Scheda di revisione: Critique de l'hypertrophie bénigne de la prostate

📋 Plan du Cours

1. Hypertrophie bénigne de la prostate définition
2. Prostate anatomie et rôle physiologique
3. Physiopathologie et stades cliniques
4. Signes urinaires irritatifs et obstructifs
5. Complications de la rétention urinaire
6. Diagnostic clinique et examens complémentaires
7. Prise en charge thérapeutique selon la gêne
8. Pharmacothérapies de l’HBP alpha-bloquants
9. Inhibiteurs de la 5 alpha-réductase
10. Tadalafil et inhibiteurs de la PDE5
11. Conseils au comptoir et hygiène de vie
12. Contre-indications médicamenteuses de l’HBP

📖 1. Hypertrophie bénigne de la prostate définition

🔑 Notions clés & Définitions

• Hypertrophie bénigne de la prostate : Pathologie urologique liée à une augmentation progressive du volume prostatique due à une prolifération excessive de cellules prostatiques normales.
• Adénome de la prostate : Tumeur bénigne de la prostate correspondant à une croissance non cancéreuse de la glande.
• Prostate hormono-dépendante : Caractéristique selon laquelle la croissance prostatique est stimulée par la testostérone.
• Glande exocrine prostatique : Glande qui sécrète un liquide prostatique participant à la formation du sperme.

📝 Points essentiels

• L’HBP correspond à une prolifération excessive de cellules prostatiques normales, sans caractère cancéreux.
• L’augmentation du volume de la prostate comprime l’urètre et gêne la vidange de la vessie.
• L’adénome prostatique est hormono-dépendant : la testostérone stimule la croissance de la glande.
• La prostate est une glande exocrine de la taille d’une noix, entourant l’urètre sous le col de la vessie.
• La pathologie est fréquente avec l’âge : environ 1 homme sur 2 après 60 ans est concerné.
• L’HBP n’est pas une maladie au sens strict : elle représente la conséquence du vieillissement.

💡 Astuce mémo

Vieillissement → testostérone → prostate grossit → urètre comprimé → vessie qui se vide mal.

📖 2. Prostate anatomie et rôle physiologique

🔑 Notions clés & Définitions

• Prostate : Glande située sous le col de la vessie, entourant l’urètre, dont la taille est comparable à celle d’une noix.
• Liquide prostatique : Sécrétion produite par la prostate qui participe à la formation du sperme en se mélangeant aux autres sécrétions.
• Miction : Acte d’évacuation urinaire qui s’accompagne d’une rétraction normale de la prostate.
• Pollakiurie : Augmentation anormale du nombre de mictions, pouvant survenir le jour et la nuit.
• Mictions impérieuses : Envie urgente d’uriner avec difficulté à se retenir.

📝 Points essentiels

• La prostate entoure l’urètre et se trouve sous le col de la vessie, avec une taille normalement comparable à une noix.
• La prostate sécrète un liquide qui se mélange aux spermatozoïdes et aux sécrétions des vésicules séminales, de l’épididyme et des glandes de Cowper pour former le sperme.
• La prostate est normalement souple et se rétracte lors de la miction.
• Pollakiurie diurne et nocturne : les mictions augmentées peuvent être responsables d’insomnie et constituent souvent le premier motif de consultation.
• Mictions impérieuses : urgence d’uriner avec incapacité à se retenir, troubles très gênants pour le patient.
• Troubles obstructifs : dysurie avec jet lent/intermittent et sensation de vidange incomplète, entraînant une dégradation significative de la qualité de vie.

💡 Astuce mémo

Pollakiurie = fréquence anormale (jour + nuit) ; Impériosité = urgence + impossibilité de se retenir.

📖 3. Physiopathologie et stades cliniques

🔑 Notions clés & Définitions

• Adénome de prostate : Pathologie bénigne de la prostate responsable de symptômes urinaires, sans lien direct avec un risque accru de cancer de la prostate.
• Signes irritatifs urinaires : Ensemble de symptômes urinaires liés à une irritation vésicale, typiquement pollakiurie et impériosité mictionnelle.
• Signes obstructifs urinaires : Ensemble de symptômes urinaires liés à une obstruction, typiquement dysurie et diminution de la force du jet.
• Toucher rectal : Examen clinique utilisé pour orienter le diagnostic lors de pathologies de la prostate.
• PSA sériques : Antigènes spécifiques de la prostate dont le dosage sanguin augmente dans les pathologies prostatiques, notamment dans le cadre de la recherche d’un cancer.

