Scheda di revisione: Introduction aux lymphomes non hodgkiniens

📋 Plan du Cours

1. Définition et épidémiologie
2. Étiologies et facteurs de risque
3. Circonstances de découverte
4. Classification OMS des lymphomes
5. Sous-types des lymphomes non hodgkiniens
6. Bilan diagnostique et extension
7. Lymphome de Hodgkin
8. Facteurs pronostiques et scores
9. Traitement et complications tardives
10. Lymphome folliculaire
11. Lymphome du manteau

📖 1. Définition et épidémiologie

🔑 Notions clés & Définitions

• Lymphomes non hodgkiniens : Les lymphomes non hodgkiniens sont des proliférations clonales développées aux dépens de cellules du tissu lymphoïde.
• Lymphome de Hodgkin : Le lymphome de Hodgkin est un lymphome de même nature tumorale que les autres, mais avec une histologie spécifique.
• Âge médian 60 ans : L’âge médian de diagnostic est d’environ 60 ans pour les lymphomes non hodgkiniens.
• Âge médian 27 ans : L’âge médian de diagnostic est d’environ 27 ans pour le lymphome de Hodgkin.
• Deux pics du Hodgkin : Le lymphome de Hodgkin présente des pics d’incidence chez le sujet jeune et chez le sujet âgé.

📝 Points essentiels

• Les lymphomes non hodgkiniens représentent le 6ème cancer en France avec environ 17 000 nouveaux cas par an et une incidence en augmentation constante.
• Les lymphomes non hodgkiniens ont un âge médian d’environ 60 ans.
• Le lymphome de Hodgkin correspond à environ 1 800 nouveaux cas par an, avec un âge médian d’environ 27 ans.
• Le lymphome de Hodgkin est le cancer le plus fréquent avant 40 ans.
• Le taux d’incidence du Hodgkin est de 2,4/100 000 habitants par an et l’incidence est stable voire en légère diminution.

💡 Astuce mémo

Hodgkin jeune (≈27 ans) + vieux (≈70 ans) ; LNH plutôt âgé (≈60–65 ans).

📖 2. Étiologies et facteurs de risque

🔑 Notions clés & Définitions

• Étiologie idiopathique : Une cause identifiable n’est pas retrouvée le plus souvent, ce qui concerne plus de 90% des cas.
• Immunosuppression : L’immunosuppression augmente le risque de lymphomes, notamment via des déficits immunitaires constitutionnels ou acquis.
• Maladie de Wiskott-Aldrich : La maladie de Wiskott-Aldrich est un exemple de déficit immunitaire constitutionnel associé à un risque de lymphome.
• Ataxie télangiectasie : L’ataxie télangiectasie fait partie des déficits immunitaires constitutionnels cités comme facteurs de risque.
• Infections virales : Des infections virales sont décrites comme causes possibles de lymphomes, selon le type (ex : EBV, VIH, HTLV-1, VHC, HHV-8).

📝 Points essentiels

• Plus de 90% des lymphomes sont dits idiopathiques (aucune étiologie retrouvée).
• Les facteurs cités incluent des agents infectieux bactériens ou viraux et des situations d’immunosuppression.
• Parmi les déficits acquis, le VIH et la greffe d’organe sont cités.
• Parmi les pathologies auto-immunes, la maladie de Gougerot-Sjögren, la polyarthrite rhumatoïde et le lupus sont citées.
• Le texte mentionne une interaction entre mutations et environnement (micro et macro-environnements tumoraux).

💡 Astuce mémo

Idiopathique >90% ; sinon : immunité cassée ou virus/bactérie.

📖 3. Circonstances de découverte

🔑 Notions clés & Définitions

• Adénopathies : Les adénopathies correspondent à l’atteinte ganglionnaire, souvent révélatrice de lymphomes.
• Anneau de Waldeyer : L’anneau de Waldeyer regroupe des sites ORL pouvant être atteints (amygdales, base de langue, cavum).
• Signes généraux : Les signes généraux regroupent AEG, fièvre, anorexie, amaigrissement et sueurs nocturnes pouvant accompagner la découverte.
• Gammapathie monoclonale : Une gammapathie monoclonale peut être mise en évidence lors du bilan biologique de découverte.
• Urgences révélatrices : Des urgences révélatrices peuvent révéler un lymphome via un tableau compressif (cave supérieur, respiration, neurologie, masse abdominale).

