Scheda di revisione: Antibiotiques : classes et bon usage

📋 Plan du Cours

1. Généralités et définitions
2. Pharmacocinétique et pharmacodynamie
3. Bêta-lactamines
4. Sulfamides et macrolides
5. Fluoroquinolones et glycopeptides
6. Aminosides et tétracyclines
7. Autres classes antibiotiques
8. Antituberculeux
9. Résistances bactériennes
10. Bon usage des antibiotiques

📖 1. Généralités et définitions

🔑 Notions clés & Définitions

• Antibiotique : Une substance capable de tuer les bactéries, ce qui correspond à une activité bactéricide, ou d’inhiber leur croissance, ce qui correspond à une activité bactériostatique.
• Spectre antibiotique : Correspond à la sensibilité des bactéries aux antibiotiques et tient compte des résistances naturelles ou acquises.
• CMI : La concentration minimale inhibitrice est la concentration minimale d’un antibiotique qui inhibe la croissance bactérienne.
• CMB : La concentration minimale bactéricide est la concentration minimale d’un antibiotique capable de tuer les bactéries.

📝 Points essentiels

• Un test rapide d’orientation diagnostique est disponible pour les cystites et les angines uniquement.

💡 Astuce mémo

Tuer ou inhiber

📖 2. Pharmacocinétique et pharmacodynamie

🔑 Notions clés & Définitions

• Biodisponibilité : La biodisponibilité est la quantité de principe actif qui rejoint le compartiment vasculaire et peut atteindre le site d’action.

📝 Points essentiels

★ À maîtriser

⚡ Les antibiotiques concentration-dépendants nécessitent un pic sérique élevé avec une concentration très supérieure à la CMI, tandis que les antibiotiques temps-dépendants nécessitent une concentration efficace supérieure à la CMI pendant 24 heures.

• Les bêta-lactamines et les glycopeptides sont temps-dépendants et nécessitent plusieurs administrations par jour, tandis que les macrolides ont souvent une demi-vie longue permettant une administration quotidienne.

🔄 Processus — Le principe ADME comprend l’absorption, la distribution et la diffusion, le métabolisme, puis l’élimination.

Compléments

• Les aminosides, les fluoroquinolones et les carbapénèmes sont des antibiotiques concentration-dépendants.

• Les aminosides et les carbapénèmes ont une biodisponibilité orale nulle et sont administrés par voie intraveineuse, tandis que les fluoroquinolones ont une absorption orale de 100 % et une voie orale équivalente à la voie intraveineuse.

💡 Astuce mémo

ADME

📖 3. Bêta-lactamines

🔑 Notions clés & Définitions

• Bêta-lactamines : Diffusent passivement par les porines puis inhibent compétitivement les protéines liant les pénicillines, indispensables à la synthèse de la paroi bactérienne.

📝 Points essentiels

★ À maîtriser

📌 Les allergies peuvent être croisées entre les bêta-lactamines, à l’exception de l’aztréonam.

• La pipéracilline associée au tazobactam est un traitement de référence en réanimation lors d’une suspicion de pneumopathie acquise sous ventilation mécanique à Pseudomonas aeruginosa ou d’une bactériémie à bacilles Gram négatif.

• Les carbapénèmes ont un très large spectre et sont utilisés notamment dans les infections à germes multirésistants ou les sepsis sévères.

Compléments

• Les bêta-lactamines constituent la plus grande classe d’antibiotiques et possèdent pour la majeure partie des molécules un index thérapeutique large.

• La pénicilline G a un spectre étroit et est utilisée notamment dans la syphilis, tandis que la pénicilline V est utilisée dans les angines à streptocoques A.

📌 La ceftriaxone ne doit jamais être administrée avec des sels de calcium, car une précipitation peut survenir dans la poche ou la tubulure.

💡 Astuce mémo

Paroi : PLP

📖 4. Sulfamides et macrolides

🔑 Notions clés & Définitions

• Sulfamides : Inhibent la dihydroptéroate synthase par analogie avec le PABA, ce qui bloque la synthèse des bases puriques et pyrimidiques, puis la réplication de l’ADN bactérien.
• Macrolides : Se fixent à la sous-unité 50S du ribosome bactérien au niveau du site P et inhibent la synthèse protéique.

📝 Points essentiels

★ À maîtriser

• Le cotrimoxazole associe le sulfaméthoxazole et le triméthoprime et est utilisé notamment dans les infections urinaires ainsi que dans la prophylaxie et le traitement de la pneumocystose chez les immunodéprimés.

• L’érythromycine et la clarithromycine inhibent le CYP3A4, tandis que la spiramycine est présentée comme le seul macrolide non inhibiteur du CYP3A4.

