Ficha de revisão: Cours sur la Radiothérapie du Cancer du Sein

📋 Plan du Cours

1. Généralités sur le cancer du sein
2. Anatomie mammaire et drainage lymphatique
3. Diagnostic clinique, imagerie et classification
4. Stadification et facteurs pronostiques
5. Parcours thérapeutique et traitements adjuvants
6. Radiobiologie et rationnel clinique de la RT
7. Indications et schémas de radiothérapie
8. Techniques de radiothérapie externe et curiethérapie
9. Synchronisation respiratoire et radiothérapie surfacique
10. Préparation, dosimétrie, mise en œuvre et suivi

📖 1. Généralités sur le cancer du sein

🔑 Notions clés & Définitions

• Glande mammaire : La glande mammaire est une structure organisée en compartiments séparés par du tissu graisseux, impliquée dans la production et l’acheminement du lait.
• Compartiment lobules et canaux : Un compartiment mammaire regroupe des lobules et des canaux, avec une fonction de lactation pour les lobules et de transport du lait pour les canaux.
• Drainage lymphatique : Le drainage lymphatique correspond aux voies de collecte de la lymphe du sein, dont les principaux collecteurs sont axillaires et mammaires internes.
• Carcinome canalaire : Le carcinome canalaire est le type histologique le plus fréquent des cancers du sein, représentant la majorité des cas.
• Cancers hormono-sensibles : Les cancers hormono-sensibles sont des cancers du sein dont la croissance est liée à des mécanismes hormonaux, avec une prise en charge adaptée.

📝 Points essentiels

• La glande mammaire est décrite comme 15 à 20 compartiments séparés par du tissu graisseux.
• Un compartiment correspond à des lobules et des canaux, les lobules assurant la lactation et les canaux transportant le lait vers le mamelon.
• Le tissu de soutien comprend notamment des vaisseaux et des fibres.
• Le drainage lymphatique du sein comporte deux collecteurs principaux : axillaire (majoritaire) et mammaire interne (environ 1/4).
• Environ 90% des cancers du sein sont des carcinomes canalaires.
• Deux modèles de carcinogénèse sont cités avec application thérapeutique : cancers hormono-sensibles et cancers HER2 positifs.

💡 Astuce mémo

Lobules = Lactation, Canaux = Chemin vers le Mamelon ; Axillaire +++ et Mammaire interne ≈ 1/4.

📖 2. Anatomie mammaire et drainage lymphatique

🔑 Notions clés & Définitions

• BRCA1 : Gène de prédisposition dont certaines mutations augmentent le risque de cancer du sein.
• BRCA2 : Gène de prédisposition dont certaines mutations augmentent le risque de cancer du sein et de l’ovaire.
• PALB2 : Gène impliqué plus rarement dans la prédisposition familiale au cancer du sein.
• Classification ACR BI-RADS : Système de classification des images mammaires qui classe le risque de malignité de 1 à 5.
• Ganglion sentinelle : Premier relais ganglionnaire de l’aisselle à détecter pour limiter le prélèvement aux ganglions initiaux.

📝 Points essentiels

• Les mutations de BRCA1 et BRCA2 sont responsables d’environ 2% à 5% des cancers du sein et 15% à 20% des cancers de l’ovaire.
• On n’hérite pas d’un cancer déjà formé mais d’une prédisposition à développer un cancer.
• L’examen clinique recherche notamment une tumeur palpable ou non, le siège et la taille, l’état de la peau en regard, et la présence ou non de ganglions.
• L’imagerie de base comprend une mammographie bilatérale, une échographie mammaire et une IRM mammaire, avec une échographie axillaire pour explorer l’aisselle.
• La classification ACR/BI-RADS va de ACR 1 normal à ACR 5 lésion typiquement maligne, avec ACR 2 bénin et ACR 3 probablement bénin et ACR 4 indéterminé.
• L’échographie axillaire évoque un ganglion suspect si l’épaisseur corticale est >3 mm, en cas d’absence de hile, et si la forme est ronde avec contour irrégulier (critères listés).