📝 Points essentiels

• Les adénopathies sont classiquement décrites comme fermes, indolores, mobiles, non inflammatoires et pouvant être localisées ou disséminées.
• Des signes d’extension locale d’organes lymphoïdes incluent splénomégalie et hépatomégalie.
• En hémogramme, le bilan recherche une anémie, une thrombopénie, une leucopénie et parfois la présence de cellules lymphomateuses avec ou sans hyperlymphocytose.
• Les signes B mentionnés comprennent fièvre, sueurs nocturnes, amaigrissement et prurit.
• Les tableaux compressifs peuvent inclure syndrome cave supérieur, compression respiratoire, masse abdominale et compression neurologique.

💡 Astuce mémo

Ganglions + signes généraux ; ou découverte « urgence » par compression.

📖 4. Classification OMS des lymphomes

🔑 Notions clés & Définitions

• Morphologie : La classification OMS s’appuie sur des critères morphologiques, dont l’organisation en folliculaire ou diffuse.
• Architecture folliculaire ou diffuse : L’architecture folliculaire ou diffuse est un critère utilisé pour classer les lymphomes.
• Phénotype B ou T : Le phénotype distingue les lymphomes B (CD20+) et T (CD3+) selon l’immunophénotype.
• Cytogénétique t(14;18) : La translocation t(14;18) est associée au lymphome folliculaire dans la classification décrite.
• Cytogénétique cycline D1 t(11;14) : La translocation t(11;14) est associée au lymphome à cellules du manteau via la cycline D1.

📝 Points essentiels

• La classification OMS intègre morphologie, immunophénotype, cytogénétique, biologie moléculaire et clinique (localisation préférentielle).
• Les marqueurs moléculaires cités relient des translocations à des sous-types : t(8;14) Burkitt, t(14;18) folliculaire, t(11;14) manteau.
• Les réarrangements cités incluent Bcl-2 pour le lymphome folliculaire, cycline D1 pour le manteau et C-myc pour Burkitt.
• Le phénotype B/T est mis en lien avec le stade de maturation du lymphocyte d’origine associé à un phénotype particulier.
• La clinique contribue car certains lymphomes touchent préférentiellement certains organes.

💡 Astuce mémo

OMS = Morpho + Phénotype + Translocations + Biologie + Clinique.

📖 5. Sous-types des lymphomes non hodgkiniens

🔑 Notions clés & Définitions

• Proliférations B immatures : Les proliférations B immatures comprennent les lymphomes/leucémies lymphoblastiques pré-B et B-immatures listés dans le plan.
• Proliférations B matures : Les proliférations B matures regroupent plusieurs entités, dont leucémie lymphoïde chronique et lymphomes B périphériques.
• Lymphome folliculaire : Le lymphome folliculaire fait partie des lymphomes B matures et est classé en grade 1, 2 ou 3 dans la liste.
• Lymphome à cellules du manteau : Le lymphome à cellules du manteau est un lymphome B périphérique inclus dans les sous-types OMS listés.
• Proliférations T immatures et T périphériques : Les proliférations T incluent des formes immatures (lymphoblastiques) et des lymphomes T périphériques ou NK.

📝 Points essentiels

• Les LNH incluent de nombreuses maladies regroupées sous des proliférations B et T/NK, avec des présentations cliniques variées.
• La fréquence approximative donnée place les lymphomes B diffus à grandes cellules à 30-40% et les lymphomes folliculaires à 25-30%.
• Les lymphomes des zones marginales sont indiqués à 10-15% et les lymphomes à cellules du manteau à environ 8%.
• Les lymphomes T périphériques sont indiqués entre 8 et 12% dans la répartition approximative du texte.
• Le texte liste notamment le MALT (extraganglionnaire), le splénique (± avec lymphocytes villeux), le médiastinal et le Burkitt parmi les entités B.

💡 Astuce mémo

B : plus fréquent (DG bcp, folliculaire) ; T : moins fréquent (≈8–12%).

📖 6. Bilan diagnostique et extension

🔑 Notions clés & Définitions

• Anatomopathologie : Le diagnostic repose sur l’étude anatomopathologique incluant l’immunohistochimie, la cytogénétique et la biologie moléculaire.
• Immunohistochimie : L’immunohistochimie sert à identifier des marqueurs (ex : CD20, CD3, CD10, BCL2, BCL6, Ki67) pour orienter le type de lymphome.
• Clonalité B/T : La clonalité B/T est recherchée pour confirmer le caractère tumoral et guider la classification.
• Bilan d’extension PET-TDM : La recherche d’extension par PET-TDM est indiquée pour la plupart des lymphomes (sauf LLC selon le texte).
• Bilan d’extension BOM : Le bilan par biopsie/étude médullaire (BOM) est indiqué sauf pour le Hodgkin dans le texte.