📝 Points essentiels

• L’adénome de prostate n’est pas un facteur de risque du cancer de la prostate.
• Les signes cliniques évocateurs peuvent être irritatifs (pollakiurie, impériosité) ou obstructifs (dysurie, jet diminué).
• Le diagnostic clinique repose sur le toucher rectal et l’échographie de la prostate complète l’évaluation.
• Dans les pathologies de la prostate, les PSA sériques augmentent, et le dosage sert à la recherche du cancer de la prostate.
• Le traitement médicamenteux est symptomatique et vise à réduire les signes associés à l’adénome.
• Le choix thérapeutique dépend de la gêne du patient, du retentissement sur le haut appareil urinaire et de la taille de l’adénome.

💡 Astuce mémo

Irritatif = Impériosité + Pollakiurie ; Obstructif = Dysurie + Jet faible.

📖 4. Signes urinaires irritatifs et obstructifs

🔑 Notions clés & Définitions

• Troubles mictionnels modérés : Ensemble de symptômes urinaires d’intensité intermédiaire, améliorables mais avec une efficacité variable selon le traitement.
• PERMIXON® : Médicament à base de Serenoa repens (Palmier de Floride) utilisé dans certains troubles urinaires liés à l’inflammation.
• Alpha-1 bloquants : Classe de médicaments antagonisant les récepteurs alpha1-adrénergiques pour faciliter la miction.
• Tamsulosine LP : Alpha-1 bloquant à libération prolongée, disponible sous plusieurs spécialités.
• Alfuzosine : Alpha-1 bloquant disponible en spécialités, utilisé dans l’amélioration des symptômes de l’HBP.

📝 Points essentiels

• PERMIXON® améliore les troubles mictionnels en diminuant l’inflammation, mais son efficacité est moindre dans les situations plus sévères.
• PERMIXON® est plutôt réservé aux patients présentant des symptômes modérés.
• Les alpha-1 bloquants antagonisent les récepteurs alpha1-adrénergiques de la prostate, de la vessie et de l’urètre.
• Leur action entraîne la relaxation des fibres musculaires lisses de la prostate, du col vésical et de l’urètre, ce qui favorise la miction.
• Les alpha-1 bloquants agissent relativement rapidement sur les symptômes en 2 à 4 semaines, sans réduire le volume de la glande.
• Effet indésirable typique : hypotension orthostatique pouvant s’accompagner d’une tachycardie réflexe, avec fatigue, vertiges voire perte de connaissance.

💡 Astuce mémo

Alpha-1 = “1” pour alpha1 : ça détend prostate/col/urètre → ça urine plus vite (2–4 semaines), mais attention à la chute de TA.

📖 5. Complications de la rétention urinaire

🔑 Notions clés & Définitions

• Doxazosine cp LP : Médicament à libération prolongée dont la matrice est non absorbable et éliminée dans les selles, permettant une libération contrôlée.
• Hypotension orthostatique : Chute de tension lors du passage à la position debout, pouvant être majorée par certains traitements.
• Inhibiteurs de la 5 alpha-réductase : Traitements qui bloquent la conversion testostérone→dihydrotestostérone, ralentissant la croissance prostatique.
• Finastéride : Inhibiteur de la 5 alpha-réductase disponible à 5 mg, utilisé pour réduire le volume prostatique.
• Dutastéride : Inhibiteur de la 5 alpha-réductase utilisé pour diminuer la dihydrotestostérone et le volume de la prostate.

📝 Points essentiels

• La matrice inerte de la doxazosine LP n’est pas absorbée et est éliminée dans les selles, ce qui permet de rassurer sur l’absorption du principe actif.
• Les alpha-bloquants et autres antihypertenseurs, dérivés nitrés, inhibiteurs de la PDE5 (sildénafil), antidépresseurs tricycliques (LAROXYL®, SURMONTIL®) et neuroleptiques de 1re génération (SOLIAN®, TERCIAN®, NOZINAN®)潜
• Les troubles de l’éjaculation (dont l’anéjaculation) peuvent survenir chez les patients traités par tamsulosine ou silodosine.
• Pour limiter le risque d’hypotension, éviter les changements posturaux trop brusques (se lever en 2 temps), augmenter progressivement les doses et préférer des formes LP.
• Les inhibiteurs de la 5 alpha-réductase ralentissent l’augmentation du volume prostatique via le blocage de la transformation testostérone→DHT, ce qui facilite l’écoulement urinaire.
• Le délai d’action des inhibiteurs de la 5 alpha-réductase est plus long (3 à 6 mois) que celui des alpha1-bloquants, et l’amélioration du débit est d’autant plus marquée que la prostate est initialement volumineuse.

