Ficha de revisão: Constitution et Innervation du Plexus Brachial

📋 Plan du Cours

1. Constitution du plexus brachial
2. Racines du plexus brachial
3. Troncs et divisions du plexus brachial
4. Faisceaux et branches terminales
5. Rapports et situation du plexus brachial
6. Nerf radial : anatomie, physiologie et paralysie
7. Rééducation du nerf radial : phases 1 à 4
8. Nerf médian : anatomie, physiologie et paralysie
9. Rééducation du nerf médian : phases 1 à 4
10. Nerf ulnaire : anatomie, physiologie et paralysie
11. Rééducation du nerf ulnaire : phases 1 à 4

📖 1. Constitution du plexus brachial

🔑 Notions clés & Définitions

• 5 racines du plexus brachial : Ensemble des racines nerveuses qui participent à la formation du plexus brachial.
• Troncs du plexus brachial : Segments initiaux issus des racines, qui organisent la suite de la constitution du plexus.
• Divisions antérieures et postérieures : Branches issues des troncs, réparties en divisions antérieures et postérieures pour former les faisceaux.
• Faisceaux du plexus brachial : Regroupements intermédiaires qui résultent des divisions et préparent les branches terminales.
• Branches terminales du plexus brachial : Nerfs formés à la fin du plexus brachial, issus des faisceaux.

📝 Points essentiels

• Le plexus brachial se constitue à partir de 5 racines, qui donnent ensuite des troncs.
• Les troncs se subdivisent en divisions, avec 3 divisions antérieures et 3 divisions postérieures.
• Les divisions se réorganisent en faisceaux, qui constituent l’étape intermédiaire avant les nerfs terminaux.
• Les faisceaux donnent naissance aux branches terminales du plexus brachial.
• La constitution suit une progression logique : racines → troncs → divisions → faisceaux → branches terminales.

💡 Astuce mémo

Racines (5) → Troncs → Divisions (3A/3P) → Faisceaux → Terminaux : 5-2-6-?-?.

📖 2. Racines du plexus brachial

🔑 Notions clés & Définitions

• Plexus brachial : Réseau de nerfs du membre supérieur dont les branches assurent l’innervation sensitive, motrice et trophique du bras et de l’avant-bras.
• Racines C5 à T1 : Ensemble des racines qui participent à la formation du plexus brachial, issues de C5, C6, C7, C8 et T1.
• Anastomose C4-C5 : Connexion entre la racine C4 et la racine C5, mentionnée comme particularité de la constitution du plexus brachial.
• Troncs primaires : Segments formés par la réunion des racines, organisés en tronc supérieur, moyen et inférieur.
• Faisceaux du plexus : Unités issues de la division des troncs primaires, regroupant les branches antérieures et postérieures pour former des faisceaux latéral, médial et postérieur.

📝 Points essentiels

• Le plexus brachial contrôle toute l’innervation du membre supérieur via ses branches collatérales et terminales.
• Le plexus brachial est constitué des racines C5, C6, C7, C8 et T1 (4 derniers nerfs cervicaux + 1er nerf thoracique).
• La racine C5 reçoit une anastomose provenant de la racine C4.
• Les troncs primaires se forment ainsi : C5+C6 = tronc supérieur, C7 = tronc moyen, C8+T1 = tronc inférieur.
• Chaque tronc primaire se divise en une branche antérieure et une branche postérieure pour former des faisceaux (troncs secondaires).
• Le faisceau latéral provient des branches antérieures des troncs supérieurs et moyens, le faisceau médial de la branche antérieure du tronc inférieur, et le faisceau postérieur réunit les branches postérieures des trois.

💡 Astuce mémo

C5-C6→Supérieur, C7→Moyen, C8-T1→Inférieur ; Antérieur→Latéral/Médial, Postérieur→Postérieur.

