Scheda di revisione: Cours sur la radiothérapie interne vectorisée au Lutathera et PSMA-Lu177

📋 Plan du Cours

1. Indications du Lutathera
2. Déroulement du traitement
3. Caractéristiques physiques et radiotoxicité
4. Consultation et préparation du patient
5. Perfusions et scintigraphie de contrôle
6. Fin de traitement et radioprotection
7. Suivi et adaptation de dose
8. PSMA-Lu177 : schéma et déroulement
9. Toxicités du PSMA-Lu177

📖 1. Indications du Lutathera

🔑 Notions clés & Définitions

• Traitement RIV : Approche de radiothérapie interne vectorisée où une molécule porteuse délivre une radiation directement à la cible tumorale.
• Tumeurs neuroendocrines GEP : Tumeurs neuroendocrines gastro-entéro-pancréatiques pouvant être métastatiques ou inopérables.
• Récepteurs à la somatostatine : Cibles tumorales exprimées par certaines tumeurs neuroendocrines, condition nécessaire pour que le traitement se fixe sur la tumeur.

📝 Points essentiels

• Le Lutathera est indiqué pour des TNE-GEP inopérables ou métastatiques, progressives et bien différenciées, exprimant des récepteurs à la somatostatine.
• Le protocole décrit est mis en place dans le service depuis 3 ans et demi pour la radiothérapie vectorisée en Médecine Nucléaire et depuis 1 an pour le traitement au Lutathera dans ce contexte.
• La validation systématique en réunion de concertation pluridisciplinaire (RENATEN) conditionne la prise en charge multidisciplinaire.

📖 2. Déroulement du traitement

🔑 Notions clés & Définitions

• Journée complète : Organisation du traitement sur la journée entière dans le service de Médecine Nucléaire.
• Hospitalisation 48h : Séjour hospitalier de 48 heures dans le service d’hépato-gastro durant la cure.
• Cure unique par jour : Planning où une cure est réalisée en un seul traitement par journée programmée.

📝 Points essentiels

• Le traitement se déroule sur la journée complète 8h-17h dans le service de Médecine Nucléaire, avec prise en charge par une équipe multidisciplinaire dédiée.
• Il y a un seul traitement par jour, généralement le mardi, avec une équipe dédiée disponible.
• Chaque cure suit un protocole de 4 injections en perfusion lente sur 8 semaines, avec des doses totales possibles de 7,4 GBq, ou 5,5 GBq (3/4), ou 3,7 GBq (1/2).
• Une hospitalisation de 48h est prévue en hépato-gastro au CHU, incluant préparation et surveillance post-traitement.
• Les temps de cure sont indiqués par T0, puis T8 sem, T16 sem, et T24 sem (1ère cure à T0 puis cures suivantes).

📖 3. Caractéristiques physiques et radiotoxicité

🔑 Notions clés & Définitions

• Lutétium : Élément radioactif utilisé dans le Lutathera, dont les émissions conditionnent les risques d’exposition.
• Émission bêta et gamma : Deux types d’émission associés au Lutétium : bêta pour l’effet thérapeutique et gamma pour la dosimétrie/imagerie.
• Risque d’exposition interne : Risque lié à l’élimination du produit dans l’organisme et à la dose reçue par les tissus.
• Risque d’exposition externe : Risque lié à la dose reçue à distance ou au contact du flacon et du matériel utilisé.

📝 Points essentiels

• La période du Lutétium est de 6,7 jours et l’émission principale comprend des bêta- et un gamma d’énergie 208 keV avec une énergie bêta- à 497 keV.
• L’exposition interne est illustrée par 1 goutte de 15 MBq donnant un débit de dose à la peau de 6900 mSv/h et un délai de 5 minutes pour atteindre 500 mSv.cm-2.
• Le flacon de verre plombé doublé d’une feuille de Pb réduit le débit de dose au contact d’un facteur 140 par rapport à une référence non protégée.
• La scintigraphie de contrôle le jour du traitement exploite le pic d’énergie 208 keV (Lu177).

💡 Astuce mémo

6,7 jours : bêta- pour traiter, 208 keV pour voir; protège 140× avec Pb.

📖 4. Consultation et préparation du patient

🔑 Notions clés & Définitions

• Consultation médicale : Étape clinique préalable où l’état général et les examens récents sont vérifiés avant la dose.
• Fractionnement de dose : Ajustement possible de la dose en fonction de la décision médicale avant la cure.
• Voie veineuse sûre : Mise en place d’un cathéter le temps de la journée, avec une voie de secours en cas de problème.
• Prémédication antiémétique : Médication donnée avant la perfusion pour réduire nausées et vomissements.