💡 Astuce mémo

LP = « matrice non absorbée » → sortie dans les selles ; 5α-réductase = « DHT en moins » → effet lent 3–6 mois.

📖 6. Diagnostic clinique et examens complémentaires

🔑 Notions clés & Définitions

• Finastéride 5 mg : Inhibiteur de la 5 alpha-réductase utilisé dans l’HBP, commercialisé notamment sous CHIBRO-PROSCAR®.
• Dutastéride : Inhibiteur de la 5 alpha-réductase utilisé dans l’HBP, commercialisé sous AVODART®.
• Combodart : Association tamsulosine + dutastéride, commercialisée sous COMBODART®.
• Inhibiteurs de la 5 alpha-réductase : Classe de traitements de l’HBP qui réduit la transformation androgénique impliquée dans l’hypertrophie prostatique.
• Tadalafil 5 mg : Inhibiteur de la PDE5 indiqué dans le traitement des symptômes de l’HBP, commercialisé sous CIALIS® 5 mg.

📝 Points essentiels

• Le débit urinaire s’améliore d’autant plus que la prostate est initialement plus volumineuse.
• Finastéride 5 mg et dutastéride sont des inhibiteurs de la 5 alpha-réductase utilisés dans l’HBP.
• Les DCI disponibles en 2e intention ont un suffixe en –stéride.
• Les inhibiteurs de la 5 alpha-réductase ont des effets indésirables essentiellement sexuels et psychiatriques.
• Les effets sexuels incluent troubles de l’érection, baisse de la libido et gynécomastie.
• Les effets psychiatriques incluent dépression et pensées suicidaires, avec une balance bénéfice/risque défavorable pour finastéride 1 mg (Propécia®).

💡 Astuce mémo

5α-RÉDUCTASE = “SEXE + PSY” : érection/libido/gynécomastie + dépression/idées suicidaires.

📖 7. Prise en charge thérapeutique selon la gêne

🔑 Notions clés & Définitions

• HBP : L’hyperplasie bénigne de la prostate est une augmentation non cancéreuse de la prostate pouvant entraîner des troubles urinaires.
• GMPc : Le GMPc est un messager intracellulaire qui, lorsqu’il augmente dans les muscles lisses, favorise leur relâchement.
• Vasodilatation : La vasodilatation correspond à l’élargissement des vaisseaux, ce qui peut modifier la pression artérielle.
• PSA : Le PSA est un marqueur sanguin utilisé dans le suivi du risque de cancer de la prostate.
• Stase urinaire : La stase urinaire est le fait de ne pas vider correctement la vessie, ce qui favorise certaines complications.

📝 Points essentiels

• L’augmentation du GMPc dans les muscles lisses des vaisseaux entraîne une vasodilatation.
• L’augmentation du GMPc dans la vessie et la prostate favorise une relaxation musculaire utile face aux signes cliniques de l’HBP.
• Le principal effet indésirable à surveiller est le risque d’hypotension lors d’une association avec des médicaments anti-hypertenseurs.
• L’HBP n’a pas de lien avec le cancer de la prostate, mais un dépistage régulier est recommandé dès 50 ans et plus (toucher rectal et PSA).
• Limiter les boissons dans la journée est une mauvaise idée car la stase urinaire favorise infections et calculs rénaux.
• Une hydratation suffisante est visée (1,5 L/j) tout en évitant les grandes quantités le soir ou avant un long trajet, ainsi que caféine et alcool.

💡 Astuce mémo

GMPc = muscles lisses qui se relâchent (vaisseaux → vasodilatation, vessie/prostate → amélioration des symptômes).

