Ficha de revisão: Prise en charge des troubles neurologiques

📋 Plan du Cours

1. AVC frontal droit : cas clinique
2. Bilan fonctionnel post-AVC
3. Posture assise et fixation
4. Parkinson : troubles et risques
5. Parkinson : objectifs et rééducation
6. TCE cérébelleux gauche : cas clinique
7. TCE cérébelleux : objectifs et prise en charge
8. AVC protubérantiel gauche : troubles
9. AVC protubérantiel : objectifs et traitement
10. Lésion médullaire D10 : évaluation
11. Lésion médullaire D10 : prise en charge et pronostic

📖 1. AVC frontal droit : cas clinique

🔑 Notions clés & Définitions

• ACM droite : Vascularisation cérébrale impliquée, avec un AVC provoquant des lésions fronto-pariétales droites chez la patiente.
• Thrombolyse : Traitement d’un AVC ischémique visant à dégrader un caillot sanguin pour améliorer l’état neurologique.
• Fixation : Compensation volontaire où le patient s’agrippe (ici avec la main droite) pour compenser une instabilité en assise.
• Réaction associée : Compensation involontaire et stéréotypée déclenchée lors d’une instabilité, qui détourne le membre supérieur gauche de sa fonction.
• Hémiparésie gauche brachiale : Déficit moteur persistant après l’AVC, avec atteinte plus marquée du membre supérieur gauche que des autres fonctions motrices.

📝 Points essentiels

• Le scanner retrouve des lésions hypodenses fronto-pariétales droites après un AVC de l’ACM droite, avec amélioration après thrombolyse réalisée lors de l’AVC.
• À J+10, la patiente est consciente et alerte mais présente une hémiparésie gauche à prédominance brachiale, avec activité motrice des membres supérieurs et inférieurs.
• En assis, elle se met en sécurité par une fixation de la main droite, faute d’ajustements posturaux tronc/bassin suffisants pour la gravité et de petits stimuli externes.
• La réaction associée déclenche un motif stéréotypé de flexion du coude et des doigts, et elle ne doit pas être confondue avec la fixation qui est volontaire.
• Le bilan objectif montre une anesthésie superficielle et profonde distale de l’hémicorps gauche et une MIF à 60/126, avec besoin d’aide pour les soins, les transferts et la mobilité au lit.

💡 Astuce mémo

Fixation = F volontaire (je m’accroche) ; Réaction associée = R involontaire (schéma stéréotypé).

📖 2. Bilan fonctionnel post-AVC

🔑 Notions clés & Définitions

• Contrôle postural assis : Il s’agit de la capacité à se maintenir assis malgré la gravité et de détecter les ajustements posturaux nécessaires.
• Sensibilité et sensorialité : Ce sont les capacités de perception des informations tactiles et profondes, évaluées pour comprendre un déficit pariétal éventuel.
• Cognition : Fonctions mentales évaluées (attention, mémoire, résolution de problèmes) pour repérer une atteinte frontale ou des retentissements.
• Fonctionnalité : Mesure du retentissement concret sur la vie quotidienne et les soins, à l’aide d’indices d’indépendance.
• Marche : Évaluation de la locomotion (stabilité, transferts de poids, stratégies) avec des tests chronométrés et d’équilibre.

📝 Points essentiels

• Pour le contrôle postural assis post-AVC, on peut utiliser l’échelle de Berg, le BESTest ou le PASS spécifiquement AVC.
• Pour la sensibilité et la sensorialité, une échelle sensorielle comme celle de Nottingham aide à objectiver le déficit.
• Pour la cognition post-AVC, on peut utiliser Mini Mental State ou le MOCA pour dépister une atteinte frontale.
• Pour la fonctionnalité, la MIF (et l’indice de Barthel) quantifie l’aide nécessaire pour les soins, la mobilité et les transferts.
• Pour la marche, le TUG et le Tinetti aident à objectiver stabilité, transferts de poids et qualité du schéma de marche.

💡 Astuce mémo

Bilan post-AVC = Posture (Berg/BESTest/PASS) + Sens (Nottingham) + Cogne (MMSE/MOCA) + Autonomie (MIF/BI) + Marche (TUG/Tinetti).