📖 3. Troncs et divisions du plexus brachial

🔑 Notions clés & Définitions

• Faisceau médial : Faisceau du plexus brachial qui contribue notamment aux nerfs médian et ulnaire, et fournit aussi des territoires sensitifs médiaux du membre supérieur.
• Faisceau postérieur : Faisceau du plexus brachial issu des branches postérieures des troncs primaires, à l’origine du groupe POST des nerfs terminaux.
• Groupe POST (radio-axillaire) : Groupe de branches terminales provenant du faisceau postérieur, donnant naissance aux nerfs axillaire et radial.
• Groupe ANT : Groupe de branches terminales provenant des faisceaux antérieurs, comprenant le nerf musculo-cutané, le nerf médian et le nerf ulnaire.
• Nerf radial : Nerf terminal issu du faisceau radio-axillaire, formé dans la fosse axillaire puis se divisant au pli du coude en branches antérieure et postérieure.

📝 Points essentiels

• Le faisceau postérieur résulte de la réunion des 3 branches postérieures des 3 troncs primaires.
• Le faisceau médial donne notamment une branche antérieure du tronc inférieur (E) et contribue aux nerfs médian et ulnaire.
• Les branches terminales se répartissent en 2 groupes : groupe POST (axillaire et radial) et groupe ANT (musculo-cutané, médian, ulnaire).
• Les deux nerfs sensitifs cutanés médial du bras et cutané médial de l’avant-bras proviennent du faisceau médial.
• Le plexus brachial est situé profondément dans la région antéro-latérale du cou, formant un triangle dont la base répond aux dernières vertèbres cervicales + T1 et le sommet est dans la région axillaire.
• Dans le cou, le plexus est en région supra-claviculaire entre les scalènes antérieur et moyen et peut être impliqué dans un défilé des scalènes (rapport particulier).

💡 Astuce mémo

POST = Radio-Axillaire ; ANT = Musculo-cutané + Médian + Ulnaire.

📖 4. Faisceaux et branches terminales

🔑 Notions clés & Définitions

• Branche superficielle du radial : Branche terminale superficielle qui descend dans l’aponévrose du brachioradial puis devient dorsale au quart inférieur de l’avant-bras.
• Branche profonde postérieure du radial : Branche terminale postérieure qui donne des collatérales articulaires au coude puis des collatérales au muscle supinateur.
• Nerf radial : Nerf mixte assurant la commande motrice des extenseurs et la supination, ainsi qu’une sensibilité surtout dorsale et latéro-inférieure du bras et de la main.
• Paralysie du samedi soir : Paralysie du nerf radial liée à une compression prolongée, donnant une main tombante typique avec attitude vicieuse.

📝 Points essentiels

• Le radial se termine en 2 branches : une superficielle et une profonde postérieure.
• La branche superficielle devient dorsale dans le quart inférieur de l’avant-bras et reste sensitive pour une partie de l’avant-bras et la face dorsale de la main.
• La branche profonde postérieure donne une collatérale articulaire pour le coude puis une collatérale pour le muscle supinateur.
• La terminale postérieure de la branche profonde innerve les muscles superficiels : extenseur commun des doigts, extenseur propre du 5 et EUC.
• La terminale antérieure de la branche profonde innerve les muscles profonds : extenseur propre du 2, long et court extenseur du pouce, long ABD du pouce, et le nerf interosseux de l’avant-bras.
• Le nerf radial est moteur pour les extenseurs (partie postérieure du bras et de l’avant-bras) et commande essentiellement l’extension de l’avant-bras, du poignet, des doigts et la supination.

💡 Astuce mémo

Superficiel = Dorsal (quart inférieur) ; Profond = Postérieur/Antérieur (superficiels puis profonds).

📖 5. Rapports et situation du plexus brachial

🔑 Notions clés & Définitions

• Paralysie radiale complète : Atteinte motrice correspondant à une paralysie majeure des muscles innervés par le nerf radial, avec extension du coude et du poignet compromise.
• Orthèse Oppenheimer : Orthèse utilisée pour compenser une perte d’extension du poignet et maintenir une position fonctionnelle de la main.
• Zone autonome pathognomonique : Zone cutanée précise dont la récupération sensitive est très évocatrice d’un nerf unique impliqué, ici au niveau de la face dorsale de la 1ère commissure.
• Ténodèse : Mécanisme fonctionnel où le mouvement d’un segment entraîne passivement l’autre, utile pour obtenir une préhension malgré la faiblesse musculaire.