📖 8. Pharmacothérapies de l’HBP alpha-bloquants

🔑 Notions clés & Définitions

• Adénome prostatique : L’adénome prostatique est une hypertrophie bénigne de la prostate qui peut entraîner des troubles urinaires nécessitant d’en informer le médecin ou le pharmacien.
• Rétention urinaire : La rétention urinaire correspond à l’impossibilité de vider correctement la vessie, complication pouvant être favorisée par certains médicaments chez l’homme avec HBP.
• Médicaments sympathomimétiques : Les médicaments sympathomimétiques sont des traitements qui peuvent aggraver la miction en favorisant une rétention urinaire chez les patients avec HBP.
• Médicaments parasympatholytiques : Les médicaments parasympatholytiques sont des traitements qui peuvent aussi provoquer ou aggraver une rétention urinaire, rendant la miction plus difficile en cas d’HBP.

📝 Points essentiels

• Signaler l’HBP (adénome prostatique) à tout médecin ou pharmacien avant une demande de conseil médicamenteux pour éviter des contre-indications.
• La rétention urinaire liée à l’hypertrophie de la prostate impose une prudence particulière avec de nombreux médicaments.
• Les sympathomimétiques (Σ+) et les parasympatholytiques (pΣ-) sont contre-indiqués en cas d’HBP car ils entraînent une rétention urinaire.
• En cas d’HBP, l’automédication augmente le risque de choisir un médicament aggravant la difficulté à uriner.
• Les médicaments contre-indiqués peuvent rendre la miction encore plus difficile, car ils aggravent le problème de vidange vésicale.

💡 Astuce mémo

Σ+ et pΣ- = “ça bloque” : ils favorisent la rétention urinaire et compliquent la miction en HBP.

📖 9. Inhibiteurs de la 5 alpha-réductase

🔑 Notions clés & Définitions

• Oxybutynine : Anticholinergique utilisé notamment dans les troubles de la vessie hyperactive, avec des effets indésirables liés au blocage muscarinique.
• Trospium : Anticholinergique de type « tropium » utilisé dans les troubles de la vessie hyperactive, avec des effets indésirables anticholinergiques.
• Pseudoéphédrine : Sympathomimétique utilisé comme vasoconstricteur nasal, pouvant être contre-indiqué ou à risque chez certains patients avec HBP.
• Doxazosine : Alpha-1 bloquant utilisé dans l’hypertrophie bénigne de la prostate, pouvant provoquer une hypotension orthostatique.

📝 Points essentiels

• Oxybutynine : DITROPAN® est un anticholinergique indiqué notamment dans la vessie hyperactive.
• Trospium : CÉRIS® 8 est un anticholinergique de la famille « tropium ».
• Les médicaments sympathomimétiques (ex. pseudoéphédrine) sont classés comme « Σ+ » et peuvent être contre-indiqués chez des patients avec HBP.
• Les anticholinergiques (présentation non exhaustive) regroupent des usages comme sédatif, antiallergique, antitussif, antinauséeux et traitement de la vessie hyperactive.
• Doxazosine 4 mg LP : l’hypotension orthostatique est un effet indésirable majeur à surveiller.
• Conseil doxazosine LP : le comprimé « vide » peut être retrouvé dans les selles, et il ne faut ni croquer ni écraser le comprimé LP.

💡 Astuce mémo

HBP + médicaments à risque : « Σ+ » (sympathomimétiques) et anticholinergiques peuvent poser problème, et avec doxazosine penser « orthostatique » + comprimé LP intact.

📖 10. Tadalafil et inhibiteurs de la PDE5

🔑 Notions clés & Définitions

• Tadalafil : Le tadalafil est un inhibiteur de la PDE5 utilisé pour traiter certaines indications urologiques et/ou sexuelles, avec des effets vasculaires pouvant influencer la tension artérielle.
• Inhibiteurs de la PDE5 : Les inhibiteurs de la PDE5 sont une classe de médicaments qui agissent sur la voie PDE5 et peuvent potentialiser une baisse de tension chez certains patients.
• Hypotension orthostatique : L’hypotension orthostatique est une chute de tension lors du passage à la position debout, pouvant entraîner malaise ou vertiges.
• Médicaments vasoconstricteurs oraux à la pseudoéphédrine : Les médicaments oraux à base de pseudoéphédrine ont une action vasoconstrictrice et sont soumis à des conditions de délivrance renforcées.
• Pseudoéphédrine : La pseudoéphédrine est une substance à activité vasoconstrictrice utilisée dans certains traitements du rhume, pouvant nécessiter une prescription et un avis médical.

