Lernzettel: Gestion des Événements Indésirables en Soins

📋 Plan du Cours

1. Définition et typologie des événements indésirables associés aux soins (EIAS)
2. Critères de déclaration des événements indésirables : qui, quoi, où, quand et comment
3. Analyse, traitement et suivi des événements indésirables : rôles, méthodes et objectifs
4. Études de cas concrets d’erreurs d’identification patient et actions correctives associées

📖 1. Définition et typologie des événements indésirables associés aux soins (EIAS)

🔑 Notions clés & Définitions

• Grave : Un événement indésirable inattendu au regard de l'état de santé et de la pathologie de la personne, avec des conséquences telles que décès, mise en jeu du pronostic vital ou déficit fonctionnel permanent.
• Évitable : Un événement considéré évitable s'il ne serait pas survenu si les soins ou leur environnement avaient été conformes à une prise en charge satisfaisante.
• Événement Indésirable Associé aux Soins (EIAS) : Tout incident préjudiciable à un patient hospitalisé survenu lors d’un acte de prévention, d’investigation ou de traitement.
• Évènements indésirables : Outre l’identification et surtout le traitement des évènements indésirables, le signalement a également pour objectif d’apporter les retours d’expériences de votre maîtrise des risques aux différents services.

📝 Points essentiels

• Un EIAS est défini par le décret comme tout incident préjudiciable survenu lors d’un acte de soins.
• Les types d’événements incluent dysfonctionnements, incidents, événements sentinelles, précurseurs, presqu’accidents et accidents.
• Un événement est évitable s’il aurait pu être évité par une prise en charge conforme.
• Un événement grave entraîne décès, mise en jeu du pronostic vital ou déficit permanent, y compris anomalies congénitales.
• La pyramide de Bird montre qu’un événement porteur de risque peut aboutir à un accident grave, soulignant l’importance de détecter les situations à risque.
• • grave : tout évènement indésirable inattendu au regard de l'état de santé et de la pathologie de la personne et dont les conséquences sont
• le décès
• la mise en jeu du pronostic vital
• la survenue probable d'un déficit fonctionnel permanent y compris une anomalie ou une malformation congénitale.

💡 À retenir

Comprendre ce qu’est un EIAS et ses catégories est essentiel pour identifier et prévenir les risques dans le parcours de soins.

📖 2. Critères de déclaration des événements indésirables : qui, quoi, où, quand et comment

🔑 Notions clés & Définitions

• Quoi : Incident, accident ou situation à risque susceptible de causer un dommage au patient, au personnel ou à l’établissement, incluant des atteintes aux personnes, à l’environnement ou aux biens.
• Obligation de déclaration : Exigence légale imposant la déclaration de certains événements, notamment les infections nosocomiales et les événements indésirables graves liés aux soins, à l’autorité administrative compétente.

📝 Points essentiels

• Tout professionnel du Centre Hospitalier, qu’il soit médecin, soignant, agent technique ou administratif, témoin ou victime, peut déclarer un événement indésirable associé aux soins (EIAS).
• La déclaration doit porter sur tout incident, accident ou situation à risque susceptible de causer un dommage au patient, au personnel ou à l’établissement, couvrant des domaines variés tels que médicaments, examens, transport ou environnement.
• La déclaration se fait principalement via le logiciel interne ENNOV accessible par intranet avec code d’accès, ou sur papier si l’outil informatique est indisponible.
• La déclaration doit être réalisée dès la détection de l’événement afin de limiter la propagation du risque et garantir la sécurité du patient, du personnel et de l’entourage.
• Le déclarant peut être un médecin, un soignant, un agent technique ou administratif.

💡 À retenir

Maîtriser les modalités précises de déclaration est essentiel pour assurer une remontée rapide et complète des événements indésirables, base de toute gestion des risques.

📖 3. Analyse, traitement et suivi des événements indésirables : rôles, méthodes et objectifs

🔑 Notions clés & Définitions

• Identifié : Procédé permettant de tenir informé le professionnel du suivi du signalement et de l'inviter à contribuer à l’analyse et aux actions correctives.