📝 Points essentiels

• Bilan moteur initial : triceps et anconé paralysés entraînent une extension du coude impossible, avec déficit associé de supination et de flexion/extension selon les muscles atteints.
• Bilan moteur initial : brachio-radial et supinateur en parésie, avec déficit de supination et de flexion de l’avant-bras sur le bras.
• Bilan moteur initial : biceps et brachial antérieur atteints, avec paralysie de l’extension du poignet et des doigts (extenseurs propres II et V, extenseur commun).
• Bilan moteur initial : atteinte de l’extension de P1 sur les métacarpes et de la rétropulsion de M1, avec parésie de l’extension de P2 sur P1 et atteinte de l’ABD du pouce.
• Traitements phase 1 : objectifs trophiques et orthopédiques (prévenir troubles trophiques et attitudes vicieuses/rétractions) et maintien de la trophicité via l’éveil musculaire.
• Traitements phase 1 : moyens combinent lutte trophique (élévation du MS, massage), entretien trophique (mobilisation active), prévention orthopédique (orthèse statique/dynamique type Oppenheimer, immobilisation si lésons

💡 Astuce mémo

Radial = Coude→Poignet→Doigts : si le coude n’étend pas, la main ne suit pas.

📖 6. Nerf radial : anatomie, physiologie et paralysie

🔑 Notions clés & Définitions

• Pronostic lésion nerf radial : Évolution clinique attendue d’une atteinte du nerf radial, souvent lente sur une période d’environ 2 ans.
• Orthèse dynamique Oppenheimer : Orthèse utilisée en cas de non-récupération pour compenser une perte d’extension du poignet, des doigts longs et du pouce.
• Transposition chirurgicale : Technique chirurgicale de dernier recours pour restaurer une fonction, rare, reposant sur une transposition avec le rond pronateur.
• Syndrome du rond pronateur : Compression du nerf médian au niveau du coude entre les faisceaux du rond pronateur, responsable d’une paralysie haute.
• Syndrome du canal carpien : Compression du nerf médian au poignet dans le canal carpien, responsable d’une paralysie basse avec atteinte sensitive des doigts.

📝 Points essentiels

• Évolution typique : récupération lente sur environ 2 ans, et absence de récupération si l’amélioration ne survient pas.
• Si pas de récupération : orthèses dynamiques indiquées pour rendre la main fonctionnelle, notamment en restaurant l’extension du poignet.
• Orthèse citée : Oppenheimer, orientée vers la compensation de la perte d’extension du poignet, des doigts longs et du pouce.
• Chirurgie : transposition en dernier recours, rare, avec le rond pronateur.
• Anatomie nerf médian : origine par réunion d’un contingent venant du faisceau médial et d’un venant du faisceau latéral, formant un V médian sur la face antérieure de l’artère axillaire.
• Racines du nerf médian : C6, C7, C8, T1, avec un trajet de la fosse axillaire jusqu’au poignet en passant par le canal carpien et se terminant au niveau des doigts.

💡 Astuce mémo

Rond pronateur = coude (paralysie haute) ; Canal carpien = poignet (paralysie basse).

📖 7. Rééducation du nerf radial : phases 1 à 4

🔑 Notions clés & Définitions

• Nerf radial : Nerf périphérique moteur et sensitif, impliqué dans la commande des mouvements du membre supérieur et la sensibilité de zones cutanées spécifiques.
• Rééducation : Ensemble d’exercices et de stratégies visant à restaurer la fonction après une atteinte du nerf, en respectant les phases de récupération.
• Phase 1 : Phase initiale centrée sur la protection, la diminution des complications et la mise en route précoce d’une récupération fonctionnelle adaptée.
• Phase 2 : Phase de progression où l’on augmente progressivement la charge et la coordination pour récupérer la motricité et la sensibilité.
• Phase 3 : Phase axée sur l’amélioration de la force, de la précision gestuelle et de l’endurance pour retrouver l’autonomie.