📝 Points essentiels

• Le tadalafil fait partie des médicaments pouvant potentialiser l’hypotension orthostatique, donc à surveiller chez les patients à risque.
• Les médicaments qui potentialisent l’hypotension orthostatique incluent notamment les alpha-bloquants, les antihypertenseurs, les dérivés nitrés, les inhibiteurs de la PDE5, les antidépresseurs tricycliques et les neuro­
• Un comprimé « LP » (libération prolongée) ne doit pas être croqué ni écrasé, car cela modifie la libération du principe actif.
• En cas de comprimé « vide », il peut être retrouvé dans les selles, ce qui correspond à la forme libérante éliminée.
• Depuis le 11 décembre 2024, les vasoconstricteurs oraux à base de pseudoéphédrine sont délivrés uniquement sur ordonnance avec avis médical préalable systématique.
• Chez un patient avec adénome de la prostate, un médicament oral contre le rhume associant vasoconstricteur et antihistaminique est contre-indiqué, car il peut aggraver les troubles urinaires (dysurie, rétention).

💡 Astuce mémo

PDE5 = Pression qui baisse en se levant : attention hypotension orthostatique (avec alpha-bloquants, nitrés, antihypertenseurs).

📖 11. Conseils au comptoir et hygiène de vie

🔑 Notions clés & Définitions

• Paracétamol : Antalgique et antipyrétique utilisé pour soulager notamment les céphalées liées au rhume.
• Balsofumine mentholée 1 % : Solution pour inhalation à base de menthol utilisée pour diminuer la congestion nasale.
• Inhalation par vapeurs : Technique consistant à respirer des vapeurs issues d’une solution dans de l’eau chaude ou un inhalateur.
• Actifed® : Médicament contre le rhume dont certaines formes sont contre-indiquées chez les patients avec adénome de la prostate.
• DONORMYL® : Médicament contenant de la doxylamine, antihistaminique H1 sédatif pouvant entraîner une rétention d’urine.

📝 Points essentiels

• Pour un patient enrhumé, associer paracétamol et inhalation mentholée pour traiter respectivement céphalées et congestion nasale.
• Le paracétamol est à limiter à un maximum de 3 g par jour.
• Pour l’inhalation, mettre une cuillère à café de solution dans un bol d’eau chaude ou dans un inhalateur puis respirer les vapeurs environ 10 minutes.
• Répéter l’inhalation trois fois par jour pour la congestion nasale.
• Actifed® est contre-indiqué chez les patients souffrant d’un adénome de la prostate.
• DONORMYL® (doxylamine) expose à une rétention d’urine via son effet anticholinergique, donc il ne doit pas être pris par ce type de patient.

💡 Astuce mémo

Rhume = Paracétamol (céphalées) + Menthol inhalé (congestion) ; Prostate = éviter Actifed® et DONORMYL® (risque rétention d’urine).

📖 12. Contre-indications médicamenteuses de l’HBP

🔑 Notions clés & Définitions

• Tamsulosine : Alpha-1 bloquant utilisé dans l’HBP, dont l’effet peut entraîner une hypotension orthostatique et des troubles de l’éjaculation.
• Alfuzosine : Alpha-1 bloquant de l’HBP, associé au risque d’hypotension orthostatique en cas d’associations favorisant la baisse de tension.
• Silodosine : Alpha-1 bloquant de l’HBP, pouvant provoquer des troubles de l’éjaculation et une hypotension orthostatique.
• Finastéride : Inhibiteur de la 5-alpha réductase de l’HBP, agissant sur la transformation testostérone→DHT avec un effet attendu après plusieurs mois.
• Dutastéride : Inhibiteur de la 5-alpha réductase de l’HBP, réduisant la conversion testostérone→DHT avec un effet progressif en 3 à 6 mois.

