Scheda di revisione: Fonctionnement et Pathologies des Surrénales

📋 Plan du Cours

1. Anatomie et histologie surrénaliennes
2. Stéroïdogenèse et cortex surrénalien
3. Biosynthèse des catécholamines
4. Hyperaldostéronisme primaire
5. Phéochromocytome
6. Syndrome de Cushing surrénalien
7. Excès d'androgènes et d'œstrogènes
8. Insuffisance surrénalienne chronique
9. Crise surrénalienne aiguë

📖 1. Anatomie et histologie surrénaliennes

🔑 Notions clés & Définitions

• Surrénales : Deux glandes rétro-péritonéales situées au-dessus des reins, composées d’un cortex externe et d’une médulla interne sécrétant des hormones.
• Cortex surrénalien : Région externe de la glande surrénale, principale masse glandulaire, organisée en trois zones corticales distinctes.
• Médullosurrénale : Partie interne des surrénales, centrée au cœur de la glande, dont les cellules produisent les catécholamines.
• Zone glomérulée : Zone la plus externe du cortex surrénalien, principal site de production de l’aldostérone.

📝 Points essentiels

• Chez l’homme, la surrénale droite est pyramidale tandis que la gauche est semi-lunaire (croissant) et un peu plus grande.
• Le cortex comporte trois zones : glomérulée, fasciculée et réticulée, de la surface vers le centre.
• La médulla est directement entourée par le cortex et constitue le compartiment des cellules chromaffines.

💡 Astuce mémo

Cortex = “3 étages” (glomérulée-fasciculée-réticulée), Médulla = “cœur chromaffine”.

📖 2. Stéroïdogenèse et cortex surrénalien

🔑 Notions clés & Définitions

• Cholestérol : Précurseur commun des hormones corticostéroïdes, apporté par les lipoprotéines (LDL) ou synthétisé par la cellule.
• Aldostérone synthase : Enzyme clé de la zone glomérulée transformant le programme stéroïdien vers la production d’aldostérone.
• Zone fasciculée : Couche du cortex située entre glomérulée et réticulée, majoritaire du volume cortical, productrice de glucocorticoïdes comme le cortisol.
• Axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien : Boucle hormonale reliant CRH, ACTH et cortisol, avec rétroaction négative du cortisol sur la CRH et l’ACTH.

📝 Points essentiels

• Les cellules stéroïdogènes récupèrent le cholestérol soit via des LDL endocytées, soit via une synthèse intracellulaire dans le réticulum endoplasmique.
• Le cortisol stimule la néoglucogenèse, le catabolisme protidique et la lipogenèse viscérale, et exerce aussi un effet anti-inflammatoire/antipyrétique.
• La production de glucocorticoïdes dépend de l’ACTH hypophysaire, elle-même stimulée par la CRH hypothalamique avec rétroaction négative du cortisol.
• À forte dose, le cortisol a un effet minéralocorticoïde.

💡 Astuce mémo

CRH → ACTH → Cortex : le cortisol “ferme la boucle” en freinant CRH et ACTH.

📖 3. Biosynthèse des catécholamines

🔑 Notions clés & Définitions

• Tyrosine : Acide aminé utilisé comme point de départ de la synthèse des catécholamines, issu de l’alimentation ou produit à partir de la phénylalanine.
• Tyrosine hydroxylase : Enzyme de la première étape convertissant la tyrosine en L-DOPA dans la voie de biosynthèse des catécholamines.
• Phényléthanolamine N-méthyltransférase (PNMT) : Enzyme cytosolique qui transforme la noradrénaline en adrénaline avant son stockage dans des granules.
• Cellules chromaffines : Cellules de la médullosurrénale principalement responsables de la production des catécholamines.

📝 Points essentiels

• La noradrénaline est convertie en adrénaline par la PNMT puis stockée dans les granules des cellules chromaffines.
• Le système sympathique stimule la libération des catécholamines, produisant tachycardie et hausse de la pression artérielle lors de la réaction de combat ou de fuite.
• La médullosurrénale sécrète environ 10 à 20 % de noradrénaline et 80 à 95 % d’adrénaline.
• Les glucocorticoïdes du cortex stimulent la tyrosine hydroxylase et la PNMT, augmentant la synthèse des catécholamines.

💡 Astuce mémo

L-DOPA = “premier stop”, PNMT = “dernier tour” vers l’adrénaline.