📝 Points essentiels

• Le circuit diagnostique décrit une étape de congélation pour des études ultérieures puis une inclusion en paraffine pour des analyses immédiates.
• Le bilan d’extension mentionne PET-TDM (sauf LLC), BOM (sauf Hodgkin) et PL avec réserve spécifique pour DLBCL et signes neurologiques.
• La réalisation d’une scintigraphie ou imagerie comme TEP-scan est aussi mentionnée dans le bilan d’extension.
• Le bilan pré-thérapeutique inclut des sérologies VIH/VHB/VHC et EFR (notamment pour Hodgkin/bléomycine) ainsi que la pose d’une VVC.
• Un bilan cardio et infectieux/spermatogénétique est évoqué : ECG/ETT, CECOS, et bilan de syphilis/CMV selon le texte.

💡 Astuce mémo

Diagnostiquer = ANAPATH + marqueurs ; étendre = PET-TDM/ BOM/ PL selon exception.

📖 7. Lymphome de Hodgkin

🔑 Notions clés & Définitions

• Cellules de Reed-Sternberg : Les cellules de Reed-Sternberg sont des éléments histologiques géants binucléolés définissant le lymphome de Hodgkin.
• CD20-, CD30+, CD15+ : Le profil immunophénotypique Hodgkin est présenté comme CD20 négatif, CD30 positif et CD15 positif.
• Expression EBV : L’EBV est retrouvée dans une proportion des cas de lymphome de Hodgkin décrite dans le texte.
• Quatre formes histologiques : Le lymphome de Hodgkin se décline en quatre formes histologiques dans la source.
• Symptômes B : Les symptômes B sont utilisés pour stratifier les facteurs pronostiques localisés dans le texte.

📝 Points essentiels

• Le Hodgkin a 2 pics d’incidence : 15-35 ans et un pic vers 70 ans, et les stades localisés sont les plus fréquents au diagnostic.
• L’histologie comporte des cellules de Hodgkin et de Reed-Sternberg, avec phénotype CD20-, CD30+ et CD15+.
• L’EBV est exprimée dans environ 20% des cas dans la section Hodgkin.
• Le texte décrit quatre formes histologiques : sclérosante nodulaire, cellularité mixte, riche en lymphocytes et avec déplétion lymphoïde.
• Les signes B sont associés à des seuils de VS dans les facteurs pronostiques localisés (absence de symptômes B : VS > 50 mm ; présence : VS > 30 mm).

💡 Astuce mémo

Reed-Sternberg géantes + CD30+ et CD15+ ; EBV ~20%.

📖 8. Facteurs pronostiques et scores

🔑 Notions clés & Définitions

• Index pronostique international : L’index pronostique international (score de Hasenclever) est utilisé pour les formes disséminées du Hodgkin.
• Hasenclever : Hasenclever correspond au nom du score pronostique international cité pour le Hodgkin avancé.
• Âge ≥ 50 ans : L’âge ≥ 50 ans fait partie des facteurs pronostiques défavorables en formes localisées dans le texte.
• Gros médiastin bulky : Le gros médiastin (bulky) est un facteur défavorable cité pour le Hodgkin localisé.
• Score Hodgkin localisé : Les formes localisées utilisent une liste de facteurs pronostiques combinant âge, bulky, VS et nombre d’aires ganglionnaires.

📝 Points essentiels

• Pour les formes localisées (stades I-II), les facteurs défavorables incluent âge ≥ 50 ans, gros médiastin (bulky), VS élevée et nombre d’aires ganglionnaires ≥ 4.
• Dans le Hodgkin localisé, le texte utilise un seuil de VS différent selon la présence ou non de symptômes B.
• Pour les formes disséminées (stades III-IV), le score de Hasenclever inclut : albumine < 40 g/L, Hb < 10,5 g/dL, sexe masculin, stade IV, âge ≥ 45 ans, leucocytes > 15 G/L et lymphopénie < 0,6 G/L ou < 8% des GB.
• Le texte associe ces paramètres à un index pronostique international pour classer le risque dans le Hodgkin avancé.
• Les critères pronostiques listés structurent la stratification avant traitement dans le parcours du Hodgkin.

💡 Astuce mémo

Localisé = âge+bulky+VS+aires ; Avancé = Hasenclever (albumine, Hb, sexe, stade, âge, GB, lymphopénie).