Compléments

📌 Les sulfamides exposent à une toxicité hématologique, notamment en cas de carence en vitamine B9, et à des réactions d’hypersensibilité.

📌 Les macrolides peuvent provoquer un allongement de l’intervalle QT et interagir avec les médicaments métabolisés par le CYP3A4 ou inhibant ce cytochrome.

💡 Astuce mémo

ADN puis protéines

📖 5. Fluoroquinolones et glycopeptides

🔑 Notions clés & Définitions

• Fluoroquinolones : Inhibent la synthèse et la réplication de l’ADN bactérien en inhibant notamment la topoisomérase IV et, pour les quinolones, l’ADN gyrase.
• Glycopeptides : Se lient par des liaisons hydrogène à l’extrémité D-Ala-D-Ala du peptidoglycane et bloquent l’action des transpeptidases, inhibant ainsi la synthèse de la paroi bactérienne.

📝 Points essentiels

★ À maîtriser

• Les fluoroquinolones ont une activité bactéricide, un spectre large et une excellente diffusion tissulaire, notamment vers les bacilles Gram négatif, le SASM et les germes intracellulaires.

📌 Les glycopeptides exposent à une toxicité rénale et auditive, et une administration trop rapide peut provoquer un Red Man Syndrome.

Compléments

📌 Les fluoroquinolones peuvent provoquer des tendinopathies, une photosensibilisation et un allongement de l’intervalle QT, notamment avec la moxifloxacine.

📌 Les antiacides et le fer peuvent complexer les fluoroquinolones, et l’exposition au soleil doit être évitée pendant le traitement et jusqu’à trois jours après son arrêt.

💡 Astuce mémo

ADN ou paroi

📖 6. Aminosides et tétracyclines

🔑 Notions clés & Définitions

• Aminosides : Se fixent à la sous-unité 30S du ribosome bactérien et inhibent la synthèse protéique.
• Tétracyclines : Transportées activement dans la cellule grâce au magnésium et se fixent à la sous-unité 30S du ribosome, inhibant la synthèse protéique.

📝 Points essentiels

★ À maîtriser

• Les aminosides sont bactéricides, administrés par voie parentérale stricte, principalement actifs sur les bactéries Gram positif ou Gram négatif selon la molécule, et utilisés à l’hôpital.

📌 Les principaux effets indésirables des aminosides sont la néphrotoxicité, l’ototoxicité et, plus rarement, un effet curarisant pouvant entraîner une paralysie respiratoire.

📌 Les tétracyclines sont déconseillées pendant la grossesse et l’allaitement, car elles complexent le calcium et peuvent altérer l’émail dentaire ou provoquer une dyschromie.

Compléments

📌 Les aminosides présentent une marge thérapeutique étroite et nécessitent un dosage au pic pour l’efficacité et en résiduel pour la toxicité.

💡 Astuce mémo

30S et toxicités

📖 7. Autres classes antibiotiques

🔑 Notions clés & Définitions

• Oxazolidinones : Forment un complexe avec la sous-unité 50S du ribosome bactérien et inhibent la synthèse protéique.
• Fosfomycine : Inhibe la pyruvate synthase par analogie avec le phosphoénol-pyruvate et bloque la synthèse de la paroi bactérienne.
• Métronidazole : Activé par les enzymes intracellulaires des bactéries anaérobies, forme des radicaux nitroso qui fragmentent l’ADN et agit uniquement sur les bactéries anaérobies strictes.
• Colistine : Interrompt la continuité membranaire bactérienne en créant des pores par mimétisme des phospholipides et possède une activité bactéricide.

📝 Points essentiels

★ À maîtriser

• La fosfomycine trométamol est un traitement de première intention de la cystite aiguë simple chez la femme, en traitement probabiliste ou documenté.

Compléments

📌 Un traitement par linézolide de plus de 42 jours expose à une myélosuppression, et les oxazolidinones peuvent provoquer des neuropathies périphériques ou un syndrome sérotoninergique.

• La colistine est utilisée dans les infections sévères à bacilles Gram négatif multirésistants et expose à une toxicité rénale et nerveuse.

• La fidaxomicine inhibe l’ARN polymérase, possède une activité bactéricide et est la seule molécule présentée comme sporicide pour les diarrhées à Clostridioides difficile après échec de la vancomycine ou du métronidazole buvables.

📖 8. Antituberculeux

🔑 Notions clés & Définitions

• Rifampicine : Inhibe l’ARN polymérase ADN-dépendante et ne doit jamais être utilisée seule contre la tuberculose en raison du risque de résistance, sauf en prophylaxie.
• Isoniazide : L’isoniazide inhibe la synthèse des acides mycoliques de la paroi de Mycobacterium tuberculosis et peut provoquer des neuropathies périphériques prévenues par une supplémentation quotidienne en vitamine B6.