📝 Points essentiels

• Le professionnel signalant un EIAS doit le déclarer dès connaissance, sans tri, et participer aux mesures correctives immédiates.
• La cellule Q & GDR reçoit tous les signalements, décide du niveau d’analyse, et diffuse des recommandations.
• Les cadres de santé et experts participent à l’analyse, à l’élaboration et au suivi des actions.
• Les objectifs principaux sont une déclaration exhaustive, la gestion des risques, et la transversalité des actions.
• Elle détermine les suites à donner aux signalements avec le groupe de revue des EI :
  • simple enregistrement
  • analyse plus approfondie
  • groupe de travail Elle aide aux analyses des EI avec les déclarants, cadre de santé et experts.
• Faciliter la transversalité des actions correctives, préventives et d’amélioration sur l’ensemble de l’établissement mars 2021 Direction des Usagers, de la Qualité, des Risques, de l'Evaluation et du Numérique Les résultats attendus ?

💡 À retenir

L’analyse rigoureuse et collaborative des EIAS permet d’identifier les causes profondes et d’améliorer la sécurité des soins.

📖 4. Études de cas concrets d’erreurs d’identification patient et actions correctives associées

🔑 Notions clés & Définitions

• Chronologie des faits (suite) : Séquence précise des événements menant à une erreur d’identification patient.
• PATIENT PEUT EN CACHER : Risques que l’erreur d’identification ne soit pas détectée lors des soins.

📝 Points essentiels

• Une patiente a été admise sous l’identité erronée d’une homonyme pendant 13 jours, sans conséquence clinique mais impact administratif.
• Une erreur d’identification a conduit à un dossier administratif incorrect et à un prélèvement sanguin erroné.
• Les causes immédiates incluent absence de vérification d’identité, manque de formation, absence de procédures écrites, et conditions de travail peu propices à la concentration.
• Les actions correctives comprennent recherche d’antériorité, demande systématique de pièce d’identité, formation, procédures d’identification sécurisée, et suppression du pré-étiquetage nocturne.
• Une vérification de l’identité patient par question ouverte a été instaurée pour prévenir la récidive.
• Constitution d’un dossier administratif et édition d’étiquettes à partir d’une identité homonyme
• Manque de formation des nouveaux infirmiers
• Absence de procédures écrites
• Tache inhabituelle pour l’IDE A et réalisée en fin de service
• Ordinateur dans le bureau de soins, peu propice à la concentration (appels téléphoniques, collègues,…)
• Recherche du dossier à partir du nom du patient mars 2021 Direction des Usagers, de la Qualité, des Risques, de l'Evaluation et du Numérique UN PATIENT PEUT EN CACHER UN AUTRE !
• Elle arrive, identifiée par erreur sous l’identité d’une homonyme.

💡 À retenir

L’analyse de cas réels d’erreurs d’identification montre l’importance de procédures rigoureuses et de formations pour garantir la sécurité.

📊 Tableaux de Synthèse

Typologie des événements indésirables

Type d'événement	Description
Événement grave	Décès, déficit permanent, mise en jeu du pronostic vital
Événement évitable	Aurait pu être évité par une prise en charge conforme
Événement sentinelle	Indicateur d’un risque grave ou d’un incident majeur
Précurseur	Signale un risque potentiel d’un événement grave
Presqu’accident	Incident évité de justesse
Accident	Survenue d’un dommage lors d’un acte de soins

Critères de déclaration

Qui	Quoi	Où	Quand
Tout professionnel	Incident, accident ou situation à risque	Centre Hospitalier, tout service	Dès détection
Médecin, soignant, agent administratif	Événement pouvant causer un dommage	Tous les lieux de soins	Immédiatement après constatation

⚠️ Pièges & Confusions Fréquentes

1. Omission de déclaration d’événements graves ou sentinelles.
2. Déclaration uniquement par certains professionnels, négligeant d’autres.
3. Retard dans la déclaration, limitant la gestion du risque.
4. Absence de formation sur la procédure de déclaration.
5. Mauvaise classification des événements, faussant l’analyse.

✅ Checklist Examen

1. Identifier rapidement tout événement suspect.
2. Utiliser le logiciel ENNOV ou papier en cas d’indisponibilité.
3. Déclarer sans délai dès la détection.
4. Prendre en compte tous les domaines de risque.
5. Impliquer tous les professionnels concernés.
6. Conserver une traçabilité des déclarations.
7. Analyser systématiquement chaque événement.
8. Mettre en œuvre des actions correctives adaptées.
9. Former régulièrement le personnel à la déclaration.
10. Favoriser la transversalité des actions.
11. Suivre l’impact des actions correctives.