📖 3. Posture assise et fixation

🔑 Notions clés & Définitions

• Fixation en fauteuil : La fixation est une compensation posturale qui apparaît quand le patient ne peut pas s’ajuster correctement et reste « bloqué » sur des appuis en fauteuil.
• Déficit de contrôle postural : Le déficit de contrôle postural est l’incapacité à maintenir la posture sous l’effet de la gravité, ce qui réduit la stabilité assise et favorise des compensations.
• Rétraction musculaire : La rétraction musculaire est une altération non neurale qui entraîne une raideur et des limitations de mouvement, souvent favorisées par l’immobilité et certaines réactions associées.
• Lésions cutanées par appuis : Les lésions cutanées par points d’appui sont des atteintes comme les escarres, favorisées par l’immobilité et/ou un déficit sensoriel.

📝 Points essentiels

• Le déficit de contrôle postural en position assise limite l’utilisation fonctionnelle et entraîne des compensations en fixant la posture.
• Les réactions associées peuvent empêcher la bonne utilisation du membre supérieur en arrivant, ce qui renforce les stratégies de maintien et la fixation.
• L’immobilité en fauteuil favorise un cycle d’inactivité et une augmentation des altérations non neurales comme la raideur par rétractions musculaires.
• Les points d’appui en fauteuil exposent à un risque d’escarres, aggravé par la faiblesse musculaire et le déficit sensoriel.
• En cas de peur d’être déséquilibré, le patient peut utiliser ses mains comme stratégie d’équilibre, ce qui correspond à une fixation volontaire mais lente.

💡 Astuce mémo

Fixation = peur + manque d’ajustement : on se « bloque » sur les appuis (en fauteuil) → immobilité → raideurs/peau à risque.

📖 4. Parkinson : troubles et risques

🔑 Notions clés & Définitions

• Bradykinésie : Trouble moteur avec lenteur des réponses et initiation des actions ralentie, ce qui dégrade le contrôle postural et la qualité de la marche.
• Rigidité parkinsonienne : Hypertonie plastique liée au tonus musculaire augmentée qui rigidifie surtout les fléchisseurs et participe à l’attitude en triple flexion.
• Kinésiophobie : Peur de bouger et de chuter qui pousse à chercher une posture stable et à retarder les adaptations posturales nécessaires.
• Attitude du skieur : Posture caractéristique de flexion persistante hanche-genou et du tronc, associée à un flexum et à une difficulté d’extension en position debout.
• Cycle d’inactivité : Enchaînement où la réduction des déplacements entraîne un déconditionnement, puis renforce la limitation fonctionnelle et aggrave les incapacités.

📝 Points essentiels

• Le patient présente une rigidité avec flexum d’environ 15° en hanche et genou, entraînant l’attitude du skieur et une limitation d’extension.
• La perte de contrôle postural debout s’exprime par un score EEB à 24/56, avec difficultés surtout en équilibre dynamique.
• La marche est ralentie avec augmentation de cadence et diminution de la vitesse, avec TUG à 20 s.
• Le risque de chute augmente avec la perte du contrôle postural debout et l’altération du schéma de marche.
• L’immobilité favorise l’installation et l’aggravation d’altérations non neurales, avec une raideur qui s’accentue.
• Le déconditionnement cardio-respiratoire peut s’installer via un cycle d’inactivité lié à la peur de marcher.

💡 Astuce mémo

Bradykinésie → moins de corrections posturales → peur (kinésiophobie) → immobilité → raideur + risque de chute.

📖 5. Parkinson : objectifs et rééducation

🔑 Notions clés & Définitions

• Propriétés viscoélastiques : Les propriétés viscoélastiques décrivent la façon dont les tissus et muscles répondent à la tension et à la longueur, utile pour récupérer une amplitude et un alignement en tenue debout.
• Mobilité articulaire : La mobilité articulaire correspond à la capacité des articulations à bouger dans l’amplitude attendue, ici pour corriger le flexum en flexion de hanches et de genoux et l’attitude du skieur.
• Musculature posturale : La musculature posturale regroupe les muscles responsables du maintien et des corrections de posture, sollicités pour améliorer transferts, contrôle debout et stabilité lors des appuis.
• Cinésiophobie : La cinésiophobie est la peur de bouger, qui chez le patient parkinsonien entretient l’évitement de la marche et favorise le cycle d’immobilité et de déconditionnement.