💡 Astuce mémo

BRCA = sein (2–5%) / ovaire (15–20%) ; BI-RADS = 1 normal → 5 typiquement malin.

📖 3. Diagnostic clinique, imagerie et classification

🔑 Notions clés & Définitions

• Ganglion sentinelle : Le ganglion sentinelle est le ou les premiers ganglions de l’aisselle à détecter, afin de ne prélever que ceux qui reflètent l’extension ganglionnaire.
• Curage ganglionnaire : Le curage ganglionnaire est une chirurgie d’exérèse visant à retirer tous les ganglions axillaires.
• Mastectomie totale : La mastectomie totale est une chirurgie d’ablation complète du sein, parfois associée à une reconstruction.
• Mastectomie partielle : La mastectomie partielle est une chirurgie d’ablation limitée du sein, avec conservation d’une partie du tissu mammaire.
• Radiothérapie externe : La radiothérapie externe est une technique où le rayonnement est délivré depuis l’extérieur du corps vers la zone à traiter.

📝 Points essentiels

• Procédure ganglion sentinelle : elle repose sur la détection puis le prélèvement du ou des premiers ganglions de l’aisselle.
• Méthode de détection du ganglion sentinelle : injection d’un traceur.
• Indication du ganglion sentinelle : N0 clinique et radiologique.
• Deux méthodes de traceur : méthode isotopique (isotope) et méthode colorimétrique (bleu patenté).
• Curage axillaire : principe d’ablation de tous les ganglions, réalisé par voie chirurgicale.
• Indication du curage axillaire : ganglion sentinelle positif ou statut N1 clinique/radiologique, avec morbidité possible (ankylose d’épaule, paresthésies, lymphœdème).

💡 Astuce mémo

GS = “Go Signal” : on prélève le premier ganglion seulement (N0).

📖 4. Stadification et facteurs pronostiques

🔑 Notions clés & Définitions

• Radiobiologie : Ensemble des mécanismes expliquant comment les rayonnements interagissent avec les cellules et les tissus pour produire des effets biologiques.
• Étape chimique : Étape initiale où l’eau irradiée forme des radicaux libres, déclenchant des réactions responsables des dommages.
• Étape cellulaire : Étape où l’ADN devient la cible biologique principale des lésions induites par les rayonnements.
• Lésions létales : Type de lésions radiobiologiques irréparables qui entraînent une mort cellulaire rapide.
• Lésions potentiellement létales : Type de lésions radiobiologiques réparables si les conditions du milieu permettent la restauration.

📝 Points essentiels

• Le rayonnement diffusé dévie la trajectoire du photon tout en poursuivant son parcours, puis l’ionisation arrache des électrons au cortège.
• La radiolyse de l’eau produit des radicaux libres, à l’origine des dommages biologiques.
• Les lésions sublétales peuvent être réparées si on laisse le temps nécessaire.
• Les 5 R décrivent des facteurs influençant la réponse tumorale et saine : radiosensibilité intrinsèque, réparation, redistribution, ré oxygénation, repopulation.
• Le fractionnement correspond à la dose par séance et favorise la réparation des dommages sublétaux entre les séances.
• La redistribution regroupe des cellules en phases plus radiosensibles en bloquant notamment en G2/M, ce qui augmente l’efficacité au bon moment du cycle cellulaire.

