Лист за преговор: Gestion Financière des Établissements Hospitaliers

📋 Plan du Cours

1. Bilan et compte de résultat
2. ONDAM et financement national
3. Recettes hospitalières et T2A
4. MIGAC, MERRI et FIR
5. Construction budgétaire EPRD et PGFP
6. Profil financier et classement national
7. Comptabilité analytique et tableaux de bord
8. Benchmark et mode projet
9. Investissement, dette et trajectoire

📖 1. Bilan et compte de résultat

🔑 Notions clés & Définitions

• Bilan : Document comptable qui décrit la situation patrimoniale d’une entité en listant ce qu’elle possède et ce qu’elle doit.
• Compte de résultat annuel : Document comptable qui met en regard des produits et des charges pour déterminer si l’activité dégage un excédent ou un déficit.
• Soldes intermédiaires de gestion : Indicateurs construits à partir du compte de résultat pour analyser la rentabilité et comprendre la formation du résultat.
• Marge : Indicateur de rentabilité issu des soldes intermédiaires de gestion, utilisé pour suivre la performance d’une activité.

📝 Points essentiels

• Le compte de résultat oppose les produits aux charges pour obtenir soit un bénéfice, soit un déficit selon l’issue de la comparaison.
• Un bénéfice correspond à une victoire des produits sur les charges, tandis qu’un déficit correspond à une victoire des charges sur les produits.
• Le bilan se compose de l’actif (ce que l’entité possède) et du passif (les dettes de l’entité).
• Les SIG servent à analyser la rentabilité, situer l’activité par rapport aux statistiques et comparer aux concurrents.
• Les SIG permettent aussi d’expliquer les variations par rapport aux exercices précédents en reliant la construction du résultat à des indicateurs clés comme la marge et le résultat d’exploitation.

💡 Astuce mémo

Match Plus (produits) contre Moins (charges) : gagnant = bénéfice, perdant = déficit.

📖 2. ONDAM et financement national

🔑 Notions clés & Définitions

• Objectif National des Dépenses d'Assurance Maladie : L’ONDAM est l’enveloppe globale qui fixe, chaque année, le niveau de financement des dépenses de santé prises en charge par l’Assurance Maladie.
• LFSS : La LFSS est la loi de financement de la Sécurité sociale qui vote annuellement l’ONDAM au Parlement.
• Logique prix/volume : La logique prix/volume organise une régulation où une provision sur le volume limite l’effet de hausses d’activité sur les dépenses.
• Mises en réserve : Les mises en réserve sont un mécanisme de régulation qui retient une partie de l’ONDAM une fois les tarifs et enveloppes fixés.
• Provision volume ONDAM ES : La provision volume ONDAM ES est une réserve intégrée à la masse tarifaire pour contenir les dépenses lorsque l’activité augmente.

📝 Points essentiels

• Depuis 1996, l’ONDAM est voté chaque année par le Parlement dans la LFSS.
• En 2025, l’ONDAM s’élève à 266 milliards d’euros, soit +3,4% par rapport à 2024.
• En 2025, la répartition est de 102,5 Md€ pour les soins de ville (39%), 106 Md€ pour les établissements de santé (41%) et 38,2 Md€ pour le médico-social (14%).
• Dans l’ONDAM des établissements de santé, la hausse n’est pas intégralement répercutée car une part de la masse tarifaire est amputée par l’innovation puis une provision volume régule l’activité.

💡 Astuce mémo

Prix/Volume = provision ; si ça déborde, le prix baisse l’an suivant, et le reste peut être mis en réserve.

📖 3. Recettes hospitalières et T2A

🔑 Notions clés & Définitions

• T2A : La tarification à l’activité est un mode de financement où un séjour est codé, classé puis valorisé par un tarif national rattaché au GHS.
• Masse tarifaire : La masse tarifaire est la part de l’ONDAM ES qui correspond aux tarifs de base, avant ajustements liés à l’innovation et aux mécanismes de régulation.
• Provision volume : La provision volume est un montant mis en réserve sur la masse tarifaire restante pour limiter l’effet d’une hausse d’activité sur les dépenses.
• Liste en sus : La liste en sus regroupe des médicaments et DMI innovants facturables séparément des tarifs de séjour, en plus du financement principal.