📝 Points essentiels

• La rééducation vise à améliorer la relation tension-longueur et à récupérer une mobilité/alignement en position debout jusqu’à 0° en 2 semaines.
• La prise en charge doit renforcer fonctionnellement la musculature posturale et les membres inférieurs, avec progression attendue de 3+ à 4+ en 4 semaines.
• L’amélioration du contrôle postural en transferts se suit avec l’EEBerg, avec objectif à 38/56.
• Le programme cherche à diminuer la cinésiophobie, améliorer la marche en augmentant la longueur de pas et en réduisant la cadence, et retrouver un ballant des bras.
• La rééducation inclut un entraînement à l’aérobie et la prévention des chutes, en luttant contre l’immobilité et le déconditionnement cardio-respiratoire.
• Le contrôle des tremblements et la motricité fine du membre supérieur peuvent être travaillés avec un délai annoncé d’environ 3 semaines.

💡 Astuce mémo

Viscoélastique et alignement d’abord (0° en 2 semaines), puis force posturale (EEB 38/56) pour une marche plus longue et moins de peur.

📖 6. TCE cérébelleux gauche : cas clinique

🔑 Notions clés & Définitions

• Ataxie cérébelleuse : Trouble moteur d’origine cérébelleuse qui perturbe la coordination et le contrôle du mouvement.
• Fixations compensatoires : Compensations volontaires qui stabilisent le patient quand l’équilibre et les ajustements posturaux anticipatoires sont insuffisants.
• Tremblement postural : Tremblement déclenché lors d’une tentative de rééquilibration, apparaissant quand la base de sustentation diminue ou lors de mouvements des membres supérieurs.
• Dysmétrie : Erreur de dosage dans l’exécution d’un geste, associée ici à une atteinte de la coordination distale.

📝 Points essentiels

• Après un TCE avec lésion cérébelleuse gauche, la patiente est dépendante pour les soins personnels, les transferts et les AVQ, principalement par déficit de contrôle postural et ataxie.
• À l’échelle d’équilibre de Berg, l’équilibre debout est très limité (12/56), surtout sur les activités dynamiques.
• Le côté gauche est atteint : dysmétrie et tremblement d’intention au membre supérieur gauche, avec difficultés pour boutonner, écrire et porter la main à la bouche.
• L’élévation du support/les fixations apparaissent quand les stratégies tibio-tarsiennes sont absentes, avec compensations (regard au sol, membre supérieur sur le tronc, genou verrouillé, extension de tronc).
• La capacité fonctionnelle est notée par un MIF à 85/126, avec aide modérée pour soins personnels et transferts mais beaucoup d’aide pour les escaliers.
• La dyspnée est objectivée à 7/10 sur l’échelle de Borg modifiée sans modification de la SpO2 (satO2).

💡 Astuce mémo

Gauche atteint = coordination à gauche en panne : regard-sol/fixations + base instable → tremblement postural (EEB 12/56).

📖 7. TCE cérébelleux : objectifs et prise en charge

🔑 Notions clés & Définitions

• Syndrome restrictif : Le syndrome restrictif correspond à une limitation de la mobilité thoracique qui réduit la capacité respiratoire et l’effort.
• Entraînement à l’équilibre : L’entraînement à l’équilibre vise à améliorer la stabilité en variant la base d’appui, le centre de gravité et les conditions sensorielles.
• Rééducation de la marche : La rééducation de la marche regroupe l’apprentissage progressif du schéma de marche avec feedback et variations de terrain.

📝 Points essentiels

• Le programme cherche à réduire la perte de mobilité thoracique et donc le syndrome restrictif.
• Le renforcement fonctionnel vise une amélioration de la force des membres inférieurs de 3+ à 4+ en 4 semaines.
• L’objectif fonctionnel inclut un meilleur équilibre (EEBerg 38/56), une marche plus efficace (TUG 15 s) et une fonctionnalité accrue (MIF 106/126).
• L’entraînement à l’équilibre combine des variations de base d’appui et du centre de gravité, avec yeux ouvert/fermé et double tâche.
• La marche progresse avec retours verbal/manuel sur la posture, et feedback auditif/visuel sur la longueur de pas et la cadence, puis variantes (direction, obstacles, sols irréguliers, escaliers).