📖 9. Traitement et complications tardives

🔑 Notions clés & Définitions

• ABVD : Le protocole ABVD est indiqué dans les stades localisés du lymphome de Hodgkin dans le texte.
• Radiothérapie : La radiothérapie est associée au traitement du Hodgkin localisé selon le texte.
• Chimiothérapie stades étendus : Dans les stades III-IV, le texte décrit une prise en charge surtout basée sur la chimiothérapie.
• Complications tardives non malignes : Les complications tardives non malignes listées concernent notamment le cœur, la thyroïde, les poumons, l’infertilité et les infections.
• Complications tardives malignes : Les complications tardives malignes comprennent un risque accru de second cancer, notamment hémopathies et tumeurs solides.

📝 Points essentiels

• Le texte décrit ABVD + radiothérapie pour les stades localisés (I/II) du Hodgkin.
• Pour les stades étendus (III/IV), le texte mentionne une approche principalement par chimiothérapie seule.
• Le pronostic global est présenté comme environ 90% de guérison à court terme et environ 90% à 5 ans pour le Hodgkin.
• Parmi les risques cardiaques, le texte met en avant insuffisance coronarienne, péricardite et cardiopathie liées à la radiothérapie.
• Le risque de second cancer est présenté comme important, avec myélodysplasies et leucémies aiguës puis tumeurs solides avec sein après radiothérapie (dépistage recommandé) et poumon avec arrêt du tabac impératif.

💡 Astuce mémo

Localisé : ABVD + RT ; Avancé : chimio seule ; tardif : cœur/thyroïde/poumon + second cancer.

📖 10. Lymphome folliculaire

🔑 Notions clés & Définitions

• Lymphome folliculaire (LF) : Le lymphome folliculaire est un lymphome indolent dont le texte relie le pronostic à la masse tumorale et au besoin de traiter.
• Rituximab : Le rituximab est utilisé comme stratégie dans le lymphome folliculaire, y compris en monothérapie chez certains patients.
• Observation watch and wait : L’observation peut être utilisée chez les patients asymptomatiques ou à faible charge tumorale pour retarder la chimiothérapie.
• Masse tumorale forte : Une forte masse tumorale modifie la stratégie thérapeutique et fait privilégier l’immunochimiothérapie selon les critères cités.
• Critères GELF : Les critères GELF/GELA définissent une forte charge tumorale avec seuils et complications cliniques/biologiques.

📝 Points essentiels

• Le texte indique que, chez les patients asymptomatiques à faible charge tumorale, une stratégie d’abstention thérapeutique (surveillance) est envisagée.
• Dans la source, la monothérapie par rituximab est évoquée comme option efficace et mieux tolérée pour certains contextes à faible masse tumorale.
• Les critères GELF/GELA de forte masse tumorale incluent symptômes B ou PS > 1, masse > 7 cm, ≥ 3 ganglions > 3 cm, splénomégalie symptomatique, syndrome compressif, épanchement et cytopénies.
• Pour les critères biologiques, le texte cite cellules circulantes > 5 G/L, β2-microglobuline > 3 mg/L et LDH au-dessus de la normale.
• Le texte rapporte une stratégie : forte masse tumorale = immunochimiothérapie (avec rituximab) ± entretien, et faible masse tumorale = observation/rituximab selon essais et critères.

💡 Astuce mémo

LF = indolent + stratégie pilotée par la charge tumorale (GELF).

📖 11. Lymphome du manteau

🔑 Notions clés & Définitions

• Lymphome du manteau (LCM) : Le lymphome du manteau est un lymphome B ganglionnaire prenant naissance dans la zone du manteau du follicule lymphoïde.
• Zone ganglionnaire du manteau : La zone du manteau correspond à la structure folliculaire impliquée dans l’origine du lymphome du manteau.
• Translocation t(11;14) : La translocation t(11;14)(q13;q32) est citée comme translocation pathognomonique du lymphome du manteau dans la source.
• Cycline D1 : La cycline D1 est sur-exprimée du fait de la translocation t(11;14) et intervient dans la physiopathologie décrite.
• Deux sous-types SOX11+ et SOX11- : Le texte décrit une distinction entre LCM indolent (SOX11-) et LCM classic (SOX11+).

📝 Points essentiels

• Le lymphome du manteau survient habituellement à partir d’environ 45 ans et représente environ 8% des LNH dans le texte.
• Le texte indique un sex-ratio H/F de 2/1 et une fréquence élevée d’atteinte médullaire osseuse (avec phase circulante) et digestive.
• La translocation pathognomonique t(11;14)(q13;q32) implique une surexpression de cycline D1, régulateur de la phase G1 du cycle cellulaire.
• Le texte distingue un variant blastoïde plus agressif avec cellules plus grandes et index mitotique élevé.
• Deux sous-types sont décrits : MCL indolent SOX11- (mémoire B, IGHV mutée, CCND1 mut) et MCL classic SOX11+ (naïves B, IGHV non mutée, ATM/CDKN2A altérations et expression de p53 selon la source).

