Scheda di revisione: Troubles moteurs : causes, diagnostic et complications

📋 Plan du Cours

1. Causes et orientation du trouble moteur
2. Diagnostic topographique
3. Examen clinique moteur
4. Grands syndromes moteurs
5. Diagnostic étiologique et examens
6. Urgences et situations particulières
7. Complications du déficit moteur

📖 1. Causes et orientation du trouble moteur

🔑 Notions clés & Définitions

• Troubles de la motilité d’un membre : En motricité, il s’agit d’un déficit de fonctionnement d’un membre qui oriente d’abord vers des causes neurologiques ou non neurologiques.
• Causes neurologiques : En cas de cause neurologique, le déficit relève du système nerveux, ce qui impose ensuite un diagnostic topographique.
• Causes non neurologiques : En l’absence de cause neurologique, le déficit peut venir d’atteintes ostéo-articulaires, vasculaires, psychiques ou d’autres sources périphériques.
• Mode d’apparition et profil évolutif : Ces éléments cliniques décrivent comment le déficit démarre et évolue, et guident l’orientation étiologique avant les examens.

📝 Points essentiels

• La présence d’une cause neurologique impose une démarche en 2 temps : topographie puis étiologie.
• Les causes non neurologiques incluent notamment ostéo-articulaires, vasculaires et psychogènes.
• Chez les patients, les termes utilisés (ex. lourdeur, engourdissement, malhabileté) doivent être pris en compte pour reconstruire la plainte motrice.
• Toute douleur associée à une lésion cutanée étendue ou à un hématome profond doit faire considérer une origine non neurologique.

💡 Astuce mémo

Neurologique ? → Topographie, sinon → chercher ostéo-vasculaire-psychique.

📖 2. Diagnostic topographique

🔑 Notions clés & Définitions

• Système nerveux central : Le SNC regroupe les structures centrales où une atteinte peut donner une traduction motrice avec signes associés, et guide la localisation.
• Système nerveux périphérique : Le SNP regroupe les voies motrices périphériques, dont la lésion peut produire un déficit avec signes de dénervation et troubles sensitifs.
• Jonction neuromusculaire : La JNM est le site de transmission entre nerf et muscle, dont l’atteinte donne une fatigabilité et un tableau particulier.
• 1er motoneurone : Le 1er motoneurone correspond aux voies motrices centrales responsables des réponses pyramidales après localisation.
• 2ème motoneurone : Le 2ème motoneurone correspond aux relais périphériques, dont l’atteinte entraîne souvent un déficit flasque et des signes de dénervation.

📝 Points essentiels

• Le 1er motoneurone se localise successivement du cortex ou profondeur, puis tronc cérébral, puis moelle cervicale, dorsale ou lombaire.
• Le 2ème motoneurone se localise dans :
  • la corne antérieure
  • la racine motrice
  • puis le plexus
  • puis le tronc nerveux
• Les termes « lourdeur des jambes » ou trouble de la marche peuvent correspondre à des tableaux variés comme ataxie cérébelleuse ou marche parkinsonienne.
• Les termes « main engourdie, malhabile » peuvent refléter un déficit des muscles intrinsèques, un trouble de perception ou un trouble du contrôle moteur.

💡 Astuce mémo

1er motoneurone = central ; 2ème motoneurone = relais périphérique ; JNM = transmission.

📖 3. Examen clinique moteur

🔑 Notions clés & Définitions

• Mobilité spontanée et sur demande : L’examen clinique commence par l’observation au repos et lors des consignes (marche, équilibre, position assise, parole et mimique).
• Force musculaire segmentaire : La force est analysée muscle par muscle, de façon bilatérale et comparative, pour quantifier le déficit.
• Plégie et parésie : Une plégie correspond à un déficit complet, tandis qu’une parésie correspond à un déficit incomplet.
• Réflexes ostéo-tendineux et cutané plantaire : Ces réflexes explorent les arcs neuro-médullaires et la réponse motrice, et aident à orienter pyramidal versus périphérique.
• Tonus : Le tonus correspond à la résistance du muscle à l’allongement passif, modifiée en hypertonie ou hypotonie selon le niveau lésionnel.

📝 Points essentiels

• L’examen recherche une mobilité anormale associée : marche, équilibre, position assise, parole, mimique et mouvements anormaux.
• Un déficit complet se formule cliniquement en plégie, tandis qu’un déficit incomplet se formule en parésie.
• La présence de fasciculations, d’amyotrophie ou de pseudo-hypertrophie, et d’une myotonie aide à distinguer les atteintes neurogènes, musculaires et JNM.
• Les réflexes sont à comparer pour repérer ROT diminués ou abolis et le cutané plantaire, notamment RCP en extension en cas de syndrome pyramidal.

💡 Astuce mémo

Observer (spontané/à la demande) puis mesurer (force) puis tester (réflexes) puis qualifier (tonus).