💡 Astuce mémo

Gain d’amplitude → équilibre → marche (avec feedback) → cardio/sécurité (prévenir chutes) → main fine (tremblement en ~3 semaines).

📖 8. AVC protubérantiel gauche : troubles

🔑 Notions clés & Définitions

• Perte de contrôle postural debout : Le contrôle de l’équilibre en position debout est perturbé, rendant la stabilité dépendante de l’appui et d’une bonne base de sustentation.
• Hémi-parésie droite : La faiblesse motrice touche le côté droit, cohérente avec une lésion gauche de la protubérance entraînant des signes controlatéraux.
• Hémi-ataxie droite : L’atteinte cérébelleuse se manifeste à droite par un manque de coordination des mouvements, visible au membre supérieur et au membre inférieur.
• Tremblement d’intention : Le tremblement apparaît lors de la réalisation d’un geste, reflétant une atteinte de la coordination distale.
• Dyspnée à ventilation non coordonnée : La dyspnée est associée à un schéma ventilatoire superficiel et désorganisé, sans modification rapportée de l’oxymétrie.

📝 Points essentiels

• À l’Equilibre de Berg, le patient est à 32/56, avec une difficulté marquée pour les activités dynamiques et la stabilité lors des changements de position.
• Les yeux fermés ou avec une base d’appui réduite aggravent l’instabilité debout, et le patient ne peut pas tenir pieds joints ni faire un pied devant l’autre.
• La marche est autonome mais très instable, avec transfert de poids problématique, stabilité insuffisante à l’appui droit et une démarche décrite comme « ivre » avec base d’appui qui varie.
• Le tremblement d’intention et la dysmétrie perturbent les tâches fines du membre supérieur droit comme compter les doigts, attraper, boutonner, écrire et porter la main à la bouche.
• La dyspnée est mesurée à 6/10 à l’échelle de Borg modifiée, avec un schéma ventilatoire non coordonné et superficiel sans changement de SatO2.

💡 Astuce mémo

Protubérance annulaire gauche = symptômes controlatéraux, donc atteinte à droite.

📖 9. AVC protubérantiel : objectifs et traitement

🔑 Notions clés & Définitions

• Ventilation diaphragmatique : Technique d’entraînement visant à utiliser le diaphragme pour améliorer le contrôle ventilatoire au repos et pendant les activités de la vie quotidienne.
• PIM et PEM : Mesures de pression inspiratoire et expiratoire utilisées pour quantifier la force des muscles respiratoires avant et après rééducation.
• Renforcement des membres inférieurs et du tronc : Travail musculaire ciblé des muscles des jambes et de la sangle abdominale/du tronc pour soutenir l’appui, le contrôle postural et la marche.
• Coordination distale : Capacité à coordonner finement les mouvements du membre, notamment la main et le pied, en lien avec le contrôle sensori-moteur.

📝 Points essentiels

• Le programme vise l’amélioration du contrôle postural debout avec une augmentation de l’EEBerg jusqu’à 44/56 en 3 semaines.
• Le traitement cherche à réduire la dyspnée avec une amélioration attendue de l’échelle de Borg modifiée jusqu’à 1/10.
• Le travail respiratoire cible des valeurs de PIM/PEM supérieures à 90% pour améliorer le contrôle ventilatoire au repos et pendant les AVQ.
• Les objectifs de rééducation incluent le renforcement du tronc et des membres inférieurs, avec gains de cotation visés de 3+ à 4+ puis de 4 à 5 en 3 semaines.
• L’intervention combine entraînement du schéma ventilatoire diaphragmatique, renforcement analytique et fonctionnel du tronc et des membres inférieurs, puis progression de l’entraînement à l’équilibre et à la marche avec variantes.

📖 10. Lésion médullaire D10 : évaluation

🔑 Notions clés & Définitions

• Paraplégie incomplète ASIA B : Le statut neurologique ASIA B décrit une atteinte médullaire incomplète où la motricité sous-lésionnelle n’est pas fonctionnelle mais la sensibilité sous-lésionnelle est préservée (1 ou 2).
• Échelle d’équilibre de Berg : L’échelle de Berg quantifie l’équilibre en position assise et permet de repérer la perte de contrôle postural liée à l’atteinte neurologique et/ou à la chirurgie.
• Échelle sensorielle de Nottingham : L’échelle de Nottingham mesure la sensibilité en profondeur et en surface sous la lésion pour confirmer le profil ASIA et guider le biofeedback.
• Spinal Cord Independence Measure (SCIM) : La SCIM évalue l’indépendance fonctionnelle spécifique aux lésions médullaires, utile pour juger l’impact sur les soins, la mobilité et la participation.
• Mobilité cicatricielle dorsale : La mobilité de la cicatrice correspond au glissement longitudinal et transversal de la zone opérée, et peut limiter le tronc et provoquer une douleur.

