Revision sheet: Anatomie et physiologie de la lactation

📋 Plan du Cours

1. Fondements de la lactation
2. Embryologie de la glande mammaire
3. Anatomie du sein non lactant
4. Développement mammaire pubertaire
5. Anatomie fonctionnelle du sein lactant
6. Évolution pendant grossesse et lactation
7. Lactogenèse et activation sécrétoire
8. Maturation et activation sécrétoire
9. Éjection et maintien du lait
10. Prolactine et régulation endocrine
11. Ocytocine et réflexe d’éjection
12. Contrôle local de la production
13. Adaptation, sevrage et involution
14. Glossaire anatomique et embryologique

📖 1. Fondements de la lactation

🔑 Notions clés & Définitions

• Lactation : L’aboutissement du processus reproductif féminin et un processus métabolique destiné à nourrir et protéger le nouveau-né.

★ À maîtriser

• Le sein humain est potentiellement suffisamment fonctionnel pour produire du lait dès la 16e semaine de gestation.

Compléments

• La lactation fonctionnerait avec une efficacité énergétique de $95\%$, et non de 60 ou 80 % comme on le pensait auparavant.

📖 2. Embryologie de la glande mammaire

★ À maîtriser

• Entre la 3e et la 4e semaine embryonnaire, la crête mamelonnaire ectodermique apparaît, s’étend de la région axillaire à la région inguinale pendant la 5e semaine, puis disparaît sauf dans la région thoracique.

• Entre la 10e et la 13e semaine, le tissu ectodermique thoracique prolifère et s’invagine dans le mésenchyme pour former les bourgeons mammaires, tandis que le mésoderme environnant forme progressivement le stroma mammaire.

📌 La polythélie correspond à la présence de mamelons surnuméraires, tandis que la polymastie correspond à la présence de glandes mammaires surnuméraires et concerne 2 à 6 % des femmes.

Compléments

• À partir de la 28e semaine de gestation, les bourgeons se ramifient en lobes, puis en lobules comprenant 20 à 40 unités par lobe et en acini comprenant 10 à 100 unités par lobule.

• La majorité des femmes possède 7 à 10 lobes fonctionnels par sein, alors que le dénombrement anatomique trouve souvent 15 à 25 lobes.

• À 32 semaines de gestation, une lumière s’est formée au centre des bourgeons et environ 15 à 20 canaux galactophores sont présents près du terme.

💡 Astuce mémo

Crête → bourgeons → canaux → lobes → lobules → alvéoles

📖 3. Anatomie du sein non lactant

🔑 Notions clés & Définitions

• Ligaments de Cooper : Des tractus fibreux qui relient la peau du sein au fascia superficiel recouvrant le muscle grand pectoral et délimitent des loges contenant la graisse et les lobes glandulaires.

★ À maîtriser

• Le sein adulte non gravide pèse environ 200 g et se situe généralement entre la 3e et la 7e côte, entre le sternum et le creux axillaire.

• Le sein est constitué de tissu glandulaire, de tissu conjonctif de soutien et de tissu adipeux.

Compléments

• Le prolongement axillaire de Spence est présent dans 95 % des cas, tandis qu’un prolongement glandulaire épigastrique est observé dans 15 % des cas.

📖 4. Développement mammaire pubertaire

★ À maîtriser

• L’organogenèse mammaire débute véritablement peu avant la puberté, entre 10 et 12 ans, puis se poursuit pendant et après la puberté.

• À la puberté, les œstrogènes sont indispensables, la progestérone permet la ramification des canaux, et l’hormone de croissance ainsi que la prolactine sont nécessaires au développement mammaire.

• Pendant chaque cycle menstruel, la croissance glandulaire commence en phase folliculaire, atteint son maximum en période prémenstruelle, puis une involution survient durant la première semaine du cycle suivant.

Compléments

• Les bourgeons alvéolaires commencent à se former dans l’année ou les deux années suivant les premières règles sous l’influence de la progestérone et de la prolactine.

• Le développement de la glande mammaire se poursuit avec chaque cycle menstruel jusqu’à environ 30 à 35 ans, même si son développement ne s’achève qu’au cours de la grossesse.

📖 5. Anatomie fonctionnelle du sein lactant

🔑 Notions clés & Définitions

• Lactocyte : Une cellule épithéliale sécrétrice qui entoure la lumière d’un alvéole, synthétise le lait et le libère dans cette lumière.

★ À maîtriser

• Chaque lobe peut fonctionner comme une glande indépendante, si bien que les lobes restants peuvent produire suffisamment de lait après la perte fonctionnelle d’un ou plusieurs lobes.