📝 Points essentiels

• Avant la cure, la consultation vérifie la prise de sang de la veille et l’ECG, et discute en concertation le fractionnement éventuel de la dose.
• Un cathéter pour la journée est posé après vérification de l’état veineux, avec une deuxième voie de secours (CIP ou piccline) posée par le service.
• Le brassard à tension surveille la tension artérielle et la fréquence cardiaque durant le parcours de la journée.
• Une prémédication par anxiolytique si besoin est complétée par Emend per os contre les nausées environ 30 minutes avant la perfusion.
• La consultation inclut une entrevue avec les manipulatrices pour répondre aux questions, évaluer le réseau veineux, et visiter le box de traitement.

📖 5. Perfusions et scintigraphie de contrôle

🔑 Notions clés & Définitions

• Acides aminés : Solution perfusée avant et pendant le Lutathera pour protéger notamment les reins.
• Radioprotection surfacique : Contrôles de contamination et de surfaces avant et pendant l’utilisation du matériel radiopharmaceutique.
• Scintigraphie de contrôle : Imagerie réalisée le jour de la cure pour vérifier le comportement du radiopharmaceutique.
• Lu177-Octréotate : Nom du produit imagé en scintigraphie de contrôle, indiqué comme fait pour la 1ère cure.

📝 Points essentiels

• Pendant la perfusion du Zophren (antiémétique), le flacon de Lutathera est préparé au laboratoire avec vérification de l’activité et transfert dans un flacon Medi Haute Energie protégé par feuille de plomb et verre au plomb.
• Une perfusion d’acides aminés dure 4 heures pour protéger les reins, puis la perfusion du Lutathera est ajoutée en relais après environ 30 minutes.
• Après mise en route de la perfusion d’acides aminés, la pompe de Lutathera coule pendant 30 minutes et le patient garde le bras allongé sur le repose-bras et reste au repos.
• La scintigraphie à 8h le jour du traitement examine l’ensemble du corps et l’abdomen pendant 45 minutes, avec balayage corps entier à 12 cm/min et zoom autour du pic à 208 keV.
• Lu177-Octréotate est mentionné comme scintigraphie de contrôle pour la 1ère cure.

💡 Astuce mémo

Acides aminés 4h = “reins protégés”, Lutathera 30 min = “cœur de la cure”.

📖 6. Fin de traitement et radioprotection

🔑 Notions clés & Définitions

• Hydratation : Apport hydrique post-traitement pour favoriser l’élimination urinaire.
• Élimination urinaire : Sortie du radiopharmaceutique principalement par les urines, ce qui conditionne les consignes de radioprotection.
• Consignes post-7j : Mesures à appliquer pendant 7 jours après la cure pour réduire l’exposition de l’entourage.

📝 Points essentiels

• En fin de traitement, la pompe des acides aminés et le cathéter sont retirés, puis un ECG de fin de traitement est réalisé et une consultation a lieu avec le médecin nucléaire.
• Le patient doit bien s’hydrater pour permettre l’élimination urinaire et retourne en service d’hospitalisation vers 17h en fauteuil.
• Les consignes incluent : élimination par les urines et lavage des vêtements séparément, éviter contacts rapprochés <1 m et >30 min pendant 7 jours.
• Les consignes incluent : éviter contacts avec enfants de moins de 10 ans et femmes enceintes, dormir dans un lit séparé pendant 7 jours, et uriner assis même pour les hommes avec lavage des mains.
• La radioprotection prévoit lavage et protection lors de la transpiration, et le passage aux toilettes avec protection du sol car élimination rapide du produit dans les urines.

📖 7. Suivi et adaptation de dose

🔑 Notions clés & Définitions

• Organes critiques : Organes surveillés car ce sont les plus susceptibles d’être limitants en toxicité pendant et après le traitement.
• NFS et clairance de créatinine : Bilans biologiques utilisés pour suivre la tolérance hématologique et la fonction rénale entre les cycles.
• Imagerie 3-6 mois : Imagerie morphologique et fonctionnelle programmée pour évaluer la réponse.
• Règle d’ajustement en toxicité 3-4 : Décision d’attente, reprise, réduction de dose ou arrêt définitif selon le grade de toxicité.

