Lernzettel: Gestion de la déshydratation chez la personne âgée

📋 Plan du Cours

1. Fréquence et gravité
2. Facteurs favorisants
3. Conséquences de la déshydratation
4. Diagnostic clinique et biologique
5. Correction de la déshydratation
6. Technique de l’hypodermoclyse
7. Prévention en période de chaleur

📖 1. Fréquence et gravité

🔑 Notions clés & Définitions

• Déshydratation : Trouble métabolique correspondant à un déficit d’eau de l’organisme, particulièrement fréquent chez la personne âgée.
• Personne âgée grabataire : Catégorie de patients âgés avec limitation majeure de mobilité, chez qui la déshydratation est très fréquente.
• Prise en charge précoce : Intervention rapide qui améliore le pronostic en limitant l’aggravation liée à la déshydratation.

📝 Points essentiels

• La déshydratation est la perturbation métabolique la plus fréquente chez la personne âgée.
• Environ 25% des personnes âgées grabataires en établissement ou institution sont déshydratées.
• Le pronostic est mauvais en l’absence de prise en charge précoce.
• Des mesures préventives sont indispensables pour réduire le risque.

📖 2. Facteurs favorisants

🔑 Notions clés & Définitions

• Vieillissement physiologique : Processus normal du vieillissement expliquant une sensibilité accrue de la personne âgée aux variations hydroélectrolytiques.
• Hypodypsie : Baisse de la sensation de soif, liée à une diminution de la sensibilité du centre de la soif chez la personne âgée.
• Efficience rénale diminuée : Baisse globale des capacités des fonctions rénales avec perte du pouvoir de concentration des urines.
• Pertes d’eau et de sodium : Augmentations des pertes hydrosodées qui favorisent la déshydratation chez la personne âgée.

📝 Points essentiels

• Le vieillissement réduit l’eau totale, diminue la sensation de soif et altère la concentration urinaire.
• La déshydratation chez la personne âgée résulte le plus souvent d’une intrication entre pertes et apports insuffisants.
• Les pertes cutanées incluent sudation, dermatoses suintantes et brûlures.
• Les pertes digestives incluent vomissements, diarrhée, fistule, aspiration et laxatifs.
• Les pertes rénales peuvent inclure diurèse osmotique du diabétique, diurétiques, diabète insipide et hypercalcémie.
• Parmi les causes non liées aux pertes figurent boissons insuffisantes, troubles de conscience, troubles de déglutition, isolement et dépendance.

📖 3. Conséquences de la déshydratation

🔑 Notions clés & Définitions

• Hémoconcentration : Anomalie liée à la baisse de volume circulant qui augmente les concentrations sanguines.
• Troubles neuropsychiques : Atteintes cognitives et comportementales favorisées par la déshydratation chez la personne âgée.
• Confusion : Symptôme fréquent qui entretient la déshydratation en réduisant les apports.

📝 Points essentiels

• La déshydratation entraîne une ischémie et une thrombose par hémoconcentration.
• Elle favorise des troubles neuropsychiques et des chutes liées à un bas débit cérébral.
• La confusion entretient la déshydratation en réduisant les apports.
• L’hospitalisation peut aggraver le risque via perte d’autonomie, escarres, dénutrition, troubles du comportement, surinfection et régression.
• Des dégâts cérébraux majeurs peuvent survenir en cas de réhydratation trop rapide.

📖 4. Diagnostic clinique et biologique

🔑 Notions clés & Définitions

• TA antérieure : Référence de pression artérielle précédente indispensable pour interpréter une chute tensionnelle chez la personne âgée.
• Pli cutané : Signe clinique cutané dont l’existence ou la persistance peut aider à suspecter une déshydratation.
• Hématocrite : Paramètre sanguin dont l’augmentation peut refléter une hémoconcentration dans la déshydratation.
• Protidémie : Concentration des protéines plasmatiques qui peut augmenter lors d’une hémoconcentration.
• Natrémie : Concentration sanguine du sodium qui reflète l’état d’hydratation du secteur intra-cellulaire.

📝 Points essentiels

• Chez la personne âgée, le diagnostic n’est pas facile et doit être systématiquement évoqué et recherché par bilan biologique devant tout changement de comportement.
• La déshydratation se traduit par une chute de TA avec nécessité de connaître la TA antérieure, et peut s’accompagner de tachycardie.
• Une oligurie peut être trompeuse car l’incontinence peut masquer la diminution des urines.
• Le pli cutané et la soif sont des signes à rechercher, la soif étant rarement exprimée.
• Le bilan biologique montre une hémoconcentration avec hématocrite et protidémie augmentés, à interpréter en tenant compte d’une dénutrition ou d’une anémie.
• La natrémie oriente sur le secteur intra-cellulaire et l’évaluation inclut aussi urée et créatinine en cas d’insuffisance rénale fonctionnelle.

📖 5. Correction de la déshydratation

🔑 Notions clés & Définitions

• Déficit en eau : Quantité d’eau manquante à estimer pour guider la réhydratation de la personne âgée.
• Volémie : Volume circulant à restaurer en priorité lors du traitement de la déshydratation.
• Rythme de correction : Cadence choisie pour administrer les apports afin d’éviter une réhydratation trop rapide.
• Voie orale : Modalité de réhydratation par ingestion, privilégiée si elle est possible chez le patient.

📝 Points essentiels

• Le traitement implique de calculer le déficit en eau et d’assurer les besoins des 24h à venir.
• Restaurer la volémie est une priorité avant tout autre objectif de correction.
• Le rythme de correction doit être déterminé pour limiter les risques de complication.
• La voie orale est privilégiée si possible avec au moins 125 ml par prise.
• En cas de trouble de déglutition, l’eau gélifiée est à envisager et l’eau peut être aromatisée.
• La voie veineuse est indiquée en priorité en cas d’hypovolémie ou de trouble de conscience, avec choix de solutés selon la tension et la natrémie.