💡 Astuce mémo

5 R = Réparation + Redistribution + Ré-oxygénation + Re-population + Radiosensibilité (ordre à retenir).

📖 5. Parcours thérapeutique et traitements adjuvants

🔑 Notions clés & Définitions

• Traitement conservateur : Traitement du cancer du sein visant à conserver le sein, avec radiothérapie adjuvante pour stériliser d’éventuelles cellules résiduelles.
• Boost radiothérapique : Dose additionnelle délivrée après la radiothérapie de base pour renforcer la dose sur la zone tumorale initiale.
• Radiothérapie adjuvante : Radiothérapie réalisée après chirurgie pour améliorer le contrôle local et réduire le risque de récidive.
• Irradiation ganglionnaire : Radiothérapie ciblant les aires ganglionnaires (selon le statut N et la taille de tumeur) afin de diminuer le risque de récidive régionale.
• Hypofractionnement extrême : Schéma de radiothérapie utilisant des doses par fraction élevées, avec un nombre de séances très réduit par rapport aux schémas standards.

📝 Points essentiels

• Surimpression du lit tumoral en traitement conservateur : l’effet dose dans le sein dépend de la surimpression de la zone initiale.
• Essai EORTC : le bénéfice du boost diminue avec l’âge.
• Après mastectomie totale : la radiothérapie améliore le contrôle local et la survie chez les patientes N+.
• Carcinome canalaire in situ : radiothérapie adjuvante indiquée après mastectomie partielle (radiothérapie du sein).
• Mastectomie partielle : si âge ≥50 ans, boost discuté selon le contexte (boost non systématique après 70 ans).
• Mastectomie totale : radiothérapie de paroi si N1 ou T>5 cm, et irradiation ganglionnaire si atteinte ganglionnaire (CMI, II, IP, III et IV).

💡 Astuce mémo

Boost = “renfort” du lit tumoral ; plus l’âge augmente, moins le gain du boost est net (EORTC).

📖 6. Radiobiologie et rationnel clinique de la RT

🔑 Notions clés & Définitions

• Radiothérapie 3D conformationnelle : La radiothérapie 3D conformationnelle est une technique externe qui adapte la forme des faisceaux à la forme du volume cible reconstruit en 3D.
• Irradiation conformationnelle par modulation d’intensité : L’irradiation conformationnelle par modulation d’intensité (IMRT) est une technique qui module l’intensité des faisceaux pour mieux répartir la dose dans des volumes complexes.
• Radiothérapie surfacique (SGRT) : La radiothérapie surfacique (SGRT) est un dispositif de contrôle de positionnement basé sur la surface pour sécuriser la reproductibilité du traitement.
• Curiethérapie interstitielle Polgar : La curiethérapie interstitielle de type Polgar est une approche de radiothérapie accélérée partielle du sein utilisant des implants au sein du tissu.
• Boost concomitant : Le boost concomitant est une surimpression du lit de tumorectomie réalisée pendant le traitement principal, via une planification adaptée.

📝 Points essentiels

• En radiothérapie 3D conformationnelle, la conformation vise à faire correspondre au mieux la forme du faisceau au volume cible à traiter.
• En radiothérapie 3D conformationnelle, le scanner sert à reconstruire la zone en 3D et à projeter les faisceaux de l’accélérateur sur cette cible.
• En radiothérapie 3D conformationnelle, la mise en place des faisceaux (nombre, orientation, forme, énergie, filtration) se fait d’abord, puis la dose est calculée ensuite.
• Pour le sein en 3D conformationnelle, l’irradiation utilise des photons avec une énergie d’environ 6 MeV ou plus, surtout si la poitrine est imposante.
• Pour la paroi ou les aires ganglionnaires, l’irradiation est décrite comme mixte photon/électron, avec recours possible à un bolus si nécessaire.
• En 3D conformationnelle sein/paroi, deux faisceaux tangentiels sont utilisés pour épargner les tissus sains situés en profondeur, et un boost peut être réalisé par faisceau direct d’électrons pour le lit de tumorectomie.

💡 Astuce mémo

3D = Scanner → Faisceaux → Dose ; IMRT = Intensité modulée ; Sein = photons (≈6 MeV+) ; Paroi/gg = photon+électron (bolus si besoin).