📖 4. Hyperaldostéronisme primaire

🔑 Notions clés & Définitions

• Hyperaldostéronisme primaire (HAP) : Hyperproduction autonome d’aldostérone non stimulée par la rénine et non inhibée par la charge sodée.
• Système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA) : Cascade hormonale rénale où la rénine déclenche la formation d’angiotensine II puis la stimulation de la sécrétion d’aldostérone.
• Rapport aldostérone/rénine : Indicateur biologique utilisé au dépistage de l’hyperaldostéronisme lorsque le dosage est réalisé dans des conditions standardisées.
• Cathétérisme des veines surrénales : Examen de référence mesurant cortisol et aldostérone dans chaque veine surrénale et dans le sang veineux mêlé, avec ou sans stimulation ACTH.

📝 Points essentiels

• Dans le HAP, l’aldostérone augmente la réabsorption du sodium via le récepteur des minéralocorticoïdes au tubule distal, entraînant déplétion potassique et tendance à l’alcalose métabolique.
• L’hypertension s’explique par l’expansion volémique couplée à l’augmentation de la charge sodique, et l’hypokaliémie n’est présente que dans 2/3 des cas.
• Le scanner surrénalien est l’examen de première intention et oriente une hypersécrétion unilatérale en cas de nodule compatible avec adénome chez un sujet jeune.
• La cathétérisation sélective se confirme par un taux de cortisol veine surrénale > celui de la veine cave, et l’unilatéralité par la comparaison aldostérone/cortisol entre côtés.

💡 Astuce mémo

HAP = “aldostérone sans contrôle SRAA” : rénine basse/rapport aldostérone-rénine élevé.

📖 5. Phéochromocytome

🔑 Notions clés & Définitions

• Phéochromocytome : Tumeur surrénalienne issue des cellules chromaffines de la médullosurrénale, pouvant sécréter des catécholamines.
• Triade de Ménard : Ensemble symptomatique associant palpitations, sueurs et céphalées pulsatiles, présent dans une proportion des cas de phéochromocytome.
• Crise catécholaminergique : Tableau aigu lié à une hypersécrétion massive de catécholamines, pouvant mimer un syndrome coronarien aigu sans lésion coronarienne.
• Dérivés méthoxylés : Produits de dégradation des catécholamines utilisés pour le diagnostic biologique positif.

📝 Points essentiels

• Les phéochromocytomes sécrètent typiquement adrénaline et noradrénaline, parfois dopamine, mais il existe aussi des formes non sécrétantes.
• L’HTA est la manifestation principale, souvent permanente mais parfois paroxystique avec crises déclenchées par compression tumorale ou certains médicaments.
• La triade de Ménard est présente dans environ 60 % des cas.
• Le diagnostic est fondé sur le dosage des dérivés méthoxylés, puis l’imagerie (scanner/IRM puis imagerie fonctionnelle) sert à localiser.

💡 Astuce mémo

Méthoxylés = “traces urinaires/biologiques” des catécholamines, puis on localise au scanner/IRM.

📖 6. Syndrome de Cushing surrénalien

🔑 Notions clés & Définitions

• Hypercortisolisme d’origine surrénalienne : Excès de cortisol produit par une tumeur surrénalienne, donnant un syndrome de Cushing dont le tableau clinique ressemble à la forme dépendante de l’ACTH.
• Syndrome de Cushing indépendant de l’ACTH : Situation où l’étiologie surrénalienne est confirmée par une ACTH basse ou au voisinage de la limite inférieure de la normale malgré l’hypercortisolisme.
• Adénome cortisolique : Entité surrénalienne responsable d’un syndrome de Cushing, souvent associée à une baisse du sulfate de DHEA car les androgènes restent sous contrôle de l’ACTH.
• Corticosurrénalome : Tumeur surrénalienne pouvant provoquer un Cushing, caractérisée par un nodule souvent plus grand, hétérogène, fréquemment nécrotique et sécrétant androgènes et/ou œstrogènes.

📝 Points essentiels

• Le diagnostic positif d’un hypercortisolisme d’origine surrénalienne se fait comme dans le syndrome de Cushing dépendant de l’ACTH.
• Le diagnostic étiologique repose sur une ACTH basse ou à la limite inférieure de la normale chez un patient ayant un hypercortisolisme clinique et biologique.
• Au scanner, l’adénome cortisolique est généralement homogène et < 4 cm, tandis que le corticosurrénalome est souvent hétérogène, nécrotique et > 6 cm.
• En cas de suspicion de corticosurrénalome malin, une TEP-TDM au 18-FDG est nécessaire car les corticosurrénalomes sont généralement intensément hypermétaboliques.