📝 Points essentiels

• En T2A, un séjour suit la chaîne codage PMSI puis classification en GHM puis valorisation via un GHS au tarif national.
• Les factures T2A se décomposent en plusieurs volets : Assurance Maladie et patient ou complémentaire, avec des médicaments et DMI innovants facturés en sus.
• Dans l’ONDAM ES, la hausse n’est pas entièrement répercutée car une partie « masse tarifaire » est amputée par l’innovation.
• Sur la masse tarifaire restante, la provision volume vise à contenir les dépenses quand l’activité augmente, avec une régulation prix/volume.
• Si la provision volume est dépassée une année, la régulation prix/volume conduit à une baisse des tarifs l’année suivante.
• Les dépenses de la liste en sus ont doublé entre 2019 et 2023 pour atteindre 9 Md€ en 2023, dont plus de 50% pour les CHU.

💡 Astuce mémo

T2A = Séjour→PMSI→GHM→GHS (tarif national), puis Assurance Maladie + patient/complémentaire, et « en sus » pour les innovants.

📖 4. MIGAC, MERRI et FIR

🔑 Notions clés & Définitions

• MIGAC : MIGAC désigne une enveloppe de financement dédiée à certaines missions dont relèvent notamment les MERRI.
• MERRI : Les MERRI sont des missions financées au sein de l’enveloppe MIGAC, liées à l’enseignement, la recherche, la référence et l’innovation.

📝 Points essentiels

• Les MERRI représentent 35 à 40% de l’enveloppe MIGAC selon l’extrait.
• Depuis 2016, la dotation MERRI repose sur 2 composantes : une dotation socle fixe et une part variable labellisée.
• La dotation socle couvre la recherche (publications, essais cliniques, inclusions) et l’enseignement (nombre d’étudiants et d’internes).
• La part variable labellisée finance notamment la recherche et l’innovation via des dispositifs labellisés ou contractuels (ex. CIC, DCRI, CRB, PHRC, appels à projets).
• Toute labellisation (centre de référence, essai, RIHN) génère des MERRI supplémentaires.
• Le cours mentionne MIGAC et MERRI, mais ne donne pas de définition ni de mécanisme spécifique du FIR dans cet extrait.

💡 Astuce mémo

Pensez MERRI = “missions + labellisation” : base fixe (enseignement/recherche) puis bonus quand un label est obtenu.

📖 5. Construction budgétaire EPRD et PGFP

🔑 Notions clés & Définitions

• PGFP : Plan Global de Financement Pluriannuel décrit la trajectoire pluriannuelle de financement d’un établissement et sert de document de référence pour juger sa soutenabilité.
• Plan Pluriannuel d’Investissement : Plan qui regroupe sur plusieurs années les investissements, en particulier les opérations majeures, afin d’en planifier l’impact budgétaire et le financement.
• Capacité d’autofinancement : CAF désigne la part de ressources internes mobilisable pour financer l’investissement, ici suivie sur la durée de la trajectoire.
• Aide H 2007 : Aide ciblée par plan d’aide validé par l’ARS, utilisée comme paramètre du PGFP uniquement sur l’exercice concerné.

📝 Points essentiels

• Le PGFP est construit à partir d’une situation de départ (exploitation et trésorerie), puis d’un scénario tendanciel sans action (0) avant d’ajouter les projets d’investissement et de développement.
• La soutenabilité s’évalue en comparant le scénario tendanciel aux objectifs, puis en élaborant un plan d’actions pour modifier les charges et les produits du compte de résultat.
• Le PGFP doit rester directement connecté à la stratégie de l’établissement afin d’arbitrer les projets retenus et leur calendrier de mise en œuvre.
• Le PGFP 2026-2040 affiche un investissement global de 732 M€ dont 413 M€ d’opérations majeures, soit +258,4 M€ par rapport au PGFP précédent (2025-2039).
• La CAF passe de 50 M€ en 2026 à 57 M€ en 2040, tandis que le taux de marge hors aide passe de 6,2 % à 5,8 % entre 2026 et 2040.
• Le scénario intègre une aide H 2007 de 70 K€ en 2026 selon un plan validé par l’ARS, un soutien ARS de 25 % pour le bâtiment de cancérologie (30 M€ étalés sur 15 ans) et un endettement supplémentaire de 104 M€.