📖 7. Indications et schémas de radiothérapie

🔑 Notions clés & Définitions

• IMRT : Technique de radiothérapie externe qui module l’intensité des faisceaux pour mieux façonner la dose dans les volumes cibles.
• Boost concomitant : Modalité d’IMRT qui permet d’intégrer l’augmentation de dose du lit de tumorectomie pendant le traitement principal.
• DIBH : Blocage inspiratoire profond où le patient maintient une inspiration à amplitude constante pendant toute la séance d’irradiation.
• SGRT : Radiothérapie surfacique utilisant le suivi en temps réel de la surface corporelle en 3D pour guider et contrôler la position sans imagerie X.
• Synchronisation respiratoire : Ensemble de techniques qui synchronisent la délivrance de la dose avec le cycle respiratoire pour réduire l’incertitude géométrique.

📝 Points essentiels

• L’IMRT permet notamment d’intégrer un boost concomitant du lit de tumorectomie, utile dans des contextes comme thorax excavatum, paroi, sein bilatéral (± SIB) et l’intégration d’aires ganglionnaires dans un volume cible.
• La synchronisation respiratoire vise à limiter la mobilité des volumes cibles et à minimiser l’impact des mouvements thoraciques sur la délivrance de la dose.
• En cours d’irradiation, les mouvements respiratoires augmentent l’incertitude géométrique, modifient l’anatomie des volumes et entraînent un impact dosimétrique (sur- ou sous-dosage des cibles, surexposition des organesà
• Le blocage inspiratoire profond (DIBH) consiste à bloquer l’inspiration à la même amplitude pendant le temps d’irradiation.
• Résultats DIBH : la toxicité cardiaque augmente linéairement de 7,4% (relatif) par tranche de +1 Gy.
• Résultats DIBH : doses au cœur V5 = 3,72 / 2,34 et dose moyenne ≈ 2 Gy (diminution), avec dose max 24 / 15 Gy et V20 poumon sensiblement identique.

💡 Astuce mémo

IMRT = Intensité Modulée pour intégrer Boost et Ganglions ; DIBH = “Inspire Fixe” pour stabiliser la géométrie ; SGRT = Surface en 3D sans X.

📖 8. Techniques de radiothérapie externe et curiethérapie

🔑 Notions clés & Définitions

• Radiothérapie surfacique : Technique de radiothérapie externe utilisant un repérage 3D de la surface du patient pour déclencher, autoriser ou interrompre le faisceau selon la position respiratoire.
• VisionRT : Système de radiothérapie surfacique connu pour son usage en DIBH, notamment pour les seins gauches.
• Catalyst™ (C-RAD) : Système de radiothérapie surfacique permettant un repérage sans contact, souvent plus rapide que des méthodes d’imagerie classiques.
• AlignRT™ : Système de radiothérapie surfacique utilisé pour le repérage sans contact et l’alignement du patient avant l’irradiation.

📝 Points essentiels

• La radiothérapie surfacique utilise une caméra optique (souvent infrarouge ou lumière structurée) qui balaie le corps et reconstruit une surface 3D en temps réel.
• Le modèle 3D en temps réel est comparé à une surface de référence acquise lors du scanner de centrage, avec une détection de différences de l’ordre du millimètre.
• En cas de mouvement ou de respiration différente (notamment en DIBH), le système alerte ou interrompt le faisceau.
• En DIBH, on programme une fenêtre de tolérance de l’amplitude inspiratoire et le système autorise l’irradiation seulement quand la condition est atteinte.
• La radiothérapie surfacique est présentée comme plus précise que le comptage verbal du manipulateur (inspirez… bloquez…) et peut faire gagner du temps tout en protégeant le cœur.
• Les systèmes cités pour le repérage sans contact incluent VisionRT, Catalyst™ (C-RAD) et AlignRT™.

💡 Astuce mémo

Surface 3D = Caméra → Comparaison au scanner → Fenêtre DIBH → Autorise/Interrompt.