• Les pores galactophores sont les orifices des canaux galactophores à l’extrémité du mamelon, au nombre de 5 à 10, avec un diamètre compris entre 0,4 et 0,7 mm.

• Les alvéoles sont constituées d’une couche interne de lactocytes et d’une couche externe de cellules myoépithéliales contractiles bordée par une membrane basale.

Compléments

• La capacité moyenne de stockage du lait est estimée à 180 ml par sein, avec une variation de 75 à 380 ml, tandis qu’une capacité exceptionnelle de 606 ml a été observée dans un sein.

📖 6. Évolution pendant grossesse et lactation

★ À maîtriser

• Le poids du sein atteint généralement 400 à 600 g pendant la grossesse et 600 à 800 g pendant la lactation.

• Pendant la grossesse, le diamètre de l’aréole augmente pour atteindre en moyenne 34 à 50 mm, et sa pigmentation devient plus sombre en fin de grossesse et durant les premiers mois de lactation.

• Les canaux galactophores ont principalement une fonction de transport du lait et non de stockage, car le nourrisson prend seulement 1 à 10 ml avant le premier réflexe d’éjection.

• La vascularisation mammaire dépend principalement de l’artère mammaire interne pour 60 % et de l’artère mammaire externe pour 30 %.

• L’innervation du sein provient principalement des fibres sensitives et sympathiques des 3e, 4e et 5e nerfs intercostaux, le 4e nerf étant classiquement surtout responsable de la sensibilité du mamelon et de l’aréole.

• La stimulation tactile de l’aréole active un faisceau sensitif médullaire qui atteint le mésencéphale et l’hypothalamus, induisant la libération de prolactine et d’ocytocine.

Compléments

• La protractilité du mamelon permet d’étirer le mamelon et l’aréole adjacente jusqu’à deux fois leur longueur de repos.

• Les tubercules de Montgomery sont présents au nombre de 4 à 28 par sein, augmentent de volume pendant la grossesse et contiennent des glandes sébacées dont les sécrétions augmentent pendant la lactation.

• La majorité des lymphatiques mammaires se rendent aux ganglions sous-axillaires homolatéraux, qui reçoivent 75 % du drainage lymphatique.

📌 L’amastie est l’absence congénitale de la glande mammaire, tandis que l’amazie correspond à l’absence de glande mammaire en présence d’un mamelon.

📖 7. Lactogenèse et activation sécrétoire

★ À maîtriser

• La lactogenèse I correspond à la différenciation sécrétoire et à la production de colostrum, la lactogenèse II à l’activation sécrétoire ou montée laiteuse, et la lactogenèse III à l’entretien de la lactation par des tétées régulières.

• La glande mammaire atteint sa maturité au cours de la grossesse sous l’influence des œstrogènes, de la progestérone, de la prolactine, de l’hormone lactogène placentaire et des gonadotrophines chorioniques.

• Une substance colostrale est présente dans les seins dès le 4e mois de grossesse, environ à 16 semaines de grossesse.

• Pendant la grossesse, la prolactine stimule la synthèse des constituants du lait, tandis que la progestérone placentaire et les taux élevés d’œstrogènes limitent la sécrétion lactée abondante.

• Après l’expulsion du placenta, la chute de la progestérone et des œstrogènes, alors que la prolactine reste élevée, démasque l’activité galactogène de la prolactine et permet la synthèse abondante du lait.

Compléments

• Au troisième trimestre, entre 23 et 27 semaines de grossesse, de nombreuses alvéoles sont matures et la sécrétion augmente, avec du lactose détectable dans les urines de certaines femmes.

💡 Astuce mémo

Maturation → colostrum → montée laiteuse → entretien

📖 8. Maturation et activation sécrétoire

★ À maîtriser

• Au troisième trimestre, entre 12 et 16 semaines avant le terme, de nombreuses alvéoles matures sont présentes et la sécrétion lactée augmente.

📌 La lactogenèse I, ou différenciation sécrétoire, correspond à la maturation sécrétoire de la glande mammaire pendant la grossesse, tandis que la lactogenèse II correspond à l’activation sécrétoire après la naissance.

• Après l’expulsion du placenta, la chute de la progestérone, des œstrogènes et de l’hormone lactogène placentaire démasque l’action galactogène de la prolactine et permet une production importante de lait.

• La lactogenèse II survient habituellement entre 30 et 72 heures après l’accouchement et ne dépend pas de la succion avant le troisième ou le quatrième jour post-partum.