📝 Points essentiels

• Le tableau clinique décrit une paraplégie incomplète ASIA B de niveau neurologique D10 après chirurgie avec stabilisation absente (pas d’ostéosynthèse), 6 semaines après l’opération.
• La force doit être objectivée au testing musculaire à la fois supra- et infra-lésionnelle, car les membres supérieurs servent aux transferts en fauteuil roulant.
• La sensibilité ASIA B signifie préservée, donc cotée 1 (hypoesthésie) ou 2 (normale), et ici elle est sévèrement hypoesthésique aux membres inférieurs et modérée au tronc inférieur.
• La fonctionnalité est mesurée par la SCIM (ici 39/100), adaptée à l’atteinte sensitivo-motrice et à l’opération du rachis.
• La mobilité cicatricielle dorsale est limitée sur 2/3 supérieurs pour une cicatrice d’environ 10 cm, avec une douleur EVA 2/10.

💡 Astuce mémo

ASIA B = « sensible préservée » : 1 ou 2 à l’échelle (pas 0).

📖 11. Lésion médullaire D10 : prise en charge et pronostic

🔑 Notions clés & Définitions

• Renforcement membres inférieurs : Approche de kinésithérapie visant à améliorer l’activation musculaire et limiter les adaptations non neurales malgré une paraplégie incomplète.
• Renforcement du tronc : Travail ciblé des muscles du tronc pour améliorer le contrôle postural assis, réduire les fixations compensatrices et la kinésiophobie.
• Verticalisation sur table : Mise en position debout assistée par standing frame, réalisable même sans capacité de se lever seul, pour des bénéfices physiologiques.
• Évolution du score ASIA : Principe de pronostic selon lequel une bonne rééducation peut permettre un gain de cotation ASIA, ici de B vers C.

📝 Points essentiels

• La prise en charge kiné combine mobilisation et étirements, renforcement des membres inférieurs, du tronc et de la ceinture scapulaire, ainsi qu’entraînement à l’équilibre assis et aux transferts.
• Le programme vise aussi la réduction de la douleur liée aux adhérences et l’amélioration de la fonctionnalité, avec un objectif de progression SCIM à 56/100 en 4 semaines.
• Chez un ASIA B, il est pertinent de renforcer aussi les muscles sous-lésionnels pour conserver une bonne représentation sensorielle/proprioception.
• La verticalisation est possible via une table de verticalisation et apporte des effets physiologiques (exemples cités : circulation, prévention d’escarres, densité osseuse).
• Le pronostic évoque qu’un patient ASIA B peut évoluer vers ASIA C grâce à la rééducation et à la plasticité.

💡 Astuce mémo

ASIA B → C : rééduquer = récupérer une marche impossible, mais gagner en capacités (muscles + proprioception + verticalisation).

📅 Repères chronologiques

Date	Événement
J+10	AVC aigu fronto-pariétal droit : patiente consciente/alerte avec hémiparésie gauche prédominante brachiale
10 jours	AVC aigu : séjour hospitalier avec amélioration après thrombolyse ; et cas TCE : coma puis sortie + progression sur les semaines
15/03/2020	AVC protubérantiel gauche du territoire postérieur : apparition brutale des signes (hémiparésie droite et dysarthrie)

📊 Tableaux de synthèse

Fixation vs réaction associée (dans le contrôle postural assis)

Terme	Nature	Déclencheur/forme
Fixation	Volontaire	Le patient s’agrippe (compensation quand l’instabilité impose un appui : main droite)
Réaction associée	Involontaire	Compensation stéréotypée déclenchée lors de l’instabilité (flexion coude + doigts)

Correspondance fonctionnelle et ASIA (selon le cours)

