Ficha de revisão: Urgences thoraciques : démarche et prise en charge

📋 Plan du Cours

1. Démarche initiale devant la douleur thoracique
2. Détresses vitale, respiratoire et neurologique
3. Bilan des urgences spécialisées
4. Douleurs pulmonaires et extra-thoraciques
5. Péricardite, tamponnade et myocardite
6. Infarctus du myocarde
7. Embolie pulmonaire
8. Dissection aortique

📖 1. Démarche initiale devant la douleur thoracique

🔑 Notions clés & Définitions

• Douleur thoracique aigüe : Douleur récente localisée au thorax dont l’origine peut être cardiovasculaire, pulmonaire ou extra-thoracique.
• Urgence vitale : Situation clinique où le patient présente une défaillance immédiate pouvant engager le pronostic vital.
• ABCDE : Acronyme clinique servant à rechercher rapidement les défaillances respiratoires, circulatoires et neurologiques ainsi que le suraccident.

📝 Points essentiels

• Devant une douleur thoracique, on commence par chercher une urgence vitale via constantes et examen clinique.
• L’acronyme ABCDE guide le dépistage: Airway, Breathing, Circulation, Disability, Environnement/Exposure, sans attendre les bilans longs.

💡 Astuce mémo

ABCDE = Airway Breathing Circulation Disability Exposure (Air, Resp, Sang, Cerveau, Environnement).

📖 2. Détresses vitale, respiratoire et neurologique

🔑 Notions clés & Définitions

• Détresse hémodynamique : Défaillance liée à une perfusion insuffisante ou à un choc, objectivée notamment par la tension et les signes d’hypoperfusion.
• Détresse respiratoire : Défaillance de l’oxygénation et/ou de la ventilation, objectivée par fréquence respiratoire, cyanose, signes de lutte et gaz du sang.
• Détresse neurologique : Altération de la conscience ou du comportement, recherchée avec un examen neurologique et un score de Glasgow.

📝 Points essentiels

• Une hypotension est un signe de gravité hémodynamique et peut s’accompagner d’une hypoperfusion avec atteinte cerveau, reins, tube digestif ou membres.
• Les signes d’atteinte gauche évoquent une augmentation de pression pulmonaire avec dyspnée et passage d’eau vers les alvéoles, pouvant conduire à un OAP.
• En détresse respiratoire: polypnée FR>30, bradypnée FR<10, cyanose, pauses respiratoires et signes de lutte sont des marqueurs de gravité.
• En hypercapnie, des signes comme sueurs, céphalées et astérixis (flapping tremor) témoignent d’une détresse respiratoire sévère et doivent alerter.

💡 Astuce mémo

FR: >30 polypnée, <10 bradypnée = gravité; Hypercapnie = astérixis (flapping tremor).

📖 3. Bilan des urgences spécialisées

🔑 Notions clés & Définitions

• Urgences spécialisées : Situations où, une fois l’urgence vitale écartée, il faut rechercher une cause précise à l’aide d’un bilan standardisé.
• ECG 18 dérivations : Enregistrement électrocardiographique étendu utilisé pour ne pas rater des infarctus postérieurs ou droits.
• Troponine : Marqueur biologique utile pour détecter une souffrance myocardique dans l’infarctus et la myocardite.
• D-dimères : Marqueur biologique utilisé dans l’algorithme pour exclure une TVP/embolie pulmonaire lorsque la probabilité clinique est faible ou modérée.

📝 Points essentiels

• Après avoir écarté la détresse vitale, le bilan systématique comprend ECG 18 dérivations, radiographie thoracique, saturation et gazométrie si défaillance respiratoire, troponine et D-dimères.
• Des valeurs normales de troponine excluent notamment infarctus et myocardite, tandis que des D-dimères négatifs permettent d’exclure une embolie pulmonaire dans les contextes où l’algorithme l’autorise.
• La clinique oriente: si un SCA ST+ est déjà évident à l’ECG, on ne doit pas attendre la troponine avant la filière de revascularisation.
• Les BNP ne sont pas systématiques pour une simple douleur thoracique; ils se discutent en présence de dyspnée avec suspicion d’insuffisance cardiaque.

💡 Astuce mémo

ECG 18 = pour ne pas rater postérieur ou droit; Troponine/D-dimères servent surtout pour exclure selon probabilité et contexte.

📖 4. Douleurs pulmonaires et extra-thoraciques

🔑 Notions clés & Définitions

• Douleurs d’origine pulmonaire : Douleurs thoraciques liées à une cause respiratoire, souvent orientées par toux, contexte infectieux et facteurs de risque respiratoires.
• 3P : Regroupement des diagnostics à évoquer en cas de suspicion d’origine pulmonaire: pneumothorax, pneumonie, pleurésie.
• Douleurs extra-thoraciques : Douleurs dont l’origine n’est pas dans le thorax mais pouvant irradier vers le thorax, classiquement épigastriques.
• Douleur angineuse : Douleur cardiaque typique, rétro-sternale, constrictive et pouvant irradier, évocatrice d’ischémie myocardique.