📖 6. Technique de l’hypodermoclyse

🔑 Notions clés & Définitions

• Hypodermoclyse : Administration sous-cutanée de liquides utilisés en complément ou quand le déficit en eau n’est pas trop important.
• Site antéro-externe de cuisse : Zone recommandée pour placer la perfusion sous-cutanée lors de l’hypodermoclyse.
• Abdomen latéro-abdominal : Autre zone de choix pour réaliser l’hypodermoclyse.
• NACL à 0.9% : Solution de chlorure de sodium à 0,9% utilisée comme base pour l’hypodermoclyse.

📝 Points essentiels

• Les sites recommandés sont la cuisse en face antéro-externe et l’abdomen latéro-abdominal, avec possibilité de 2 sites simultanés.
• La technique est une sous-cutanée stricte avec aiguille type Luer 6/10 ou cathlon jaune.
• Le débit doit être lent à 1 ml/min.
• La solution recommandée est le NACL 0,9% en 500 à 1000 ml, voire SGI 500 ml en cas d’hypernatrémie.
• Il n’est pas utile de mettre des enzymes dans le liquide perfusé.
• La prévention de la phlébite chez tout patient déshydraté à haut risque et la prévention des escarres doivent être renforcées.

📖 7. Prévention en période de chaleur

🔑 Notions clés & Définitions

• Surveillance en période de chaleur : Suivi systématique de l’hydratation et des apports chez tout sujet âgé malade pendant les fortes températures.
• Alerte soignants et entourage : Signalement rapide dès le moindre problème pour éviter l’aggravation de la déshydratation.
• 400 ml par degré au-dessus de 38°C : Règle d’augmentation des apports hydriques en cas de maladie ou de forte chaleur au-delà de 38°C.
• Besoin 40 ml/kg/jour : Estimation quotidienne des apports hydriques chez la personne âgée, partagés entre alimentation et boissons.

📝 Points essentiels

• La prévention est primordiale et tout sujet âgé malade doit faire l’objet de surveillance.
• Les questions de surveillance portent sur la prise de boisson seule, la demande, la gêne à boire, et la quantité bue la veille.
• Le moindre problème doit déclencher une alerte de la part du personnel soignant ou de l’entourage.
• À domicile, informer la famille de la nécessité de faire boire en cas de maladie ou de forte chaleur, avec 400 ml par degré au-dessus de 38°C.
• Le besoin hydrique est de 40 ml/kg/jour, avec 50% via l’alimentation et 50% via les boissons.
• Hospitaliser dès l’apparition de conséquences cliniques comme la confusion ou dès l’association pertes augmentées et apports diminués.

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre les signes chez la personne âgée : l’olligurie peut être masquée par l’incontinence et la soif est souvent peu exprimée.
2. Interpréter une baisse de TA sans connaître la TA antérieure, alors que cette référence est indispensable pour conclure à une chute significative.
3. Croire qu’une confusion n’est qu’un problème mental : elle peut entretenir la déshydratation en réduisant les apports.
4. Réhydrater trop vite après diagnostic, ce qui peut provoquer des dégâts cérébraux majeurs.
5. Surévaluer l’intérêt de la voie sous-cutanée : elle est surtout un complément ou réservée si le déficit en eau n’est pas trop important.
6. Oublier que la natrémie reflète l’hydratation du secteur intra-cellulaire et donc influence le choix des solutés.
7. Intégrer les causes à tort : des pertes digestives, rénales, respiratoires ou des boissons insuffisantes peuvent intriquer le tableau.

✅ Checklist Examen

1. Identifier la déshydratation comme perturbation métabolique la plus fréquente chez la personne âgée et connaître sa proportion chez les grabataires en institution.
2. Relier la gravité à l’absence de prise en charge précoce et à la nécessité de mesures préventives.
3. Expliquer les mécanismes favorisants du vieillissement : réduction de l’eau totale, hypodypsie et perte du pouvoir de concentration urinaire.
4. Lister les grandes catégories de causes par pertes (cutanées, digestives, rénales, respiratoires) et reconnaître les causes par diminution des entrées.
5. Repérer les conséquences clés : hémoconcentration avec ischémie/thrombose, troubles neuropsychiques et chutes par bas débit cérébral.
6. Expliquer le cercle d’aggravation : confusion diminuant les apports et entretenant la déshydratation.
7. Citer les risques liés à l’hospitalisation : perte d’autonomie, escarres, dénutrition, troubles du comportement, surinfection et régression.
8. Reconnaître l’alerte diagnostique chez la personne âgée : tout changement de comportement justifie un bilan biologique pour rechercher une déshydratation.
9. Savoir quels signes cliniques rechercher : chute de TA (avec TA antérieure), tachycardie, pli cutané, sécheresse buccale, oligurie à interpréter, confusion ou somnolence, perte de poids.
10. Interpréter les signes biologiques : hémoconcentration (hématocrite et protidémie augmentés) et tenir compte du contexte (dénutrition/anémie/insuffisance rénale fonctionnelle).
11. Utiliser la natrémie comme reflet de l’hydratation du secteur intra-cellulaire.
12. Décrire la logique de correction : calcul du déficit en eau, besoins sur 24h, restauration de la volémie en priorité et détermination du rythme.
13. Choisir la voie quand c’est possible : voie orale privilégiée avec au moins 125 ml par prise et adaptation si trouble de déglutition.
14. Connaître les indications de la voie veineuse : hypovolémie ou trouble de conscience, et l’orientation des solutés selon TA et natrémie.