💡 Astuce mémo

PGFP = Départ + Scénario 0 + Projets → Soutenable par Actions sur Charges/Produits, puis Arbitrage et Calendrier.

📖 6. Profil financier et classement national

🔑 Notions clés & Définitions

• Classement national Base de Rouen : Classement inter-établissements construit à partir des ratios financiers comparant jusqu’à 32 CHU, avec des rangs pour chaque famille d’indicateurs.
• Taux de capacité d’autofinancement : Indicateur de performance financière mesurant la part des ressources internes disponibles pour financer l’activité et l’endettement.
• Durée apparente de la dette : Indicateur qui relie l’endettement à la capacité de remboursement et exprime combien d’années seraient nécessaires pour le résorber.
• Taux de vétusté des équipements : Indicateur traduisant l’usure du parc de matériel, mesuré par rapport à l’ancienneté des équipements.

📝 Points essentiels

• En 2023, le CHUSE est classé 1er à 13e sur 32 pour le cycle d’exploitation, avec un résultat CRPP de 28,5 M€ rapporté aux produits du CRPP classé 1er sur 32.
• Le CHUSE atteint 3,75 % pour le taux de marge brute disponible après paiement de la charge de la dette, classé 3ème sur 32 pour le taux de marge brute consolidé.
• Le CHUSE a un taux de capacité d’autofinancement de 6,26 % (4ème sur 32) et un taux de capacité d’autofinancement nette de 3,66 % (2ème sur 32).
• Pour la dette, le CHUSE présente une durée apparente de 3,46 années (4ème sur 31) et une indépendance financière de 34,4 % (7ème sur 31).
• Le CHUSE a un taux d’endettement via l’encours de dette dans les produits de 21,59 % (8ème sur 31) et des seuils visés inférieurs à 10 ans, 50 % et 30 %.
• Pour les investissements, le CHUSE affiche une intensité d’investissements de 4,60 % (20ème sur 32), avec un taux de vétusté équipements de 68,43 % (5ème) et bâtiments de 64,78 % (25ème).

💡 Astuce mémo

Exploitation = marge puis CAF (4e) ; Dette = durée puis indépendance (3,46 ans, 34,4 %) ; Investissements = vétusté (équipements 68,43 %).

📖 7. Comptabilité analytique et tableaux de bord

🔑 Notions clés & Définitions

• FICOM : Le Fichier Commun de Structure est le référentiel analytique qui découpe l’hôpital en pôles, services et unités fonctionnelles pour organiser l’affectation des données analytiques.
• Unités Fonctionnelles (UF) : Les unités fonctionnelles sont les entités de base de la structure analytique auxquelles charges, personnel et recettes peuvent être rattachés.
• Comptabilité Analytique Hospitalière (CAH) : La CAH est la méthode nationale normalisée qui produit un coût réel des activités et des séjours à partir d’un regroupement et d’une répartition des charges.
• CRéA : Le compte de résultat analytique est produit à partir de la CAH et sert à relier le résultat financier aux performances des unités suivies.
• Tableau de bord de performance : Le tableau de bord de performance est l’outil qui synthétise l’activité et la performance (et leur dynamique) pour piloter service clinique et pôle.