📝 Points essentiels

• En faveur d’une origine pulmonaire: toux, contact infectieux, terrain BPCO/à risque, pneumothorax (sujet longiligne), et traumatisme thoracique.
• Quand l’origine pulmonaire est probable, il faut systématiquement penser aux 3P: pneumothorax, pneumonie, pleurésie, avec des causes de pleurésie infectieuses, traumatiques (hémothorax), hémodynamiques ou néoplasiques.
• Les douleurs extra-thoraciques classiquement épigastriques incluent pancréatite aiguë, cholécystite aiguë et ulcère gastroduodénal.
• La douleur d’infarctus est une douleur angineuse: rétro-sternale, constrictive, irradiant dans la mâchoire et le bras gauche, et pouvant être brutale dans le syndrome coronarien aigu.

💡 Astuce mémo

3P = Pneumo-thorax, Pneumo-nie, Pleurésie (et en épigastrique penser pancréas, vésicule, ulcère).

📖 5. Péricardite, tamponnade et myocardite

🔑 Notions clés & Définitions

• Péricardite : Atteinte du péricarde correspondant à l’accumulation de liquide entre les feuillets viscéral et pariétal du péricarde.
• Tamponnade : Complication d’une péricardite abondante entraînant une compression cardiaque, d’abord des cavités droites à basse pression.
• Myocardite : Inflammation du myocarde, partageant souvent le contexte infectieux récent des péricardites mais avec des particularités biologiques et d’imagerie.

📝 Points essentiels

• En clinique, péricardite/tamponnade/myocardite: contexte infectieux récent, douleur rétro-sternale ou précordiale constrictive sans irradiation, majorée par la toux, le décubitus et l’inspiration profonde, soulagée en position penchée en avant.
• À l’auscultation, un frottement péricardique peut exister si l’épanchement n’est pas abondant, et la radiographie peut montrer cardiomégalie et cœur en carafe en cas de volume important.
• Troponine: normale dans la péricardite mais augmentée dans la myocardite, ce qui aide à distinguer les deux entités; la myocardite est confirmée par IRM avec hypersignal T1 sous-épicardique.
• ECG typique de péricardite aiguë (<24h): sus-décalage ST diffus concave sans miroir et sous-décalage du PR, avec micro-voltage si épanchement abondant et swinging heart en tamponnade.

💡 Astuce mémo

Péricardite = ST diffus concave sans miroir; Tamponnade = cœur dansant (swinging heart).

📖 6. Infarctus du myocarde

🔑 Notions clés & Définitions

• Infarctus du myocarde : Nécrose du myocarde le plus souvent liée à une rupture de plaque athéromateuse avec occlusion coronaire par thrombus ou embolisation.
• Syndrome coronarien aigu ST+ : Forme du syndrome coronarien aigu avec sus-décalage ST systématisé et avec miroir à l’ECG, urgence absolue.
• Syndrome coronarien aigu ST- : Forme sans sus-décalage ST, avec ECG anormal ou normal et signes possibles comme T négatives, sous-ST ou ondes Q.

📝 Points essentiels

• La douleur de l’infarctus est rétro-sternale, constrictive, irradiant dans la mâchoire et le bras gauche, et s’intègre souvent au syndrome coronarien aigu quand elle est brutale et très intense.
• Sur l’ECG en cas de SCA ST+: ST+ systématisé avec miroir impose une coronarographie sans attendre la troponine.
• Pour un SCA ST-: ECG anormal ou normal sans ST+, et un bloc de branche gauche de novo doit être traité comme infarctus jusqu’à preuve du contraire en contexte évocateur.
• Le traitement vise la reperfusion: la coronarographie confirme l’occlusion et permet en général la pose de stent pour déboucher l’artère.

💡 Astuce mémo

ST+ = “sans délai” (coronarographie d’abord); bloc G de novo = infarctus jusqu’à preuve contraire.

📖 7. Embolie pulmonaire

🔑 Notions clés & Définitions

• Embolie pulmonaire : Occlusion artérielle pulmonaire par un thrombus, dont le diagnostic s’appuie sur probabilité clinique et imagerie selon l’algorithme.
• Score de WELLS : Score de probabilité clinique utilisé pour estimer la probabilité d’embolie pulmonaire et guider les examens.
• Score simplifié de GENÈVE : Alternative au score de WELLS pour estimer la probabilité clinique d’embolie pulmonaire.
• Angioscanner : Scanner injecté qui visualise directement une embolie pulmonaire en montrant une lacune endovasculaire ou une absence d’opacification.

📝 Points essentiels

• Clinique: dyspnée possible mais parfois absente, et contexte évocateur notamment alitement récent, long voyage assis, pilules oestroprogestatives surtout le 1er mois, ou cancer.
• La radiographie thoracique est souvent normale, et l’ECG peut être normal tout en montrant des signes possibles comme S1Q3, bloc de branche droit ou T négatives en V1-V3.
• Dans l’algorithme, si probabilité faible ou modérée: on commence par des D-dimères et, s’ils sont positifs, on poursuit par angioscanner.
• Si la probabilité est élevée: on fait d’emblée un angioscanner, et le diagnostic positif repose sur lacune endovasculaire ou absence d’opacification d’une artère pulmonaire.