📖 9. Synchronisation respiratoire et radiothérapie surfacique

🔑 Notions clés & Définitions

• Scanner de centrage : Imagerie de référence utilisée pour préparer la dosimétrie et caler précisément la position de traitement.
• Délinéation des volumes cibles : Étape de contourage qui définit les volumes à irradier, notamment CTV et PTV, ainsi que les organes à risque.
• Synchronisation respiratoire : Méthode qui coordonne l’irradiation avec le cycle respiratoire pour améliorer la reproductibilité de la position des organes.
• DIBH : Technique d’inspiration bloquée profonde qui fige la respiration pendant l’acquisition et/ou l’irradiation.
• VisionRT : Système de contrôle respiratoire et de positionnement de type surface-guided utilisé pour sécuriser la synchronisation.

📝 Points essentiels

• Le centrage sert à obtenir une imagerie de référence pour la dosimétrie et à reproduire la position de traitement avec précision.
• Le centrage permet de définir les volumes cibles (PTV, CTV) et les organes à risque (OAR).
• Le scanner est le plus souvent réalisé sans injection, sauf si des ganglions sont suspectés.
• Le scanner utilise des coupes fines de 2–3 mm et peut inclure un allongement du champ selon les aires irradiées.
• La respiration peut être libre pour une irradiation simple du sein, ou réalisée en DIBH pour limiter les mouvements.
• En irradiation mammaire gauche, la DIBH vise à réduire la dose au cœur et aux artères coronaires gauches, avec contrôle respiratoire obligatoire via VisionRT ou RPM (ou SD).

💡 Astuce mémo

Respiration = Reproductibilité : Libre (sein simple) vs DIBH (mammaire gauche) pour protéger le cœur.

📖 10. Préparation, dosimétrie, mise en œuvre et suivi

🔑 Notions clés & Définitions

• DIBH : Technique de radiothérapie qui utilise une apnée inspiratoire profonde pour éloigner le cœur des faisceaux pendant l’irradiation mammaire.
• VisionRT : Système de contrôle respiratoire basé sur la surface du patient pour guider la radiothérapie en temps réel.
• RPM : Système de gestion de position en temps réel qui suit la respiration pour synchroniser la délivrance du traitement.
• SDX : Système de coordination de la respiration active qui aide à stabiliser la position pendant l’irradiation.
• Délinéation des volumes d’intérêt : Étape de contouring qui définit les structures cibles et les organes à risque pour calculer la dose et optimiser le plan.

📝 Points essentiels

• Structures à considérer pour l’irradiation mammaire : sternum, poumons, cœur, et foie/estomac si extension caudale.
• Objectif dosimétrique en irradiation mammaire : réduire la dose au cœur et aux artères coronaires gauches.
• En sein gauche, la DIBH est utilisée avec un système de contrôle respiratoire obligatoire.
• Systèmes de contrôle respiratoire cités : VisionRT, RPM (Varian) et SDX (Active Breathing Coordinator).
• Entraînement préalable du patient à l’apnée inspiratoire avec répétition de plusieurs cycles avant l’acquisition.
• Scanner réalisé en apnée inspiratoire avec déclenchement synchronisé pour figer la géométrie respiratoire au moment de l’imagerie.

💡 Astuce mémo

DIBH = Apnée qui “ouvre” le poumon pour éloigner le cœur : Apnée → Scanner synchronisé → Dose au cœur ↓.

📅 Repères chronologiques

📊 Tableaux de synthèse

ACR/BI-RADS : interprétation

Indications de radiothérapie selon chirurgie (schéma du cours)