📝 Points essentiels

★ À maîtriser

📌 La rifampicine est un puissant inducteur du CYP3A4 et peut diminuer les concentrations plasmatiques des médicaments substrats de ce cytochrome, notamment les AVK et les antirétroviraux.

Compléments

• L’éthambutol inhibe la synthèse des acides mycoliques et expose à une névrite optique rétrobulbaire, justifiant un examen ophtalmologique avant, pendant et à la fin du traitement.

📌 Le pyrazinamide inhibe la synthèse des acides gras intracellulaires à chaînes courtes et peut provoquer une hépatotoxicité dose-dépendante ainsi qu’une hyperuricémie avec risque d’arthralgie ou de crise de goutte.

📌 La tuberculose est une maladie à déclaration obligatoire nécessitant une chambre seule et le port d’un masque FFP2 selon le cours.

💡 Astuce mémo

Rifampicine, isoniazide, pyrazinamide

📖 9. Résistances bactériennes

📝 Points essentiels

★ À maîtriser

⚡ La résistance naturelle concerne une bactérie d’une même espèce, tandis que la résistance acquise concerne une souche d’une espèce auparavant sensible et résulte notamment d’une dérive génétique.

🔄 Processus — La résistance acquise peut résulter d’une mutation ou de l’acquisition ou de la délétion de matériel génétique, sous la pression de sélection liée à la surconsommation d’antibiotiques.

• Une mutation chromosomique se transmet verticalement, tandis qu’une acquisition plasmidique peut se transmettre verticalement et horizontalement, avec une participation possible de transposons.

⚡ Une souche sensible est habituellement sensible à l’antibiotique, une souche sensible à forte posologie nécessite une augmentation des doses lorsque les concentrations tissulaires sont inférieures à la CMI, et une souche résistante nécessite une documentation pour guider le traitement.

Compléments

• Le SARM acquiert le gène mecA codant la PLP2a et devient résistant à toutes les bêta-lactamines sauf les céphalosporines de cinquième génération.

• Pseudomonas aeruginosa peut devenir résistant par surexpression de pompes d’efflux ou perte des porines D2.

💡 Astuce mémo

Mutation ou acquisition

📖 10. Bon usage des antibiotiques

📝 Points essentiels

★ À maîtriser

⚡ Un traitement probabiliste est débuté avant ou sans résultats bactériologiques, un traitement documenté repose sur l’identification de la souche et son antibiogramme, et un traitement prophylactique vise notamment les contextes chirurgicaux, dentaires ou épidémiques.

🔄 Processus — Le choix d’une antibiothérapie doit intégrer la justification du traitement, le germe identifié ou suspecté, le spectre, la nécessité d’une association, la réévaluation, la durée, la voie d’administration, la posologie et l’adaptation aux fonctions rénale et hépatique.

🔄 Processus — L’efficacité du traitement doit être réévaluée 48 à 72 heures après le début de l’antibiothérapie à partir de critères cliniques et bactériologiques.

🔄 Processus — Un échec thérapeutique peut être lié à une mauvaise identification du germe, une observance insuffisante, une posologie trop faible, des interactions, des pathologies associées, un statut métaboliseur particulier, une mauvaise diffusion au site infecté ou une résistance.

Compléments

📌 Une association d’antibiotiques peut rechercher une synergie bactéricide rapide, élargir le spectre d’un traitement probabiliste ou limiter l’émergence de résistances, notamment à l’hôpital.

• Le laboratoire de bactériologie identifie les germes, réalise les antibiogrammes par disques, E-test ou dilution, et peut doser les antibiotiques pour évaluer l’efficacité au pic et la tolérance.

• En Europe, les multirésistances bactériennes sont associées à 33 000 décès annuels selon le cours.

💡 Astuce mémo

Réévaluer à 48–72 h

📊 Tableaux de synthèse

Types de traitement antibiotique

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Un antibiotique n’est pas nécessairement bactéricide.
2. La concentration-dépendance ne se gère pas comme la durée de maintien au-dessus de la CMI.
3. Les bêta-lactamines ciblent la paroi bactérienne et non le ribosome.
4. Le Red Man Syndrome est lié à une perfusion trop rapide, non à une administration trop lente.
5. Le métronidazole n’agit pas sur les bactéries aérobies.
6. Le spectre ne désigne pas la concentration du médicament.
7. La biodisponibilité ne correspond pas seulement à la dose administrée.