sur les troubles ioniques

🔑 Notions clés & Définitions

• AETM : L’AETM désigne l’ensemble des manifestations électrocardiographiques liées à un déséquilibre entre entrées et sorties d’ions.
• Phase 2 ou plateau : La phase 2, appelée plateau du potentiel d’action, correspond à une période où le calcium extracellulaire contribue à l’élévation de la concentration intracellulaire.
• Ca intracellulaire et contraction : Le calcium intracellulaire coordonne l’initiation des phénomènes électriques et mécaniques, notamment la contraction et la relaxation musculaires.

📝 Points essentiels

• Les variations de Ca intracellulaire interviennent dans la dépolarisation, la contraction, la sécrétion hormonale et l’activation d’enzymes.
• Dans le muscle strié cardiaque, le Ca2+ provient à la fois de l’entrée extracellulaire et de la libération par le réticulum sarcoplasmique.
• La concentration de Ca myocardique varie environ 10 fois plus pendant la systole que pendant la diastole.
• Le Ca extracellulaire pénètre dans la cellule pendant la phase 2, et son augmentation renforce la contraction.
• Le magnésium inhibe des flux entrants de Ca2+ et peut modifier la repolarisation via des effets sur les courants potassiques.

💡 Astuce mémo

Ca2+ en phase 2 → plateau → contraction renforcée.

📖 3. Hyperkaliémie

🔑 Notions clés & Définitions

• Hyperkaliémie : L’hyperkaliémie est une kaliémie supérieure à 5 mmol/L, reconnue comme le trouble ionique le plus grave dans le cours pour le risque immédiat et l’hospitalisation.
• Classification par kaliémie : La classification de l’hyperkaliémie regroupe les formes légère, modérée et sévère selon des seuils chiffrés de kaliémie.
• Signe des anomalies ECG : Le retentissement ECG de l’hyperkaliémie dépend à la fois de la kaliémie, de la vitesse d’installation et de facteurs associés comme cardiopathie et traitements.
• Aspect en tente indienne : L’aspect en tente indienne correspond à des ondes T amples, pointues et symétriques dans les hyperkaliémies précoces.

📝 Points essentiels

• Définitions du cours : hyperkaliémie légère 5,5-6,5 mmol/L, modérée 6,5-8 mmol/L, sévère >8 mmol/L.
• Les anomalies ECG apparaissent habituellement pour K+ >5,5 mmol/L et sont majeures et vitales pour K+ >8 mmol/L.
• Mécanisme ECG central : l’hyperkaliémie rend la phase 4 moins électronégative, ralentit la phase 0 et modifie les phases 3-4 avec retentissement conductionnel.
• Atteinte auriculaire typique : bradycardie sinusale, bloc sino-auriculaire/paralysie sinusale et bloc inter-atrial.
• Atteinte ventriculaire typique : QRS élargi pouvant mimer un bloc intraventriculaire ou de branche atypique, avec axe droit ou supérieur droit et onde R ample en aVR si applicable.
• Classification en 4 stades selon la kaliémie : stade 1 (T tente, QT court), stade 2 (BAV1, P aplaties, QRS modérément élargis), stade 3 (QRS franc, échappement jonctionnel, bloc sino-auriculaire/ESV) et stade 4 (QRS très larges, fibrillation ventriculaire, asystolie).

💡 Astuce mémo

Hyperkaliémie : tente indienne puis QRS s’élargit jusqu’à fibrillation/asystolie.

📖 4. Hypokaliémie

🔑 Notions clés & Définitions

• Hypokaliémie : L’hypokaliémie est une kaliémie inférieure à 3,5 mmol/L, avec des classifications légère, modérée et sévère selon des seuils précis.
• Onde U : L’onde U est une onde ECG qui devient proéminente en hypokaliémie, pouvant dominer l’onde T.
• QT allongé trompeur : En hypokaliémie, l’allongement apparent du QT peut être lié à l’onde U terminale, ce qui correspond à un faux allongement du QT.
• Torsade de pointes : La torsade de pointe est une arythmie caractéristique décrite dans le cours comme pouvant évoluer vers une tachycardie ventriculaire ou une fibrillation ventriculaire.