📝 Points essentiels

• Le FICOM sert de colonne vertébrale à l’organisation analytique en passant de la comptabilité générale à la comptabilité analytique via le découpage en pôles, services et UF.
• Le contrôle de gestion garantit la tenue du FICOM avec des séparations (disciplines, budgets, types de prise en charge) et, si nécessaire, un découpage géographique respectant l’organisation terrain.
• L’adéquation activité–recettes–dépenses est la base du diagnostic de performance par pôle et par service.
• En CAH, les charges directes vont aux services concernés et les charges indirectes sont réparties avec des clés (ex. surface, effectifs, activité).
• Les tableaux de bord mettent en regard la dynamique d’un service avec des indicateurs comme volume d’activité, taux d’occupation, HPDMS, recette moyenne par séjour et rotation des places d’HDJ.
• Le résultat du CRéA doit être interprété à iso-périmètre : des retraitements sont nécessaires si le fichier structure change, pour comparer dans le temps.

💡 Astuce mémo

FICOM = structure pour relier tout : Pôles/Services/UF → CAH/CRéA → tableaux de bord.

📖 8. Benchmark et mode projet

🔑 Notions clés & Définitions

• Benchmark inter-CHU : Outil de comparaison entre établissements pour situer la performance et repérer des écarts à partir de données retraitées et harmonisées.
• SAE : Statistique annuelle des établissements utilisée comme base nationale pour comparer capacités, activités et ressources humaines en ETP.
• Scan santé : Source de type parts de marché utilisée pour mesurer et comparer des parts d’activité entre établissements.
• Mode projet : Organisation structurée en étapes pour développer une activité via une logique d’étude d’opportunité, de faisabilité, puis de mise en œuvre et de bilan.

📝 Points essentiels

• Les comparaisons de performance exigent des méthodes pérennes et des retraitements si la structure du fichier change afin d’obtenir un résultat en iso-périmètre.
• Le benchmark inter-CHU s’appuie sur des bases et données comme SAE, des bases régionales citées (Poitiers, Montpellier, Reims) et des analyses spécifiques (ex BIMM, activité DGOS/Angers).
• Les porteurs de projet envoient une fiche à la DAFCG pour relecture puis inscription à l’ODJ du COPROJ, qui évalue et valide l’opportunité du projet avec décision écrite et motivée.
• Le suivi se fait en Coordo Projets, organisée tous les 15 jours, pour coordonner et signaler les difficultés avant décision du Directoire sur l’opportunité et la poursuite.
• La mise en œuvre est contractualisée par une fiche signée avec les objectifs, pilotée par le chef de projet et le CGP avec jalons et communication.
• Un bilan intervient après 6 à 12 mois pour évaluer l’atteinte des objectifs et les impacts financiers, avec décision du Directoire de poursuivre (avec ou sans conditions) ou d’arrêter le projet.

💡 Astuce mémo

COPROJ = Opportunité, Coordo = tous les 15j, Bilan = 6/12 mois (Directoire tranche).

📖 9. Investissement, dette et trajectoire

📅 Repères chronologiques

Date	Événement
05/05/2026	Présentation du cours (slides) sur les finances hospitalières
1996	Le Parlement vote l’ONDAM dans la Loi de Financement de la Sécurité Sociale
2008	Généralisation de la T2A (tarification à l’activité)
2016	Dotation MERRI fondée sur 2 composantes (socle fixe + part variable labellisée)
2019	Début de la période où les dépenses de la liste en sus doublent jusqu’en 2023
2023	Fin de la période de doublement des dépenses de la liste en sus (9 Md€ en 2023)
2025	ONDAM à 266 milliards d’euros et ONDAM ES et T2A / recettes 2025 dans le cours
2026-2040	PGFP 2026-2040 (investissement global 732 M€)

📊 Tableaux de synthèse

MERRI : socle fixe vs part variable

Composante	Ce que finance	Exemples
Dotation socle	Recherche (publications, essais cliniques, inclusions) et enseignement (nombre d’étudiants et d’internes)	Publications, essais cliniques, inclusions, nombre d’étudiants et d’internes
Part variable labellisée	Recherche et innovation via dispositifs labellisés/contractuels	CIC, DCRI, CRB, PHRC, appels à projets nationaux, centres de référence maladies rares (CRMR), RIHN