💡 Astuce mémo

Taille + hétérogénéité : adénome <4 cm homogène, corticosurrénalome >6 cm hétérogène/nécrotique.

📖 7. Excès d'androgènes et d'œstrogènes

🔑 Notions clés & Définitions

• Pathologies virilisantes : Lésions surrénaliennes pouvant provoquer une sécrétion anormale d’androgènes entraînant des manifestations d’hyperandrogénie.
• Tumeurs sécrétant des œstrogènes : Rares lésions surrénaliennes capables de sécréter des œstrogènes, avec signes endocriniens liés à l’excès hormonal.
• Virilisation (homme adulte) : Manifestation clinique attendue surtout en présence d’autres signes liés à la pathologie, car les formes virilisantes sont décrites comme extrêmement rares chez l’homme adulte.
• Gynécomastie : Développement des seins chez l’homme, pouvant révéler une tumeur surrénalienne sécrétant des œstrogènes.

📝 Points essentiels

• Chez la femme adulte, l’hyperandrogénie s’exprime cliniquement et biologiquement et ne se distingue pas, sur ce plan, des hyperandrogénies d’origine ovarienne.
• Chez l’homme adulte, les pathologies virilisantes surrénaliennes sont extrêmement rares et le plus souvent sans traduction clinique spécifique en dehors des manifestations de la maladie causale.
• Chez l’homme adulte, un excès d’œstrogènes peut se manifester par une gynécomastie et des signes d’hypogonadisme.
• Chez la femme adulte, l’excès d’œstrogènes peut provoquer des irrégularités menstruelles ou la réapparition de saignements chez une patiente ménopausée.

💡 Astuce mémo

Homme : gynécomastie pour les œstrogènes ; femme : cycles irréguliers/saignements même à la ménopause.

📖 8. Insuffisance surrénalienne chronique

🔑 Notions clés & Définitions

• Insuffisance surrénalienne chronique : Trouble par déficit de production ou d’action des glucocorticoïdes et/ou minéralocorticoïdes, parfois associé à un déficit en androgènes surrénaliens.
• Insuffisance surrénalienne primaire : Insuffisance due à un problème de la corticosurrénale, responsable d’un déficit de plusieurs hormones corticosurrénaliennes.
• Insuffisance surrénalienne secondaire : Insuffisance liée à un déficit de production d’ACTH hypophysaire, avec diminution de cortisol et d’androgènes mais minéralocorticoïdes préservés.
• Mélanodermie : Hyperpigmentation cutanée typique, prédominant sur les zones découvertes, de frottement, les plis et les cicatrices, respectant paumes, plantes et cuir chevelu.

📝 Points essentiels

• L’insuffisance surrénalienne correspond classiquement à la maladie décrite par Thomas Addison en 1855.
• Dans la forme centrale (secondaire/tertiaire), la sécrétion de minéralocorticoïdes reste normale car le déficit porte sur l’ACTH (ou la CRH).
• Les manifestations comprennent asthénie majeure, anorexie et amaigrissement, hypotension (parfois orthostatique isolée), et mélanodermie avec épargne typique des paumes/plantes.
• Le scanner des surrénales n’est pas nécessaire si des auto-anticorps de la corticosurrénale sont détectés, et une IRM est indiquée en cas de suspicion centrale.

💡 Astuce mémo

Primaire = mélanodermie (hyperpigmentation) ; secondaire/tertiaire = minéralocorticoïdes préservés.

📖 9. Crise surrénalienne aiguë

🔑 Notions clés & Définitions

• Crise surrénalienne : Insuffisance surrénalienne aiguë pouvant compliquer une insuffisance primaire chronique et pouvant être inaugurale.
• Insuffisance surrénalienne aiguë inaugurale : Forme où la crise est le premier mode d’entrée dans la maladie chez une proportion de patients.
• Choc de crise surrénalienne : Manifestation clinique principale liée à une déshydratation globale avec hypotension, tachycardie et pli cutané.
• Facteurs précipitants : Situations aiguës pouvant déclencher une crise surrénalienne, notamment infections graves et événements hémorragiques bilatéraux surrénaliens.