Compléments

• Pendant la grossesse, la composition de la sécrétion augmente en lactose et en protéines et diminue en chlorure de sodium, puis reste assez constante jusqu’à la naissance.

💡 Astuce mémo

Grossesse : maturation ; après placenta : activation

📖 9. Éjection et maintien du lait

🔑 Notions clés & Définitions

• Induction de lactation : L’apparition d’une production de lait chez une mère adoptive n’ayant jamais été enceinte, après une stimulation mamelonnaire répétée pendant plusieurs semaines.
• Relactation : La reprise d’une production de lait chez une femme dont une grossesse et une lactation antérieure ont été interrompues depuis plusieurs semaines ou plusieurs mois, après une stimulation mammaire répétée.

★ À maîtriser

• Les cellules myoépithéliales entourant les acini et les canalicules se contractent sous l’influence de l’ocytocine, propulsant le lait vers les canaux galactophores.

📌 Sans action de l’ocytocine, la tétée ne permet pas de prélever efficacement le lait, même si les cellules sécrétrices continuent à en produire tant que le lait est évacué.

Compléments

📌 Les protéines du lait sont sécrétées selon un mode mérocrine par exocytose, tandis que la sécrétion des lipides est mérocrine bien qu’elle puisse donner une apparence apocrine.

💡 Astuce mémo

Succion → ocytocine → contraction → éjection

📖 10. Prolactine et régulation endocrine

🔑 Notions clés & Définitions

• Prolactine : Une hormone protéique qui stimule notamment la transcription des ARN messagers de la caséine, la synthèse de la lactalbumine et l’activité de la lipoprotéine lipase dans les cellules mammaires.

★ À maîtriser

• La tétée est le stimulus le plus efficace et le plus spécifique de la sécrétion de prolactine, tandis que le simple contact physique sans tétée ni manipulation des seins ne l’augmente pas.

• Les concentrations nocturnes de prolactine sont supérieures aux concentrations diurnes, car le PIF diminue pendant la nuit et la prolactine atteint son maximum en fin de nuit.

• Le PIF, probablement constitué de dopamine hypothalamique ou d’une substance médiée par la dopamine, inhibe centralement la sécrétion de prolactine au niveau hypophysaire.

Compléments

• Les concentrations plasmatiques de prolactine sont de 2 à 8 microgrammes par litre chez les hommes, les femmes prépubères et les femmes après la ménopause, de 8 à 14 microgrammes par litre chez les femmes en âge de procréer hors grossesse et allaitement, et de 200 à 500 microgrammes par litre pendant la grossesse.

• Après la naissance, la prolactine basale diminue progressivement et revient à la normale en environ deux semaines en l’absence d’allaitement, tandis que la tétée provoque un dépassement de plus du double du taux basal.

💡 Astuce mémo

PIF freine, tétée stimule

📖 11. Ocytocine et réflexe d’éjection

🔑 Notions clés & Définitions

• Ocytocine : L’hormone de l’accouchement et de l’éjection du lait, agissant notamment sur les cellules myoépithéliales mammaires et le myomètre utérin.

★ À maîtriser

• La stimulation tactile des récepteurs du mamelon pendant la tétée déclenche la libération d’ocytocine par la posthypophyse et entraîne le réflexe d’éjection.

Compléments

• Pendant l’allaitement, l’ocytocine augmente de manière pulsatile dans les minutes précédant ou suivant la tétée, et les contractions canalaires durent environ une minute, à raison de quatre à dix contractions en dix minutes.

• L’alcool à des doses supérieures à 0,45 g/kg et les stress physiques ou psychiques inhibent la sécrétion d’ocytocine et peuvent réduire l’éjection du lait.

💡 Astuce mémo

Toucher du mamelon → ocytocine pulsatile → éjection

📖 12. Contrôle local de la production

★ À maîtriser

• À partir de 24 à 48 heures après la naissance, la lactation passe sous contrôle autocrine : l’évacuation du lait retire des substances inhibitrices appelées FIL et permet d’augmenter la synthèse lactée.

• Au début de la lactation, les tétées précoces et fréquentes augmentent la production:

  • les nourrissons tétant en moyenne 9
  • 9 fois par jour avaient pris davantage de poids à 15 jours que ceux tétant 7
  • 3 fois par jour

• La vitesse de synthèse lactée est positivement corrélée au degré d’évacuation du sein : pour une même quantité consommée, elle est plus rapide lorsqu’il reste 50 ml de lait que lorsqu’il en reste 400 ml.

• La synthèse lactée est en grande partie régulée indépendamment dans chaque sein, et ni la taille ni la forme des seins ne permettent de prédire la capacité de production maternelle.