📝 Points essentiels

• Le suivi cible deux organes critiques : rein et moelle, avec contrôles biologiques comprenant NFS, plaquettes et clairance de créatinine.
• Les bilans incluent ASAT, ALAT, albuminémie, bilirubinémie et taux de prothrombine, avec une planification à 3 semaines avant, la veille, puis toutes les 2 semaines entre cycles, plus souvent 1 semaine si facteurs de risque.
• Après la première année, les contrôles sont indiqués toutes les 8-12 semaines pendant la 1ère année puis 2 fois/an ensuite, et une imagerie morphologique et fonctionnelle est prévue à 3-6 mois.
• En cas de toxicité de grade 3-4 (ou grade 2 pour les plaquettes), un délai d’attente de 8 semaines est prévu avec suivi régulier.
• Si récupération après toxicité grade 3-4, la reprise se fait à la semaine 16 à la demi-dose, tandis qu’en cas de nouvelle toxicité grade 3-4 l’arrêt définitif est décidé.

💡 Astuce mémo

Moelle et rein : la NFS/clairance guide la demi-dose; toxicité 3-4 = pause 8 semaines puis décision.

📖 8. PSMA-Lu177 : schéma et déroulement

🔑 Notions clés & Définitions

• PSMA-Lu177 : Radiopharmaceutique de thérapie interne vectorisée ciblant la glycoprotéine PSMA surexprimée dans certains cancers de la prostate.
• Adénocarcinomes prostatiques PSMA : Tumeurs de la prostate avec surexpression de la protéine PSMA corrélée à l’agressivité et aux métastases.
• Cures toutes les 6 semaines : Rythme de traitement indiqué pour le schéma thérapeutique PSMA-Lu177.
• Traitement ambulatoire : Modalité où le patient est pris en charge le jour même sans hospitalisation prolongée.

📝 Points essentiels

• Le PSMA-Lu177 est indiqué dans les cancers prostatiques hormono-résistants avec surexpression du PSMA, corrélée à l’agressivité tumorale et aux métastases.
• Le schéma thérapeutique comporte 6 injections de 7400 MBq toutes les 6 semaines, avec temps notés T0, T6 sem, T12, T18, T24 et T30.
• Le déroulement est sur la journée complète, avec préparation du flacon identique à Lutathera et préparation du patient dans un box protégé de la même façon.
• Le traitement PSMA-Lu177 se distingue par l’absence d’acides aminés, une hydratation+++ à 500 mL par perfusion, et un temps de passage d’environ 1 heure.
• Le traitement est en ambulatoire, sans surveillance ECG, tension ou FC, et gère fréquemment l’incontinence avec couches et protections contaminables pendant et après le traitement.
• Une imagerie le jour même en scintigraphie est réalisée.

📖 9. Toxicités du PSMA-Lu177

🔑 Notions clés & Définitions

• Toxicité hématologique : Effets indésirables sur la lignée sanguine, responsables notamment de neutropénie ou thrombopénie.
• Thrombocytopénie et neutropénie : Baisse des plaquettes et des neutrophiles, principale toxicité hématologique mentionnée.
• Toxicité des glandes salivaires : Atteinte des glandes entraînant des symptômes cumulés au cours du traitement.
• Nausées et vomissements : Effet indésirable digestif apparaissant classiquement après la perfusion mentionnée.

📝 Points essentiels

• Les toxicités hématologiques sont rapportées avec une prédominance de thrombocytopénie et de neutropénie pour PSMA-Lu177.
• Une transfusion peut être nécessaire et un bilan est contrôlé par prise de sang 3 à 6 jours avant le traitement pour vérifier le statut.
• Les nausées et vomissements surviennent plutôt le lendemain et le patient repart avec Zophren orodispersible.
• Une atteinte des glandes salivaires est mentionnée avec une toxicité cumulative, avec soif et xérostomie, sans altération du goût.
• La surveillance des toxicités repose sur des bilans biologiques et une réévaluation clinique avant/pendant les cycles.

💡 Astuce mémo

PSMA-Lu177 = sang (plaquettes/neutrophiles) + glandes salivaires (soif/xérostomie), souvent après la cure.