📝 Points essentiels

• La section fournie ne contient pas de contenu sur le nerf radial ni sur des phases 1 à 4 de rééducation ; elle traite principalement du nerf médian et de ses atteintes.
• Pour un examen, il faut distinguer les atteintes hautes et basses d’un nerf : le tableau clinique et les muscles touchés ne sont pas les mêmes.
• Le nerf a un rôle trophique : une atteinte peut s’accompagner d’œdème et d’amyotrophie, ce qui oriente le bilan clinique.
• Le bilan doit inclure un examen visuel et palpatoire, puis un bilan musculaire ciblant les muscles innervés pour localiser le niveau de l’atteinte.
• Le testing peut comporter des pièges : certains muscles sont palpables ou testables différemment selon la position, ce qui évite les erreurs de localisation.
• Le document insiste sur la logique de suppléance : quand un muscle est paralysé, d’autres muscles peuvent partiellement compenser selon leurs actions.

📖 8. Nerf médian : anatomie, physiologie et paralysie

🔑 Notions clés & Définitions

• Nerf médian : Nerf périphérique moteur et sensitif impliqué dans la flexion de plusieurs doigts et dans la sensibilité de la main, notamment via le canal carpien.
• FSD : Flexion des doigts par le système profond, dont l’atteinte peut faire perdre la flexion isolée d’un doigt.
• FPD : Fonction de flexion des doigts assurée par le système profond, pouvant servir de suppléance à certains mouvements quand le médian est lésé.
• Canal carpien : Zone anatomique où le nerf médian peut être comprimé, entraînant des troubles sensitifs et moteurs typiques.
• SDRC : Syndrome douloureux régional complexe, complication trophique pouvant survenir après une atteinte nerveuse et nécessitant une surveillance.

📝 Points essentiels

• Test de flexion passive MP du D4 : si le 4e fléchit en entraînant le 3e, suspecter une lésion du FSD donc du médian.
• Flexion IPP du D4 : elle peut être réalisée grâce au FPD, donc via le nerf ulnaire, ce qui aide à localiser la lésion.
• Ouverture de la 1ère commissure : utiliser le long abducteur du pouce au lieu du court abducteur du 1 signe une atteinte du médian.
• Test du 0 entre pouce et index : l’impossibilité oriente vers une paralysie haute du médian par atteinte combinée FPD, FSD et LF1.
• Paralysies musculaires médian : pronation (rond et carré pronateur), flexion du poignet et des doigts (FRC et long palmaire), flexion des MP (court fléchisseur superficiel), flexion des P2/P1 (fléchisseur du 1), et flex/
• Paralysies pouce : court ABD du 1 = antépulsion, long ABD du 1 (relative) = opposant, et court fléchisseur (superficiel) = flexion des MP du pouce ; la perte de l’opposition est un signe majeur fonctionnel.

💡 Astuce mémo

4e qui tire le 3e = FSD/médian ; 0 pouce-index impossible = médian haut ; long abd prend le relais = médian atteint.

📖 9. Rééducation du nerf médian : phases 1 à 4

🔑 Notions clés & Définitions

• Surveillance du SDRC : Surveillance du syndrome douloureux régional complexe pour repérer précocement une aggravation et adapter la rééducation.
• MPA poignet pouce doigts long : Mobilisation douce du poignet, du pouce et des doigts longs pour préserver la mobilité sans déclencher de douleur.
• Sensibilité de protection : Sensibilité permettant de détecter un danger et de protéger la main lors des contacts, objectif central de la rééducation sensitive.
• Récupération fonctionnelle : Phase de rééducation où l’on vise la disparition des signes trophiques et l’autonomie dans les activités de la vie quotidienne.
• Séquelle possible : Phase où des déficits persistants peuvent s’installer, avec risque de douleur chronique, raideur et troubles sensitifs ou moteurs.

📝 Points essentiels

• Massage circulatoire, bains écossais et mobilisation douce non algique sont poursuivis pour améliorer le terrain articulaire et trophique.
• La DLM est utilisée en complément, avec surveillance du SDRC pour ajuster la prise en charge.
• La rééducation sensitive vise d’abord la sensibilité de protection puis la reconnaissance élémentaire via les 3 premiers doigts (formes et textures).
• La récupération motrice progresse par étapes avec des exercices actifs, en allant du travail sur muscles non atteints vers l’amélioration du système artériel, puis du schéma statique → excentrique → actif concentrique.
• On passe de l’électrothérapie dénervé (muscles 1-2 au TMI) au courant excito-moteur si les muscles atteints sont >3.
• Le travail fonctionnel adapte les prises bi-digitales et tri-digitales, avec relais en ergothérapie pour transférer au quotidien.