📝 Points essentiels

• La crise surrénalienne peut survenir sur une insuffisance primaire chronique, et être inaugurale dans 20 % des cas.
• Elle est précipitée par une infection grave, un stress aigu, un infarctus, ou une hémorragie surrénalienne bilatérale.
• La manifestation clinique principale est un choc par déshydratation globale avec hypotension artérielle, tachycardie et pli cutané.

💡 Astuce mémo

Crise = “choc + déshydratation” : hypotension, tachycardie, pli cutané.

📅 Repères chronologiques

Date	Événement
2020	Référence à Sherlock M. et al., Endocrine Reviews 2020, pour les rapports anatomiques et l’adaptation des figures.
1855	Première description de l’insuffisance surrénalienne par Thomas Addison.
années 1960	Évolution rapportée de la prévalence de l’insuffisance surrénalienne primaire en Europe.

📊 Tableaux de synthèse

Hyperaldostéronisme primaire vs secondaire

Type	Stimulation de l’aldostérone	Signe biologique/repère
Primaire	Autonome, non stimulée par la rénine	Inappropriée par rapport à l’état hydrosodé et non inhibée par la charge sodée
Secondaire	Résulte d’une hypovolémie extracellulaire	Hypovolémie/perfusion rénale ↓ stimule la rénine puis le SRAA

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre HAP et hyperaldostéronisme secondaire : dans le HAP, l’aldostérone n’est pas contrôlée par la rénine ni inhibée par la charge sodée.
2. Croire que l’hypokaliémie est toujours présente dans le HAP : elle n’est rapportée que dans 2/3 des cas.
3. Oublier que l’HTA du phéochromocytome peut être paroxystique avec crises déclenchées par compression tumorale ou certains médicaments.
4. Interpréter une ACTH basse/limite comme une preuve d’étiologie centrale : elle sert ici à identifier un hypercortisolisme surrénalien indépendant de l’ACTH.
5. Diagnostiquer “primaire” à partir d’une mélanodermie sans vérifier l’ensemble du contexte : la mélanodermie est un signe clé, mais les formes centrales ont un profil hormonal différent.
6. Penser que la crise surrénalienne correspond uniquement à des symptômes digestifs : la présentation typique est un choc de déshydratation avec hypotension et tachycardie.

✅ Checklist Examen

1. Décrire les deux parties des surrénales (cortex et médulla) et préciser leurs fonctions hormonales globales.
2. Citer les trois zones corticales et associer la zone glomérulée à la production d’aldostérone.
3. Expliquer quelles voies permettent l’apport/synthèse du cholestérol dans la stéroïdogenèse.
4. Donner le rôle de l’ACTH et de la CRH dans l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien et le principe de rétroaction négative par le cortisol.
5. Rappeler les étapes enzymatiques clés de la biosynthèse des catécholamines (tyrosine → L-DOPA, puis conversion vers adrénaline via PNMT).
6. Quantifier la sécrétion relative médullosurrénalienne (proportions adrénaline vs noradrénaline) telle que donnée dans le cours.
7. Définir l’hyperaldostéronisme primaire et préciser ce qui le différencie d’un hyperaldostéronisme secondaire.
8. Expliquer le lien aldostérone → réabsorption sodée → expansion volémique → hypertension, et le lien aldostérone → perte K+/H+ → tendance à l’alcalose.
9. Savoir quels dosages servent au dépistage de l’HAP (rapport aldostérone/rénine) et dans quelles conditions ils sont réalisés.
10. Lister les critères d’interprétation du cathétérisme des veines surrénales pour confirmer la cathétérisation sélective et distinguer unilatéralité vs bilatéralité.
11. Citer la triade de Ménard, son ordre d’apparition typique (palpitations, sueurs, céphalées pulsatiles) et sa fréquence approximative.
12. Décrire l’orientation biologique et l’étape d’imagerie après diagnostic positif d’un phéochromocytome (dérivés méthoxylés puis localisation par scanner/IRM complétée).
13. Pour un Cushing surrénalien, donner le critère sur l’ACTH et les éléments scanner (taille/hétérogénéité) permettant de différencier adénome cortisolique et corticosurrénalome.
14. Associer corticosurrénalome et TEP-TDM au 18-FDG en cas de suspicion de malignité.