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre le rôle des lobules (lactation) et des canaux (transport vers le mamelon) dans l’anatomie mammaire.
2. Penser que l’on hérite d’un cancer déjà formé : le cours insiste sur l’héritage d’une prédisposition à développer un cancer.
3. Mélanger ganglion sentinelle et curage : le GS prélève les premiers ganglions (N0 clinique/radiologique) alors que le curage enlève tous les ganglions axillaires.
4. Croire que le scanner de centrage est systématiquement avec injection : il est le plus souvent sans injection, sauf si ganglions suspectés.
5. Inverser les indications de fractionnement : le cours associe normofractionné ≤50 ans (pas irradiation ganglionnaire) et hypofractionné >50 ans (pas irradiation ganglionnaire), avec discussion selon pronostic.
6. Oublier que la radiothérapie surfacique (SGRT) fonctionne sans rayons X et sert à autoriser/interrompre selon la position respiratoire, notamment en DIBH.
7. Confondre les étapes radiobiologiques : l’étape physique (ionisation/radicaux via radiolyse de l’eau) précède l’étape cellulaire (ADN cible).

✅ Checklist Examen

1. Décrire l’organisation de la glande mammaire (15–20 compartiments, lobules vs canaux) et le drainage lymphatique (axillaire +++ et mammaire interne ~1/4).
2. Citer les grands types de cancers évoqués (carcinome canalaire ~90%, modèles hormono-sensibles et HER2 positifs) et les gènes de prédisposition (BRCA1, BRCA2, PALB2).
3. Expliquer ce que signifie « on n’hérite pas d’un cancer mais d’une prédisposition » et donner les ordres de grandeur BRCA1/BRCA2 (2–5% sein, 15–20% ovaire).
4. Lister les étapes du diagnostic du cours : examen clinique (tumeur palpable/non, siège, taille, peau, ganglions) puis imagerie (mammographie bilatérale, échographie mammaire, IRM mammaire, échographie axillaire).
5. Interpréter la classification ACR/BI-RADS (1 normal à 5 typiquement malin) et rappeler les critères échographiques de ganglion suspect (épaisseur corticale >3 mm, absence de hile, forme ronde, contour irrégulier).
6. Décrire la stratégie de prélèvement et l’anatomopathologie : micro-biopsie écho-guidée (ACR4/5), macro-biopsie stéréotaxique (non masse), cytoponction écho-guidée (ganglion suspect), puis paramètres (in situ/infiltrant,
7. Expliquer la stadification du cours via trois critères (taille et infiltration, atteinte ganglionnaire, métastases) et relier aux traitements locorégionaux (chirurgie, radiothérapie) et systémiques (chimio, immuno, ciblé
8. Maîtriser la procédure ganglion sentinelle : principe (détecter et prélever les premiers ganglions), méthode (injection d’un traceur), indication N0 clinique/radiologique, et les deux méthodes (isotopique, bleu patenté).
9. Maîtriser l’indication du curage axillaire : principe (enlever tous les ganglions), indication (GS positif ou N1 clinique/radiologique) et morbidités (ankylose d’épaule, paresthésies, lymphœdème).
10. Rappeler les étapes radiobiologiques (physique, chimique, cellulaire) et les types de lésions (létales, potentiellement létales, sublétales) ainsi que les 5 R (radiosensibilité intrinsèque, réparation, redistribution, ré
11. Décrire le rationnel clinique des schémas : normofractionné (50 Gy/25 fractions ± boost 16 Gy/8 fractions) vs hypofractionné selon l’âge, et les indications de RT adjuvante (traitement conservateur, mastectomie totale/CM
12. Expliquer les techniques de RT externe du cours : RT 3D conformationnelle (scanner 3D, faisceaux mis en place puis dose calculée, photons ~6 MeV+ pour sein, mixte photon/électron pour paroi/gg avec bolus si besoin) et IM
13. Maîtriser la synchronisation respiratoire et la DIBH : objectif (limiter incertitude géométrique), résultats DIBH (toxicité cardiaque +7,4% relatif par +1 Gy, V5 cœur, dose moyenne ~2 Gy, dose max 24/15 Gy, V20 poumon ~)
14. Décrire la radiothérapie surfacique (SGRT) : principe sans rayons X, caméra optique, comparaison à la surface de référence du scanner, alerte/interruption en cas de mouvement, systèmes cités (VisionRT, Catalyst™/C-RAD,