📖 4. Grands syndromes moteurs

🔑 Notions clés & Définitions

• Syndrome pyramidal : Le syndrome pyramidal traduit une atteinte des voies motrices centrales avec signes de spasticité et abolition des ROT au début puis exagération selon le stade.
• Syndrome neurogène périphérique : Le syndrome neurogène périphérique correspond à une atteinte motoneuronale périphérique avec déficit flasque et signes de dénervation.
• Syndrome myasthénique : Le syndrome myasthénique regroupe des atteintes de transmission neuromusculaire responsables d’une fatigabilité marquée.
• Syndrome myogène : Le syndrome myogène regroupe des atteintes musculaires primitives, avec signes musculaires et un profil particulier à l’électrophysiologie.

📝 Points essentiels

• Le syndrome pyramidal associe classiquement une paralysie flasque initiale puis une paralysie spastique avec hypertonie spastique.
• Le syndrome pyramidal donne Babinski positif et, après évolution, des ROT vifs et polycinétiques avec extension de la zone réflexogène.
• Le syndrome neurogène périphérique entraîne souvent un déficit flasque et hypotonique avec crampes, amyotrophie et fasciculations.
• En syndrome neurogène périphérique, les ROT sont diminués ou abolis et l’examen sensitif peut montrer hypoesthésie et radiculalgie.

💡 Astuce mémo

Central = pyramidal (spasticité après), Périphérique = neurogène (flaccidité + dénervation).

📖 5. Diagnostic étiologique et examens

🔑 Notions clés & Définitions

• Interrogatoire : L’interrogatoire est la base diagnostique, cherchant mode d’apparition et profil évolutif pour proposer une étiologie prioritaire.
• Profil évolutif : Le profil évolutif décrit brutal, progressif ou par poussées, et aide à rapprocher le tableau d’entités comme AVC, SEP ou PRN.
• Imagerie du SNC : La TDM ou l’IRM du SNC recherche une lésion vasculaire, tumorale, infectieuse ou inflammatoire, ainsi que des localisations médullaires.
• Électromyogramme : L’EMG explore l’atteinte neurogène, JNM ou musculaire selon l’aspect des tracés et la réponse aux stimulations.
• Ponction lombaire : La ponction lombaire recherche des arguments en faveur d’une atteinte inflammatoire du SNC ou des racines.

📝 Points essentiels

• L’imagerie du SNC est systématique quand le tableau l’exige et utilise scanner ou IRM, en particulier en cas de suspicion vasculaire ou médullaire.
• Pour la moelle, l’IRM aide à classer les lésions extra-axiales, extra-médullaires et intra-médullaires afin d’orienter l’étiologie.
• En EMG, l’atteinte SNP montre des tracés neurogènes et peut préciser axonal versus démyélinisant et le niveau de compression.
• En atteinte JNM, la recherche de bloc se fait par stimulation itérative à basse fréquence pour post-synaptique et à haute fréquence pour pré-synaptique.

💡 Astuce mémo

Interrogatoire (démarrage/évolution) → hypothèses → examens ciblés, surtout IRM/EMG/PL selon le tableau.

📖 6. Urgences et situations particulières

🔑 Notions clés & Définitions

• Hémiplégie : Atteinte motrice d’une moitié du corps qui constitue une situation urgente nécessitant une recherche rapide de cause cérébrale.
• Tétraplégie ou paraplégie centrale : Déficit bilatéral lié à une atteinte centrale, avec une priorité de localisation médullaire à l’IRM.
• Queue de cheval : Tableau médullaire bas évoqué par une paraplégie périphérique, nécessitant une IRM ciblée de la région pertinente.
• AIT : Accident ischémique transitoire : déficit moteur transitoire à explorer comme tel en absence d’autre cause évidente.
• Migraine avec aura : Variante migraineuse pouvant donner des symptômes sensibles, et plus rarement une composante motrice.

📝 Points essentiels

• Toute hémiplégie urgente nécessite une imagerie cérébrale et selon le contexte un bilan vasculaire et tumoral et éventuellement une ponction lombaire.
• En tétraplégie ou paraplégie centrale, l’IRM médullaire est demandée avec repérage du niveau selon la clinique et, selon le contexte, une ponction lombaire.
• En paraplégie périphérique, l’IRM doit cibler la queue de cheval plutôt que toute la moelle indistinctement.
• Une atteinte sensitivo-motrice rapide, symétrique et globale évoque une PRN aiguë et justifie EMG et ponction lombaire.
• Tout déficit moteur transitoire sans cause évidente doit être exploré comme un AIT, avec bilan artériel, cardiaque et hémostase.

💡 Astuce mémo

Urgence = localiser vite : cerveau pour hémiplégie, moelle pour central, queue de cheval si périphérique, et AIT si transitoire.