📝 Points essentiels

• Définitions du cours : légère 3-3,5 mmol/L, modérée 2,5-3 mmol/L, sévère <2,5 mmol/L.
• Mécanisme ECG : le potentiel de repos devient plus négatif, la durée du potentiel d’action augmente et le plateau de phase 2 disparaît avec allongement des phases 3-4.
• ECG typique : effacement de l’onde T, apparition d’une onde U, et dépression du segment ST en cupule à concavité supérieure.
• Signes de gravité : ESA, ESV, FA, TV et FV peuvent survenir en hypokaliémie.
• Hypokaliémie modérée : onde U ample et positive dominant l’onde T avec T aplatie.
• Hypokaliémie sévère : QT paraît allongé par l’onde U, ST en « S italique couché », et inversion T possible associée à une onde U terminale ample.

💡 Astuce mémo

HypoK : U prend le relais → QT « trompeur » et risques de torsades.

📖 5. Dyscalcémies

🔑 Notions clés & Définitions

• Calcémie totale : La calcémie totale additionne la fraction ionisée (active) et la fraction liée (inactive sur le plan biologique).
• Calcémie corrigée : La calcémie corrigée sert à limiter les fausses hypocalcémies dues à l’hypoalbuminémie et est calculée avec l’albumine.
• Hypercalcémie : L’hypercalcémie est définie par une calcémie totale >2,62 mmol/L ou une calcémie ionisée >1,4 mmol/L, avec une classification légère à sévère.
• Hypocalcémie : L’hypocalcémie correspond à une calcémie <2,2 mmol/L ou, mieux, à un calcium ionisé <1,1 mmol/L.

📝 Points essentiels

• Répartition donnée : calcium ionisé = 47% du total et calcium lié = 53% du total.
• Hypercalcémie : légère 2,62-3 mmol/L, modérée 3-3,5 mmol/L, sévère >3,5 mmol/L.
• Hypercalcémie ECG typique : tachycardie, raccourcissement du QT, aplatissement de T, et PR allongé avec troubles du rythme dont ESV et FV.
• Hypercalcémie : les signes évoqués imposent confirmation par dosage sanguin incluant calcium et albumine, puis recherche de facteurs aggravants.
• Conduite en hypercalcémie aiguë : traiter en urgence sans attendre le bilan en présence de signes ECG évocateurs.
• Hypocalcémie : QT long sans modification de T, avec torsades de pointes possible et autres altérations non spécifiques ST/T.

💡 Astuce mémo

HyperCa : QT court ; HypoCa : QT long.

📖 6. Dysmagnésémies

🔑 Notions clés & Définitions

• Hypomagnésémie : L’hypomagnésémie correspond à une magnésémie diminuée en dessous de 0,7 mmol/L, avec des valeurs subnormales pouvant masquer une déplétion sévère.
• Hypermagnésémie : L’hypermagnésémie est moins fréquente que l’hypomagnésémie et expose surtout à une atteinte de la conduction.
• Torsades de pointes (contexte magnésium) : En cardiologie, la torsade de pointes figure parmi les indications majeures des sels de magnésium selon le cours.

📝 Points essentiels

• Hypomagnésémie ECG : troubles du rythme dont torsades de pointes et tachycardie ventriculaire, allongement du PR, modification de l’onde T et spasme coronaire.
• Le cours associe torsades de pointes et arythmies digitaliques comme indications majeures des sels de magnésium.
• La magnésémie ne reflète que partiellement le statut magnésien, et des valeurs subnormales peuvent correspondre à une déplétion sévère.
• Hypermagnésémie : effet calcium-bloqueur avec risque de bloc AV complet et même d’arrêt cardiaque.

💡 Astuce mémo

Mg bas → torsades ; Mg haut → bloc AV.

📖 7. Autres perturbations métaboliques

🔑 Notions clés & Définitions

• Insuffisance rénale : L’insuffisance rénale est citée comme contexte où hyperkaliémie et hypermagnésémie peuvent coexister avec des manifestations électriques.
• Acidose métabolique : L’acidose métabolique est associée dans le cours à une hyperkaliémie.
• Alcalose métabolique : L’alcalose métabolique est associée dans le cours à une hypokaliémie.
• Hypothermie : L’hypothermie entraîne un ralentissement de la conduction dans tout le tissu conductif avec bradycardie et allongements d’intervalles.
• Hyperthermie : L’hyperthermie produit une tachycardie réactionnelle et des modifications de l’ECG liées à la température.

