Revision sheet: Gestion des risques et sécurité en santé

📋 Plan du Cours

1. Freins à la déclaration des erreurs professionnelles
2. Gestion de l’annonce d’une erreur : posture et soutien
3. Risque inacceptable = Risque susceptible d’entraîner des conséquences graves ou un préjudice majeur alors que des mesures de
4. Identification, priorisation et gestion des risques
5. Culture de sécurité et amélioration continue

📖 1. Freins à la déclaration des erreurs professionnelles

🔑 Notions clés & Définitions

• Objectif : La gestion des risques vise à assurer la sécurité du patient et la qualité des soins en diminuant la survenue d'événements indésirables et en réduisant leur gravité.
• Impact :
  • Favorise une culture de sécurité et de transparence.
• Amélioration continue : L’analyse des déclarations alimente des plans d’action correctifs, réduisant la probabilité que les mêmes erreurs se reproduisent.
• Défaillances de communication et organisation interne : Causes principales des EIG - Les facteurs contributifs les plus fréquents :
  • Actes invasifs et procédures chirurgicales
  • Produits de santé (médicaments, dispositifs médicaux)
  • Infections associées aux soins
  • Défaillances de communication et organisation interne (protocoles insuffisants, charge de travail, échanges entre professionnels) 53 Processus Actions Risques / EI Danger (= que génère l’EI/le risque) Fréquence Gravité Criticité (FxG) Accueillir Renseigner les données administratives Erreur d’identité Erreur d’identité à l’admission et au cours de la Signalement 57 1- L’IDENTIFICATION DES RISQUES Loi du 4 mars 2002
  • Contexte Cette loi est une étape majeure dans la sécurisation des soins en France.
• Déclaration des événements indésirables : Tout le monde commet des erreurs Les erreurs humaines sont inévitables 1- L’IDENTIFICATION DES RISQUES 65 1- L’IDENTIFICATION DES RISQUES Identification des risques par la déclaration des événements indésirables 66 1- L’IDENTIFICATION DES RISQUES Identification des risques par la déclaration des événements indésirables 67 Traitement des événements indésirables (FEI) Toutes les FEI sont recensées par la DQGR (Direction Qualité Gestion des Risques).

📝 Points essentiels

• Environ 35 % des événements indésirables graves (EIG) observés pendant l’hospitalisation sont jugés évitables.
• Les erreurs d’identité à l’admission et les oublis de saisie d’éléments vitaux sont des erreurs professionnelles non déclarées fréquentes.

💡 À retenir

Environ 35 % des événements indésirables graves (EIG) observés pendant l’hospitalisation sont jugés évitables.

📖 2. Gestion de l’annonce d’une erreur : posture et soutien

🔑 Notions clés & Définitions

• Criticité : 31 1- L’IDENTIFICATION DES RISQUES Proce ssus Actions Risques / EI Danger (
• Gravité : L’impact potentiel d’un événement indésirable sur le patient, pouvant aller de mineur à critique.

📝 Points essentiels

• Une communication claire et adaptée lors de l’annonce d’une erreur contribue à la gestion du risque et à la prévention des conséquences négatives.
• Une posture empathique, transparente et centrée sur le patient favorise la confiance lors de l’annonce d’une erreur.
• Le soutien psychologique aux professionnels impliqués est crucial pour leur bien-être et la culture de sécurité.
• RISQUES 129 Acceptabilité des risques 1. Risque acceptable = Risque qui ne peut pas être complètement supprimé et qui reste soumis aux aléas, c’est-à- dire à des événements indépendants de notre volonté. Exemple : Retard dû à un embouteillage imprévisible ou à une alerte météorologique extrême. 2. Risque inacceptable = Risque susceptible d’entraîner des conséquences graves ou un préjudice majeur alors que des mesures de prévention existent et pourraient être mises en œuvre. Exemple : Erreur d’orientation hospitalière entraînant un retard de prise en charge vitale, alors qu’un protocole clair pourrait éviter l’erreur. 4 – LE TRAITEMENT DES
• Comprendre l’importance d’une communication claire, loyale et adaptée.

💡 À retenir

Adopter une posture adéquate et offrir un soutien lors de l’annonce d’une erreur favorise la résilience des professionnels et la sécurité du patient.

📖 3. Risque inacceptable = Risque susceptible d’entraîner des conséquences graves ou un préjudice majeur alors que des mesures de

🔑 Notions clés & Définitions

• Risque inacceptable : = Risque susceptible d’entraîner des conséquences graves ou un préjudice majeur alors que des mesures de prévention existent et pourraient être mises en œuvre.

📝 Points essentiels

• Un risque acceptable ne peut pas être complètement supprimé et reste soumis à des aléas indépendants de la volonté de l’établissement.
• La distinction entre risque acceptable et inacceptable guide la priorisation des actions de gestion des risques.

💡 À retenir

Un risque acceptable ne peut pas être complètement supprimé et reste soumis à des aléas indépendants de la volonté de l’établissement.