📖 7. Complications du déficit moteur

🔑 Notions clés & Définitions

• Complications thromboemboliques : Effets secondaires liés à l’alitement, favorisés par la stase et le risque de caillots lors d’un déficit des membres inférieurs.
• Complications broncho-pulmonaires : Encombrement respiratoire favorisé par l’alitement et des troubles de la déglutition ou fausses-routes.
• Escarres : Lésion cutanée de pression favorisée par l’immobilité, nécessitant prévention par changements de position et mesures de décharge.
• Enraidissement et hypertonie pyramidale : Diminution progressive de l’amplitude, parfois liée à une hypertonie spastique, augmentant les complications ostéo-articulaires.
• Algoneurodystrophie : Complication douloureuse neurovasculaire fréquente, notamment au niveau de l’épaule, favorisée par l’instabilité ou la faiblesse de certains muscles.

📝 Points essentiels

• Quand le déficit touche les MI et qu’un patient est alité, les complications thromboemboliques sont à prévenir par anticoagulation préventive et mobilisations.
• L’alitement favorise l’encombrement broncho-pulmonaire, souvent majoré par les fausses-routes, nécessitant une attention clinique.
• Le risque de chute lors de la reprise de marche augmente le danger de fractures et de traumatismes crâniens.
• La prévention des escarres repose sur des changements réguliers de position au lit, des massages pluriquotidiens, la mobilisation passive et du matériel de décharge.
• Une algoneurodystrophie d’épaule nécessite repos, refroidissement du membre et parfois calcitonine, surtout en cas d’instabilité et de déficit de coiffe des rotateurs.

💡 Astuce mémo

Alité + MI → caillots ; Alité → poumons ; Immobilité → escarre ; Spasticité → raideur ; Épaule douloureuse → algoneurodystrophie.

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre les termes patients « lourdeur », « engourdissement » et « malhabileté » et négliger qu’ils peuvent correspondre à des atteintes variées selon la localisation et le contrôle moteur.
2. Oublier de distinguer cause neurologique et non neurologique avant de chercher la topographie, ce qui conduit à passer à côté d’une origine ostéo-articulaire ou vasculaire.
3. Interpréter un déficit flasque comme uniquement périphérique alors que le syndrome pyramidal peut avoir une phase initiale de paralysie flasque avant l’évolution spastique.
4. Inverser la signification de l’hypertonie spastique en « tuyau de plomb » au lieu du caractère élastique avec cédant à-coups et roue dentée.
5. Cibler une IRM médullaire inadéquate en cas de paraplégie périphérique, alors que l’orientation vers la queue de cheval doit être envisagée.
6. Traiter un déficit transitoire comme non urgent alors qu’un déficit moteur transitoire sans cause évidente doit être exploré comme un AIT.
7. Négliger la prévention des complications d’immobilité, notamment thromboemboliques et broncho-pulmonaires, en pensant que le problème est uniquement moteur.

✅ Checklist Examen

1. Expliquer la différence entre cause neurologique et cause non neurologique d’un déficit moteur et la conséquence sur la démarche (topographie).
2. Décrire la localisation du 1er motoneurone : cortex/profondeur, tronc cérébral, puis moelle cervicale dorsale lombaire.
3. Décrire la localisation du 2ème motoneurone : corne antérieure, racine motrice, plexus, puis tronc nerveux.
4. Donner les éléments clés de l’examen clinique moteur : mobilité spontanée et sur demande, force segmentaire comparative, et observation des mouvements anormaux.
5. Relier plégie et parésie à la notion de déficit complet versus incomplet.
6. Lister les signes discriminants du syndrome neurogène périphérique : flaccidité, hypotonie, crampes, amyotrophie et fasciculations, ROT diminués/abolis.
7. Lister les signes discriminants du syndrome pyramidal : Babinski positif puis évolution spastique avec hypertonie spastique et ROT vifs.
8. Citer les signes associés attendus à intégrer dans l’examen moteur : trophicité, tonus, signes sensitifs, vasomoteurs, et fasciculations ou myotonie selon le cas.
9. Décrire comment le mode d’apparition et le profil évolutif orientent l’étiologie (brutal avec amélioration, progressif, poussées).
10. Indiquer les examens complémentaires selon les hypothèses, en précisant le rôle central de l’IRM/scan, de l’EMG et de la ponction lombaire.
11. Expliquer ce que recherche l’EMG selon le type d’atteinte : SNP neurogène (axonal/démyélinisant), JNM via bloc basse ou haute fréquence, et atteinte myogène.
12. Décrire les urgences motrices à reconnaître : hémiplégie, tétra/paraplégie centrale avec IRM médullaire, et paraplégie périphérique avec IRM queue de cheval.
13. Expliquer la règle des déficits moteurs transitoires : tout épisode transitoire sans autre cause évidente doit être exploré comme un AIT.
14. Citer 3 complications à prévenir et leurs facteurs : thromboemboliques et alitement MI, broncho-pulmonaires et fausses-routes, escarres et immobilité, avec mesures de prévention orientées.