Score ASIA	Marche	Idée clé
A	Impossible	Aucun critère de marche
B	Impossible	Même logique : pas de marche (selon le cours)
C	Possible selon cotations	Dépend des cotations musculaires
D	Généralement avec aides techniques	Marche généralement possible
E	Normal	Peut marcher

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre fixation (volontaire, appui main) et réaction associée (involontaire, schéma stéréotypé) lors d’une instabilité assise.
2. Croire que l’ASIA B signifie « sensibilité normale » : ASIA B = sensibilité sous-lésionnelle préservée, donc cote 1 ou 2 (pas 0).
3. Sous-estimer l’évaluation des fonctions : en AVC/neurologie, les échelles de Berg/BESTest/PASS et Nottingham/ MMSE/MOCA ne sont pas interchangeables.
4. Penser que la force sous lésionnelle est impossible à améliorer en ASIA B : le cours insiste sur l’intérêt de stimuler/renforcer pour préserver la proprioception.
5. Mélanger les côtés lésionnels et cliniques : cérébelleux = souvent homolatéral, protubérance = symptômes controlatéraux (décussation décrite dans le cours).
6. Oublier la différence « augmentation de cadence mais baisse de vitesse » dans Parkinson lors de l’interprétation TUG et de la marche.
7. Confondre la dysmétrie/tremblement postural (cérébelleux) avec une rigidité spastique : les mécanismes et conséquences fonctionnelles ne sont pas les mêmes.

✅ Checklist Examen

1. Cas AVC fronto-pariétal droit aigu : dire ce qui est évalué (mouvements actifs, équilibre assis : Berg/BESTest/PASS, sensibilité Nottingham, cognition MMSE/MOCA, fonctionnalité MIF/BI, respiration Borg modifiée, marche TUG/Tinetti) et pourquoi.
2. Définir et distinguer fixation vs réaction associée, puis décrire l’exemple : main droite pour s’agripper vs motif stéréotypé flexion coude/doigts.
3. Pour l’AVC fronto-pariétal droit chronique : identifier instabilité de marche, faiblesse et absence d’APA (tibio-tarsienne/hanche), pied pendu steppage et lien avec les auxiliaires.
4. Pour l’AVC fronto-pariétal droit chronique : expliquer douleur d’épaule (RI/ADD, rythme scapulo-huméral perturbé, conflit sous-acromial) et relier cela aux réactions associées/altérations non neurales.
5. Pour Parkinson : associer rigidité parkinsonienne, bradykinésie, kinésiophobie et attitude du skieur, puis rappeler les évaluations (Berg, TUG, Borg modifié, MIF).
6. Pour Parkinson : connaître les objectifs chiffrés du cours (alignement/0° en 2 semaines ; EEBerg 38/56 ; TUG 15 s ; MIF 106/126) et ce qui vise la marche (longueur pas, cadence, ballant bras).
7. TCE cérébelleux gauche : donner l’équilibre debout très limité (Berg 12/56), les signes distaux (dysmétrie + tremblement d’intention), les fixations/ regard-sol et la dyspnée (Borg modifiée 7/10).
8. TCE cérébelleux : relier objectifs à la clinique : réduction perte de mobilité thoracique/syndrome restrictif, renforcement 3+ à 4+ en 4 semaines, EEBerg 38/56, TUG 15 s, MIF 106/126 et progression de marche avec feedback.
9. AVC protubérantiel gauche : expliquer les symptômes controlatéraux (hémiparésie droite + hémi-ataxie droite + tremblement d’intention) et l’instabilité (Berg 32/56), ainsi que la dyspnée (Borg modifiée).
10. AVC protubérantiel : citer les objectifs/traitements du cours (EEBerg 44/56 en 3 semaines ; Borg modifiée jusqu’à 1/10 ; travail diaphragmatique + PIM/PEM > 90% ; renforcement tronc/membres inf.).
11. Lésion médullaire D10 (ASIA B) : interpréter ASIA B (sensibilité sous-lésionnelle préservée : 1 ou 2) et rappeler l’évaluation (Berg, Nottingham, SCIM, PIM/PEM, mobilité cicatricielle) + objectifs (fonctionnalité SCIM 56/100 en 4 semaines, verticalisation par standing frame).
12. Correspondance ASIA-A à E : savoir quel score permet (ou non) la marche selon le cours, et rappeler que ASIA B = pas de marche mais peut évoluer vers ASIA C avec rééducation (gain de cotation).