📖 4. Identification, priorisation et gestion des risques

🔑 Notions clés & Définitions

• RISQUES Identification des risques : Tout le monde commet des erreurs Les erreurs humaines sont inévitables 1- L’IDENTIFICATION DES RISQUES 65 1- L’IDENTIFICATION DES RISQUES Identification des risques par la déclaration des événements indésirables 66 1- L’IDENTIFICATION DES RISQUES Identification des risques par la déclaration des événements indésirables 67 Traitement des événements indésirables (FEI) Toutes les FEI sont recensées par la DQGR (Direction Qualité Gestion des Risques).

📝 Points essentiels

• La criticité d’un risque est calculée par la multiplication de sa fréquence par sa gravité, permettant de prioriser les actions à mener.
• Le PAQSS traduit les risques prioritaires en actions concrètes, avec un suivi et une réévaluation régulière.
• La gestion des risques comprend cinq étapes : identification, analyse, hiérarchisation, traitement et suivi.

💡 À retenir

La criticité d’un risque est calculée par la multiplication de sa fréquence par sa gravité, permettant de prioriser les actions à mener.

📖 5. Culture de sécurité et amélioration continue

🔑 Notions clés & Définitions

• Amélioration continue : L’analyse des déclarations alimente des plans d’action correctifs, réduisant la probabilité que les mêmes erreurs se reproduisent.
• Suivi des risques : 5 – LE SUIVI DES RISQUES 139 Gestion des risques en établissement de santé : les 5 étapes clés 1.Identification des risques 1.

📝 Points essentiels

• Le suivi périodique des actions et l’analyse des indicateurs permettent une amélioration continue de la sécurité des soins.
• Le PAQSS contribue à structurer une culture de sécurité partagée et à valoriser la déclaration des événements indésirables graves (EIG) et incidents associés (EIAS).
• Selon leur fréquence ou gravité, elles sont ensuite réorientées vers les référents spécialisés :
  • Par exemple,
  • Événements liés aux médicaments → service Pharmacie
  • Problèmes liés aux brancards → unité centralisée de brancardage 1- L’IDENTIFICATION DES RISQUES Identification des risques par la déclaration des événements indésirables 68 1- L’IDENTIFICATION DES RISQUES Déclaration Lecture quotidienne Analyse et traitement par le référent EI Passage au CAFEIDéclarant Référent EI CAFEI DQGR https://youtu.be/zKWqUDOXKbc CAFEI : Comité d’Analyse des fiches d’évènement indésirable Circuit et gestion des Evènements Indésirables ENNOV Analyse des EI déclarés en CREX CREX CREX Cotation  CAFEI = Rencontre pluridisciplinaire et hebdomadaire pour suivi des EI  (Direction des soins, Médecins Délégation à l’Amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins - DAQSS, Direction Organisation Parcours Patients-Relations usagers, Direction Qualité Gestion des risques)  Les FEI identifiées critiques par le référent EI sont revues  Une Nîmes 82 1- L’IDENTIFICATION DES RISQUES Rapport HAS “État des lieux des EIGS déclarés concernant les SAMU-SMUR” 83 La Haute Autorité de Santé (HAS) a réalisé, à la demande du ministère de la Santé, un état des lieux des EIGS déclarés concernant les SAMU et les services mobiles d’urgence et de réanimation (SMUR) dans le but de mieux comprendre les risques spécifiques associés à ces services et d’identifier des leviers d’amélioration de la sécurité des patients.

💡 À retenir

Le suivi périodique des actions et l’analyse des indicateurs permettent une amélioration continue de la sécurité des soins.

📊 Tableaux de Synthèse

Comparaison des risques acceptables et inacceptables

Type de risque	Définition	Exemples
Risque acceptable	Risque qui ne peut pas être complètement supprimé et reste soumis aux aléas	Retard dû à un embouteillage imprévisible
Risque inacceptable	Risque susceptible d’entraîner des conséquences graves ou un préjudice majeur alors que des mesures existent	Erreur d’orientation hospitalière entraînant un retard vital

Étapes de gestion des risques

Étape	Description
Identification	Recenser tous les risques via déclaration des événements indésirables
Analyse	Calcul de la criticité par multiplication de la fréquence et de la gravité
Hiérarchisation	Prioriser les risques selon leur criticité
Traitement et suivi	Mettre en œuvre des actions concrètes et suivre leur efficacité

⚠️ Pièges & Confusions Fréquentes

1. Confusion entre risque acceptable et inacceptable
2. Sous-estimation de la criticité d’un risque
3. Oublier la phase de hiérarchisation des risques
4. Ne pas assurer un suivi régulier des actions correctives
5. Mélanger risques liés à la communication et risques techniques

✅ Checklist Examen

1. Identifier tous les risques potentiels lors de l’analyse des événements indésirables
2. Calculer la criticité en multipliant fréquence et gravité
3. Prioriser les risques selon leur criticité
4. Mettre en œuvre des actions correctives adaptées
5. Suivre l’efficacité des actions dans le temps
6. Différencier risques acceptables et inacceptables
7. Adopter une communication claire lors de l’annonce d’une erreur
8. Offrir un soutien psychologique aux professionnels impliqués
9. Favoriser une culture de sécurité et de transparence