📝 Points essentiels

• Risque majeur des alpha-1 bloquants : hypotension orthostatique, surtout lors d’associations qui abaissent la tension artérielle.
• Contre-indication pratique des alpha-1 bloquants : association avec médicaments anti-hypertenseurs (ex. urapidil et autres antiHTA) et avec dérivés nitrés.
• Autres associations à risque avec alpha-1 bloquants : IPDE5 (sildénafil) et certains psychotropes (antidépresseurs tricycliques, neuroleptiques de 1re génération comme Solian®, Tercian®, Nozinan®).
• Effet des inhibiteurs de la 5-alpha réductase : blocage de la transformation testostérone→DHT, avec effet immédiat sur la cible mais bénéfice clinique attendu en 3 à 6 mois.
• Effets indésirables typiques des inhibiteurs de la 5-alpha réductase : troubles de l’érection, baisse de la libido, gynécomastie, et dépression avec idées suicidaires.

💡 Astuce mémo

Alpha-1 = chute de tension : antiHTA + nitrés + IPDE5 + tricycliques + neuroleptiques 1G → prudence; 5αR = DHT bloquée → effet en 3-6 mois.

📅 Repères chronologiques

📊 Tableaux de synthèse

Familles de traitements de l’HBP : mécanisme et délai

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre HBP et cancer : l’adénome de prostate n’est pas un facteur de risque du cancer de la prostate.
2. Inverser irritatif/obstructif : pollakiurie + impériosité = irritatif, dysurie + jet lent/intermittent + miction incomplète = obstructif.
3. Croire que “boire moins” limite les symptômes : une stase urinaire favorise infections et calculs rénaux ; il faut boire suffisamment (1,5 L/j) en évitant surtout le soir.
4. Penser que les alpha-1 bloquants réduisent le volume : ils agissent sur la miction (relaxation) mais n’ont pas d’influence sur le volume de la glande.
5. Oublier le risque d’hypotension orthostatique : surtout lors d’associations avec anti-hypertenseurs, dérivés nitrés, IPDE5, tricycliques et neuroleptiques 1re génération.
6. Se tromper sur les contre-indications : sympathomimétiques (Σ+) et parasympatholytiques (pΣ-) favorisent la rétention urinaire et aggravent la miction.
7. Rater le point “LP” : un comprimé LP ne doit pas être croqué ni écrasé, et le “comprimé vide” peut être retrouvé dans les selles.

✅ Checklist Examen

1. Définir l’HBP comme prolifération excessive de cellules prostatiques normales, hormono-dépendante (testostérone) et conséquence du vieillissement.
2. Relier l’augmentation du volume prostatique à la compression de l’urètre et à l’obstruction de la vidange vésicale.
3. Distinguer les stades : stade 1 sans gêne, stade 2 avec troubles irritatifs (pollakiurie diurne/nocturne, impériosité) et obstructifs (dysurie, sensation de miction incomplète), stade 3 complications.
4. Citer les complications de la rétention urinaire : infections urinaires à répétition/prostatites, fuites par débordement, lithiase urinaire, hématurie macroscopique.
5. Expliquer le diagnostic : toucher rectal et échographie ; préciser que les PSA augmentent dans les pathologies prostatiques et servent à la recherche du cancer.
6. Justifier le choix thérapeutique : selon la gêne, le retentissement sur le haut appareil urinaire et la taille de l’adénome ; rappeler que le traitement médicamenteux est symptomatique.
7. Connaître les 4 familles : phytothérapie (PERMIXON®), alpha-1 bloquants (alfuzosine/tamsulosine/silodosine/doxazosine LP…), inhibiteurs 5 alpha-réductase (finastéride/dutastéride), PDE5 (tadalafil CIALIS® 5 mg).
8. Décrire le mécanisme et le délai des alpha-1 bloquants : antagonisme alpha1 → relaxation prostate/col vésical/urètre, amélioration en 2 à 4 semaines sans réduire le volume.
9. Décrire le mécanisme et le délai des inhibiteurs 5 alpha-réductase : testostérone → DHT bloquée, effet en 3 à 6 mois, bénéfice d’autant plus net que la prostate est volumineuse.
10. Lister les effets indésirables à surveiller : alpha-1 bloquants (hypotension orthostatique, fatigue/vertiges), 5 alpha-réductase (EI sexuels + psychiatriques, dont dépression/pensées suicidaires).
11. Donner les conseils hygiène de vie : boire suffisamment (1,5 L/j) sans grandes quantités le soir/avant long trajet, éviter caféine et alcool, uriner dès l’envie et éviter mictions trop espacées, lutter contre la constip.