📊 Tableaux de synthèse

Différences majeures Lutathera vs PSMA-Lu177

Point	Lutathera	PSMA-Lu177
Schéma	4 injections par perfusion lente (dose totale 7,4 GBq ou ajustée) sur un rythme d’environ 8 semaines	6 injections de 7400 MBq toutes les 6 semaines
Hydratation/Acides aminés	Acides aminés en perfusion de 4h pour protéger les reins	Pas d’acides aminés, hydratation+++ 500 mL par perfusion
Surveillance	ECG et surveillance tension/FC pendant la journée	Pas de surveillance ECG, tension, FC
Modalité	Hospitalisation 48h	Traitement en ambulatoire
Temps de passage	Perfusion Lutathera : 30 min (et parcours journée complet)	Temps de passage du traitement : 1h

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre les schémas : Lutathera suit un protocole à 4 injections sur ~8 semaines alors que PSMA-Lu177 prévoit 6 injections toutes les 6 semaines.
2. Penser que PSMA-Lu177 comporte des acides aminés : la source indique au contraire l’absence d’acides aminés et une hydratation à 500 mL.
3. Oublier que Lutathera nécessite surveillance ECG et tension/FC, alors que le protocole PSMA-Lu177 ne prévoit pas cette surveillance.
4. Croire que les consignes de radioprotection post-traitement sont identiques pour tout le monde : elles sont détaillées pour la prise en charge Lutathera avec mesures pendant 7 jours.
5. Confondre le calendrier des bilans : les contrôles biologiques sont espacés entre cycles puis modifiés selon la période post-traitement.
6. Distinguer la scintigraphie : elle est décrite comme à 8h avec caractéristiques de balayage/pic pour Lu177-Octréotate, et l’imagerie PSMA-Lu177 est seulement mentionnée le jour même.

✅ Checklist Examen

1. Citer les critères d’indication du Lutathera pour TNE-GEP inopérables ou métastatiques progressives bien différenciées exprimant des récepteurs à la somatostatine.
2. Donner l’organisation du traitement Lutathera sur la journée 8h-17h, le principe d’un seul traitement par jour et la durée d’hospitalisation 48h.
3. Énoncer le protocole Lutathera : 4 injections en perfusion lente, rythme d’environ 8 semaines, et les doses totales possibles (7,4 GBq, 5,5 GBq, 3,7 GBq).
4. Connaître les caractéristiques physiques du Lutétium utilisées : période 6,7 j, énergie bêta 497 keV et gamma 208 keV.
5. Expliquer les risques et chiffres clés liés à l’exposition interne et à l’efficacité du flacon plombé (facteur 140).
6. Décrire la consultation préalable : vérification de la prise de sang de la veille et de l’ECG, concertation sur fractionnement, pose de cathéter et voie de secours, prémédication antiémétique/anxiolytique si besoin.
7. Décrire la préparation et les perfusions : flacon protégé au laboratoire, perfusion d’acides aminés 4h, ajout Lutathéra après 30 min, durée du flux Lutathéra 30 min, repos et bras allongé pendant l’étape délicate.
8. Réciter le déroulement de la journée incluant surveillance tension/FC, plateau repas vers 12h, poursuite des acides aminés jusqu’environ 14h, et scintigraphie à 8h.
9. Donner les consignes de radioprotection post-Lutathera sur 7 jours : urines/transpiration, contacts, sommeil séparé, enfant/femme enceinte, uriner assis et lavage des mains, lavage des vêtements séparément.
10. Énoncer les modalités de suivi : organes critiques rein et moelle, examens biologiques (NFS/plaquettes/clairance de créatinine, ASAT/ALAT/albumine/bilirubine/prothrombine) et le calendrier global de surveillance.
11. Décrire l’adaptation de dose en toxicité grade 3-4 (ou grade 2 plaquettes) : attente 8 semaines, reprise à semaine 16 à demi-dose en cas de récupération, et arrêt définitif en cas de nouvelle toxicité grade 3-4.
12. Connaître le schéma PSMA-Lu177 : 6 injections de 7400 MBq toutes les 6 semaines (T0 à T30) et les différences avec Lutathera (ambulatoire, pas ECG/tension/FC).
13. Citer les différences PSMA-Lu177 sur la journée : pas d’acides aminés, hydratation 500 mL, prémédication Zophren et deux ampoules de Déxamethasone, temps de passage 1h.
14. Lister les toxicités PSMA-Lu177 mentionnées : thrombocytopénie et neutropénie, possibilité de transfusion avec bilan 3-6 jours avant, nausées/vomissements plutôt le lendemain, et toxicité cumulative des glandes salivaires (soif/xérostomie) sans altération du goût.