ONDAM : logique prix/volume vs mises en réserve

Mécanisme	Principe	Finalité
Provision volume	Sur la masse tarifaire (part restante), une provision volume est réalisée pour contenir les dépenses si l’activité augmente (régulation prix/volume)	Limiter l’effet d’une hausse d’activité sur les dépenses
Mises en réserve	Une fois tarifs et enveloppes arrêtés, tout n’est pas distribué	Mécanisme de régulation de l’ONDAM

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre bilan et compte de résultat : le bilan liste actif/passif (patrimoine), alors que le compte de résultat compare produits et charges pour un bénéfice/déficit.
2. Inverser le sens Plus/Moins : la “victoire” des produits donne un bénéfice, celle des charges donne un déficit.
3. Croire que la hausse de l’ONDAM ES se répercute intégralement dans les tarifs : une partie est amputée par l’innovation puis une provision volume régule l’activité.
4. Penser que la T2A finance tout : le cours insiste sur un système pluriel (T2A + MIG/MIGAC/FIR/dotations), et T2A n’est pas la seule source.
5. Rater la conséquence du dépassement de provision volume : si elle est dépassée, la régulation prix/volume mène à une baisse des tarifs l’année suivante.
6. Mélanger EPRD et PGFP : EPRD est annuel avec trois composantes indissociables, tandis que le PGFP est la trajectoire pluriannuelle évaluée par l’ARS (5 à 10 ans, et la mise à jour 2026-2040).
7. Oublier l’iso-périmètre en benchmark/CRéA : si le fichier structure change, des retraitements sont nécessaires pour comparer dans le temps.

✅ Checklist Examen

1. Expliquer ce qu’apportent le bilan et le compte de résultat pour analyser patrimoine et rentabilité, et relier “Plus vs Moins” au bénéfice/déficit.
2. Citer le rôle des soldes intermédiaires de gestion : construction du résultat et mise en valeur de la marge et du résultat d’exploitation pour comparer aux concurrents.
3. Décrire la logique ONDAM : vote annuel par le Parlement dans la LFSS, principe prix/volume, provision volume et principe des mises en réserve.
4. Donner les ordres de grandeur 2025 de l’ONDAM et sa répartition (soins de ville, établissements de santé, médico-social) telles qu’énoncées dans le cours.
5. Exposer le mécanisme T2A : séjour → PMSI → GHM → GHS tarif national, facturation séparée Assurance Maladie + patient/complémentaire, et “liste en sus” pour médicaments/DMI innovants.
6. Relier l’ONDAM ES à la régulation : masse tarifaire amputée par l’innovation puis provision volume sur la masse restante, avec conséquence tarifaire si la provision est dépassée.
7. Définir MIGAC et MERRI à partir de l’enveloppe (MERRI = missions d’enseignement/recherche/référence/innovation) et rappeler le poids (35 à 40%) et la structure socle fixe/part variable depuis 2016.
8. Construire la logique EPRD : définition (prévisions et autorisations de recettes/dépenses annuelles) et ses trois composantes indissociables (compte de résultat prévisionnel, capacité d’autofinancement, tableau de financement prévisionnel) puis le lien CAF → investissements/dette.
9. Expliquer le PGFP : trajectoire pluriannuelle évaluée par l’ARS, contenu (actions sur charges/produits, PPI, choix de financement) et démarche scénario tendanciel 0 puis plan d’actions.
10. Reconstituer le raisonnement “profil financier / Base de Rouen” : cycles (exploitation/dette/investissements) et classements 2023 du CHUSE pour les ratios cités (marge/CAF/durée apparente/indépendance/vétusté/intensité).
11. Décrire la chaîne analytique : FICOM (pôles/services/UF) → CAH/CRéA (charges directes vs indirectes, clés de répartition) → CRéA interprété à iso-périmètre avec retraitements si fichier structure change.
12. Maîtriser les outils et le mode projet : TDB/RTC/SAE/CRéA/benchmark (ex. bases) et les étapes du mode projet (fiche DAFCG, COPROJ, Coordo Projets tous les 15j, contractualisation, bilan 6 à 12 mois).