💡 Astuce mémo

Progression en 3 temps : Sensitif (protection) → Motricité (non atteints puis statique→excentrique→actif concentrique) → Fonction (prises + AVQ).

📖 10. Nerf ulnaire : anatomie, physiologie et paralysie

🔑 Notions clés & Définitions

• Nerf ulnaire : Nerf mixte qui assure des fonctions motrices et sensitives de la main, avec un territoire cutané et des muscles intrinsèques/extrinsèques spécifiques.
• Griffe ulnaire : Attitude vicieuse typique d’une atteinte ulnaire, liée à la perte de synergie entre muscles de la main lors des mouvements fins.
• Zone sensitive autonome : Zone cutanée palmaire innervée par l’ulnaire, non compensable par un autre nerf en cas de lésion.
• Paralysie ulnaire haute : Atteinte du nerf ulnaire au niveau du coude, plus fréquente, souvent liée à un problème du canal ou à un traumatisme.
• Paralysie ulnaire basse : Atteinte du nerf ulnaire au poignet (canal de Guyon), plus rare, souvent due à un écrasement ou une plaie.

📝 Points essentiels

• Le nerf ulnaire est un nerf mixte : moteur pour la main et sensitif pour un territoire cutané précis.
• Fonctions motrices : flexion du 5ème doigt, écartement/rapprochement des doigts, extension des IPD et IPP, flexion des MP, et add du 1 par un seul faisceau.
• Fonctions motrices : l’add du 1 est réalisée par un seul faisceau (pas deux), point insisté par le prof.
• Territoire sensitif palmaire : face palmaire en dedans d’un axe passant par le milieu du 4ème doigt.
• Territoire sensitif dorsal : face dorsale en dedans d’un axe passant par le milieu du 3ème doigt, avec exceptions sur P2 et P3 du 3 et du 4.
• Zone sensitive autonome : à la face palmaire de P2 et P3 du 5ème doigt, et c’est la seule zone cartographique non compensable en cas de lésion.

💡 Astuce mémo

Ulnaire = « 4 au milieu en paume, 3 au milieu en dos » + « autonomie sur P2-P3 du 5 ».

📖 11. Rééducation du nerf ulnaire : phases 1 à 4

🔑 Notions clés & Définitions

• Orthèse MP stop : Orthèse de statique qui bloque les métacarpo-phalangiennes en flexion pour limiter la griffe ulnaire et l’enraidissement.
• Orthèse dynamique à ressort : Orthèse de dynamique qui utilise un système de ressort pour aider l’extension des doigts pendant le travail fonctionnel.
• Test de Jeanne : Test clinique visant à évaluer le court fléchisseur du pouce, utile pour apprécier la commande musculaire lors de la rééducation.
• Manœuvre de Bouvier : Manœuvre de rééducation qui permet de travailler flexion des MP et extension des IP en position tenue/placée.
• Sensibilité de protection : Niveau de récupération sensitive permettant d’éviter les blessures grâce à une réponse adaptée au contact.

📝 Points essentiels

• Phase 1 : objectifs = éviter les attitudes vicieuses (griffe ulnaire+++) et l’enraidissement, et vérifier si les déformations sont réductibles au bilan articulaire.
• Phase 1 : lutte contre la fermeture de la 1ère commissure et la griffe des doigts 4-5 en crochets par orthèse MP stop et mobilisations passives ciblées.
• Phase 1 : travail passif du creusement de l’arche globale de la main pour soutenir la fonction globale.
• Phase 1 : préparation musculaire = massage/chaud pour limiter la fibrose des interosseux et lombricaux, adduction du 1, et entretien des muscles médian/radial.
• Phase 1 : électrothérapie sur les muscles ulnaire dénervés pour retarder la dégénérescence des fibres en attente de repousse, avec étirements antagonistes forts (type Kabat).
• Phase 2 : repousse proximo-distale dans l’ordre hypoténariens → interosseux/lombricaux → adducteur du 1, avec évolution de la sensibilité vers l’hypoesthésie puis la protection.