• Comme la teneur calorique du lait augmente avec le drainage du sein, il est recommandé de laisser l’enfant téter aussi longtemps qu’il le souhaite au premier sein avant de proposer éventuellement le second.

Compléments

• Les molécules à fonction FIL citées sont la bêta-1 intégrine, l’alpha-lactalbumine, le TGF bêta, la lactoferrine et l’insulin growth factor binding protein 5.

• Un nourrisson efficace prélève entre 60 et 70 % du lait disponible lors d’une tétée, avec une variation selon qu’il tète un seul sein ou les deux.

• La vitesse moyenne de synthèse lactée a été estimée à 18,2 ± 5,4 ml/h, avec des extrêmes de 11 à 58 ml/h, tandis que la production moyenne entre 4 et 6 semaines post-partum est de 750 à 800 ml/j, avec des extrêmes de 440 à 1220 ml/j.

💡 Astuce mémo

Lait évacué → inhibition levée → synthèse accrue

📖 13. Adaptation, sevrage et involution

★ À maîtriser

• Pendant la lactation, l’intestin maternel augmente sa taille et sa complexité, tandis que les performances cardiaques et hépatiques augmentent afin de répondre aux besoins nutritionnels accrus.

📌 L’involution de la glande mammaire commence lorsque la production lactée devient inférieure à 400 ml par 24 heures.

• Pendant le sevrage, les jonctions entre lactocytes s’ouvrent progressivement, les concentrations de chlore et de sodium augmentent, celles d’eau et de lactose diminuent, et la sécrétion reprend un aspect colostral.

Compléments

• Les besoins maternels en calcium pendant la lactation sont estimés à 12 mg/kg/jour, et les taux de 1,25-dihydroxycholécalciférol augmentent en fin de grossesse et au début de la lactation avant de diminuer après trois mois.

• En l’absence d’évacuation, la distension mammaire comprime les vaisseaux, diminue l’ocytocine dans les cellules myoépithéliales, puis les facteurs FIL, les macrophages et l’activité lysosomale contribuent à l’arrêt progressif de la production.

• D’après des analyses éthologiques et anthropologiques, l’âge du sevrage naturel du sein maternel est estimé entre 2 et 4 ans.

💡 Astuce mémo

Sevrage : stase → FIL → involution

📖 14. Glossaire anatomique et embryologique

🔑 Notions clés & Définitions

• Épithélium : Un tissu de recouvrement de la surface et des cavités internes de l’organisme.
• Exocytose : L’expulsion hors d’une cellule du contenu de granules membranaires lorsque leur membrane fusionne avec celle de la cellule et ouvre le granule vers l’extérieur.
• Mammogenèse : Le développement de la glande mammaire et des structures connexes du sein.
• Parenchyme : Le tissu fonctionnel spécifique d’un organe; dans la glande mammaire, il comprend les structures lobaires, lobulaires, canalaires et alvéolaires.
• Blastoderme : La membrane primitive de l’embryon.
• Dermatoglyphes : Les dessins formés sur la paume des mains, la plante des pieds et la pulpe des doigts par les plis cutanés, les crêtes et les sillons dermiques organisés en lignes, boucles et tourbillons; leur étude est importante dans les maladies liées aux anomalies chromosomiques.
• Ectoderme : Le feuillet externe du blastoderme qui forme le revêtement cutané, les organes des sens, le système nerveux central et les nerfs périphériques.
• Corpuscule de Meissner : Un récepteur encapsulé de la sensibilité tactile présent dans le derme.
• Mésenchyme : Un tissu conjonctif embryonnaire qui forme la plus grande partie du mésoderme.
• Mésoderme : Le feuillet moyen du blastoderme qui forme le tissu de soutien, les muscles, les organes génito-urinaires, le système cardiovasculaire, le sang et l’épithélium de la cavité pleuro-péritonéale.

📊 Tableaux de synthèse

Étapes de la lactogenèse

Étape	Période	Caractéristique
Lactogenèse I	Grossesse jusqu’aux premiers jours post-partum	Différenciation sécrétoire et colostrum
Lactogenèse II	Après la naissance	Activation sécrétoire et montée laiteuse
Lactogenèse III	Après l’activation sécrétoire	Entretien par les tétées régulières

Prolactine et ocytocine

Hormone	Stimulus principal	Action lactée
Prolactine	Tétée ; PIF diminué la nuit	Synthèse du lait
Ocytocine	Stimulation tactile du mamelon	Contraction myoépithéliale et éjection du lait