📝 Points essentiels

• Insuffisance rénale : hypermagnésémie fréquente et hyperkaliémie associée selon le cours.
• Acidose métabolique : association à l’hyperkaliémie.
• Alcalose métabolique : association à l’hypokaliémie.
• Hypothermie ECG : bradycardie sinusale voire bloc, allongement du PR, élargissement du QRS avec allongement proportionnel du QT.
• Hypothermie <32°C : apparition d’une déflexion supplémentaire en fin de QRS correspondant à l’onde J d’Osborne.
• Hyperthermie : tachycardie réactionnelle d’environ +10 batt/min par degré au-delà de 37°C, raccourcissement des intervalles entre QRS, et possibilité de disparition du ST avec T se rapprochant du QRS précédent.

💡 Astuce mémo

Température : froid ralentit (PR/QRS/QT ↑, J d’Osborne) ; fièvre accélère (tachy + ST peut disparaître).

📊 Tableaux de synthèse

Stades ECG de l’hyperkaliémie

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre la correction de calcémie : le cours impose de calculer la calcémie corrigée pour éviter les fausses hypocalcémies dues à l’hypoalbuminémie.
2. Penser que l’ECG reflète parfaitement la kaliémie : le cours précise que la corrélation n’est pas toujours parfaite.
3. Interpréter le QT en hypokaliémie comme un vrai allongement : l’onde U terminale peut donner un faux aspect d’allongement du QT.
4. Oublier le rôle de la vitesse d’installation et du contexte : le retentissement ECG de l’hyperkaliémie dépend aussi de facteurs comme cardiopathie, traitements et troubles métaboliques associés.
5. Rater une urgence en hypercalcémie aiguë : avec signes ECG évocateurs, le traitement urgent ne doit pas attendre le bilan selon le cours.
6. Sous-estimer l’hypomagnésémie : la magnésémie peut être subnormale tout en traduisant une déplétion sévère avec torsades de pointes possibles.

✅ Checklist Examen

1. Définir les AETM et expliquer le lien entre déséquilibre ionique et apparition d’anomalies ECG.
2. Citer les ions principaux impliqués dans la genèse du potentiel d’action (Na+, Ca2+, K+, Cl-).
3. Relier le Ca extracellulaire à la phase 2/plateau du potentiel d’action et au renforcement de la contraction.
4. Donner les seuils chiffrés de l’hyperkaliémie (légère, modérée, sévère) et associer les risques ECG majeurs >8 mmol/L.
5. Réciter les principaux signes ECG de l’hyperkaliémie stade 1 (T tente, QT court) et stade 4 (FV et asystolie).
6. Décrire les atteintes ECG possibles par étages en hyperkaliémie (auriculaire, jonctionnel, ventriculaire) et citer au moins un exemple pour chaque étage.
7. Donner les seuils chiffrés de l’hypokaliémie (légère, modérée, sévère) et citer au moins un mécanisme ECG (phase 2, phases 3-4).
8. Lister les anomalies ECG majeures de l’hypokaliémie (T effacée, onde U, ST cupule concavité supérieure, torsades possible).
9. Distinguer sur l’ECG l’hypokaliémie modérée (onde U positive dominant T) et sévère (QT « trompeur », ST « S italique couché »).
10. Donner les formules du cours pour la calcémie corrigée et préciser quand les calculer.
11. Donner les critères chiffrés et la classification de l’hypercalcémie et associer au moins 4 signes ECG dont QT court et PR allongé.
12. Citer l’examen/mesure à confirmer en hypercalcémie (dosage calcium et albumine) et la conduite immédiate en hypercalcémie aiguë.
13. Définir les seuils de l’hypomagnésémie et citer les signes ECG (torsades, PR allongé, modification T).
14. Décrire les patterns ECG clés de l’hypothermie (<32°C avec onde J d’Osborne) et de l’hyperthermie (tachycardie +10 batt/min/°C au-delà de 37°C).