💡 Astuce mémo

LCM = manteau + t(11;14) + Cycline D1 ; SOX11- plutôt indolent.

📅 Repères chronologiques

Date	Événement
19/03/2023	Présentation du contenu sur les lymphomes aspects cliniques et pratiques (source CHU Lyon).
1957	Description du lymphome de Burkitt par Denis Burkitt en Afrique (à Kampala, Ouganda).
2011	Mention d’un protocole/stratégie avec intensification guidée par la TEP et mise en avant (AHL 2011 et maintenance rituximab 2011).
2017	Étude GALLIUM avec obinutuzumab (Marcus et al., NEJM, 2017).
2018	Étude RELEVANCE avec R2 vs R-CHOP (Morschhauser et al., NEJM, 2018).

📊 Tableaux de synthèse

LNH vs LH

Critère	LNH	LH
Fréquence (France)	≈ 12 000/an	≈ 1 800/an
Âge médian	≈ 65 ans (tous types confondus)	≈ 27 ans, pic jeune puis pic vers 70 ans
Anatomopathologie	nombreux types histologiques, cellules non Reed-Sternberg	présence des cellules de Reed-Sternberg
Présentation clinique	souvent extension et atteintes extraganglionnaires	souvent localisé (I/II) au diagnostic
Facteurs d’association	agents infectieux cités (EBV, VHC, VIH, H. pylori…)	EBV associé dans une proportion des cas (≈20% ou ≈40% selon sections)

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre l’EBV dans le Hodgkin et le rôle d’EBV dans certains LNH : le texte donne des proportions différentes selon les parties.
2. Oublier que l’architecture folliculaire/diffuse et le phénotype CD20/CD3 font partie de la logique OMS, pas seulement la clinique.
3. Traiter tous les LNH comme une seule maladie : la source insiste sur de nombreux types histologiques regroupés sous LNH.
4. Mélanger critères localisés et disséminés du Hodgkin : VS et nombre d’aires ganglionnaires pour I-II versus score de Hasenclever pour III-IV.
5. Croitre que l’extension se fait toujours de la même façon : PET-TDM, BOM et PL ont des exceptions explicites selon LLC/Hodgkin/DLBCL.
6. Déduire que le Hodgkin n’a pas de risques tardifs : le texte liste cœur, thyroïde, poumon, stérilité, infections et seconds cancers.
7. Penser que la prise en charge du lymphome folliculaire est systématiquement immédiate : la source décrit l’observation en faible charge tumorale.

✅ Checklist Examen

1. Donner la définition des lymphomes comme proliférations clonales du tissu lymphoïde.
2. Comparer les grandes données d’épidémiologie LNH et Hodgkin (cas/an et âge médian).
3. Citer au moins deux catégories d’étiologies ou facteurs de risque (idiopathique, infection, immunosuppression, auto-immunité).
4. Décrire les circonstances de découverte ganglionnaires et les urgences révélatrices compressives.
5. Expliquer les critères utilisés par l’OMS pour classer un lymphome (morphologie, phénotype B/T, cytogénétique, biologie moléculaire, clinique).
6. Reconnaître les liens OMS entre translocations et entités citées (t(14;18) folliculaire, t(11;14) manteau, t(8;14) Burkitt).
7. Lister les examens clés du bilan diagnostique (anatomopathologie, IHC, cytogénétique, clonalité, biologie moléculaire).
8. Rappeler les modalités du bilan d’extension (PET-TDM sauf LLC, BOM sauf Hodgkin, PL surtout DLBCL et signes neurologiques) et le bilan pré-thérapeutique (séro + ETT/EFR selon contexte).
9. Décrire les éléments histologiques et immunophénotypiques du lymphome de Hodgkin (Reed-Sternberg, CD20-, CD30+, CD15+).
10. Citer les facteurs pronostiques Hodgkin localisés (âge, bulky médiastin, VS selon symptômes B, nombre d’aires) et le score de Hasenclever pour stades III-IV.
11. Donner les stratégies de traitement Hodgkin par stade (localisé : ABVD + radiothérapie ; avancé : chimio seule) et les complications tardives majeures.
12. Pour le lymphome folliculaire, distinguer faible vs forte charge tumorale et citer des critères GELF/GELA de forte masse tumorale.
13. Pour le lymphome du manteau, rappeler l’origine ganglionnaire, l’âge habituel, la t(11;14) avec cycline D1 et les deux sous-types SOX11- vs SOX11+.