💡 Astuce mémo

WELLS/Genève = “faible/modérée → D-dimères”, “élevée → angioscanner d’emblée”.

📖 8. Dissection aortique

🔑 Notions clés & Définitions

• Dissection aortique : Déchirure de l’intima créant un faux chenal entre intima et média, où le sang s’engouffre et peut compromettre la circulation.
• Faux chenal : Cavité anormale créée par la dissection entre les couches pariétales de l’aorte dans laquelle circule le sang.
• Type A : Dissection intéressant l’aorte ascendante, plus grave car pouvant s’étendre aux vaisseaux céphaliques et aux coronaires.
• Type B : Dissection limitée à l’aorte descendante, moins grave avec prise en charge dominée par un contrôle tensionnel.

📝 Points essentiels

• La dissection aortique est extrêmement grave car le faux chenal peut grossir, comprimer le vrai chenal et interrompre la circulation.
• Douleur typique: intense, irradiant dans le dos et migratrice, avec possible asymétrie tensionnelle due à une diminution de pression aux artères issues du faux chenal.
• Classification de prise en charge: type A = chirurgie en urgence, type B = pas de chirurgie d’urgence mais contrôle tensionnel strict et traitement d’abord médical.
• Diagnostic: aucun examen clinique ne doit retarder, et les examens utiles sont radiographie thoracique, ETT et surtout scanner pour visualiser vrai/faux chenal et l’étendue.

💡 Astuce mémo

Type A = “A” pour “Anastomose/Chirurgie d’urgence”; Type B = “B” pour “Baisser la tension strictement”.

📊 Tableaux de synthèse

ECG péricardite vs infarctus ST+

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre une douleur thoracique d’origine cardiaque et une douleur pulmonaire: le tri initial exige d’abord de chercher une urgence vitale puis une étiologie avec ECG et imagerie.
2. Rater une dissection ou une myocardite en croyant que l’ECG et les dosages sont toujours évidents: l’orientation clinique et l’examen prioritaire (scanner pour dissection, IRM pour myocardite) restent déterminants.
3. Traiter un syndrome coronarien aigu ST+ comme un ST- en retardant la coronarographie pour attendre la troponine: un ST+ avec miroir impose une filière urgente.
4. Utiliser les D-dimères hors logique probabiliste: un résultat négatif n’a de valeur d’exclusion que dans un contexte de probabilité faible ou modérée selon l’algorithme décrit.
5. Interpréter des crépitants comme uniquement cardiaques: certaines maladies pulmonaires avancées peuvent mimer ce signe.
6. Confondre péricardite et myocardite avec la troponine: elle est normale en péricardite et augmente dans la myocardite, malgré un contexte clinique proche.

✅ Checklist Examen

1. Énoncer la démarche en 2 étapes: rechercher d’abord une urgence vitale puis rechercher une urgence spécialisée.
2. Lister les éléments recherchés dans ABCDE et citer au moins un signe de gravité pour chaque: hémodynamique, respiratoire et neurologique.
3. Dire quels paramètres chiffrés définissent la gravité respiratoire (polypnée et bradypnée) et quels signes de luttes et de pauses respiratoires doivent alerter.
4. Citer le bilan minimal décrit après exclusion de l’urgence vitale: ECG 18 dérivations, radiographie thoracique, saturation/gazométrie si besoin, troponine et D-dimères.
5. Expliquer l’idée générale des valeurs normales: troponine normale pour exclure infarctus/myocardite et D-dimères négatifs pour exclure l’embolie pulmonaire dans l’algorithme présenté.
6. Donner les critères d’orientation vers une douleur pulmonaire (toux, contexte infectieux, terrain BPCO, pneumothorax, traumatisme) et rappeler les 3P.
7. Citer les douleurs extra-thoraciques épigastriques indiquées: pancréatite aiguë, cholécystite aiguë et ulcère gastroduodénal.
8. Rappeler les signes cliniques et ECG typiques de péricardite aiguë (<24h), et dire ce qui diffère en cas de tamponnade (swinging heart).
9. Distinguer péricardite et myocardite avec la troponine et la confirmation par IRM pour la myocardite.
10. Décrire la douleur type de l’infarctus/angor et donner les correspondances ECG ST+ avec territoire (IVA antérieur V1-V4 et circonflexe latéral DI aVL V5-V6).
11. Dire les actions immédiates devant un SCA ST+ (coronarographie sans attendre la troponine) et les particularités à considérer en SCA ST- (bloc de branche gauche de novo).
12. Citer les facteurs de risque cliniques essentiels d’embolie pulmonaire (alitement/chirurgie/hospitalisation, long voyage assis, pilules oestroprogestatives surtout 1er mois, cancer) et le fait que la radiographie est souvent normale.
13. Rappeler l’algorithme décisionnel d’embolie pulmonaire: probabilité faible/modérée → D-dimères puis angioscanner si positifs, probabilité élevée → angioscanner d’emblée.
14. Décrire le rôle des examens alternatifs si angioscanner indisponible ou normal malgré suspicion (scintigraphie V/Q, ETT en haut risque, échographie membres inférieurs pour TVP).