💡 Astuce mémo

Griffe = « MP stop + ouverture 1ère commissure » ; Repousse = « Hypo → Inter/Lombr → Adducteur 1 ».

📊 Tableaux de synthèse

Groupes de branches terminales du plexus brachial

Lésions du nerf médian : hautes vs basses

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre territoire radiculaire (dermatome) et territoire tronculaire (territoire d’un ou plusieurs nerfs) : les signes sensitifs ne se lisent pas de la même façon.
2. Croire que la zone sensitive autonome du radial est compensable par un autre nerf : elle ne l’est pas, avec anesthésie d’environ 1 cm² au niveau de la face dorsale de la 1ère commissure.
3. Penser que l’add du pouce (ulnaire) est réalisée par deux faisceaux : le cours insiste sur un seul faisceau pour l’ADD du 1.
4. Se tromper au testing du médian en confondant FSD et FPD : si le 4e fléchit en entraînant le 3e, suspecter FSD/médian ; l’IPP du D4 peut être réalisée via FPD/ulnaire.
5. Localiser une atteinte du médian sans tenir compte des deux zones de compression : rond pronateur (paralysie haute) vs canal carpien (paralysie basse).
6. Oublier que la récupération sensitive précède souvent la motricité dans les atteintes du médian : on peut surinterpréter un déficit moteur précoce.
7. Mélanger les phases de rééducation : la phase 1 du médian/ulnaire privilégie d’abord la prévention (trophique/orthopédique) et la rééducation sensitive, pas le renforcement global.

✅ Checklist Examen

1. Expliquer la progression de constitution du plexus brachial : racines (C5-C6-C7-C8-T1) → troncs primaires → divisions (ANT/POST) → faisceaux (latéral/médial/postérieur) → branches terminales (groupes POST/ANT).
2. Citer les troncs primaires et leur formation : C5+C6 tronc supérieur, C7 tronc moyen, C8+T1 tronc inférieur.
3. Relier chaque faisceau à son origine : faisceau latéral (branches ant des troncs sup & moyen), faisceau médial (branche ant du tronc inf), faisceau postérieur (réunion des 3 branches post).
4. Donner les nerfs du groupe POST et du groupe ANT du plexus brachial, et préciser l’origine (faisceau post vs faisceaux ant).
5. Décrire la situation du plexus brachial : triangle (base vers dernières vertèbres cervicales + T1, sommet en région axillaire) et localisation supra-claviculaire entre scalènes antérieur et moyen.
6. Pour le nerf radial : rappeler origine (racines C6-C7-C8-T1 via faisceau radio-axillaire), trajet/terminaison (pli du coude, division ant/post) et ses 2 branches terminales (superficielle vs profonde postérieure).
7. Pour le radial : citer les repères moteurs clés (extension coude/poignet/doigts, supination) et la zone sensitive autonome (creux de la 1ère commissure, face dorsale) avec absence de suppléance.
8. Pour la phase 1 du radial : lister les bilans à faire (visuel/palpatoire, articulaire daté, fonctionnel, sensitif, moteur) et les buts/ moyens (prévenir troubles trophiques/orthopédiques, orthèse Oppenheimer si besoin, é
9. Pour le radial : décrire l’évolution attendue (récupération lente ~2 ans) et la conduite si absence de récupération (orthèses dynamiques, chirurgie de transposition en dernier recours avec rond pronateur).
10. Pour le nerf médian : donner les 2 zones de compression et leur conséquence (rond pronateur = paralysie haute ; canal carpien = paralysie basse) et rappeler le trajet jusqu’au canal carpien puis la terminaison dans les 3
11. Pour le médian : maîtriser les tests de localisation cités (index tendu/prédicateur, 0 entre pouce et index, ouverture 1ère commissure avec long vs court ABD du pouce, test du 4e fléchissant en entraînant le 3e).
12. Pour l’ulnaire : distinguer paralysie ulnaire haute vs basse (coude vs canal de Guyon) et citer la zone sensitive autonome (face palmaire P2-P3 du 5e doigt) ainsi que l’attitude vicieuse (griffe ulnaire) et les objectifs