Lernzettel: Introduction au diabète et régulation glycémique

📋 Plan du Cours

1. Normes glycémiques et équilibre
2. Insuline, glucagon et diabète
3. Diabète de type 1
4. Insulinothérapie et pompes
5. Complications aiguës du diabète
6. Complications chroniques et pied diabétique
7. Suivi glycémique et éducation
8. Thyroïde et bilan hormonal

📖 1. Normes glycémiques et équilibre

🔑 Notions clés & Définitions

• Glycémie à jeun : La glycémie correspond au taux de glucose sanguin mesuré à jeun pour évaluer la régulation basale.
• Hyperglycémie : L’hyperglycémie correspond à une glycémie au-dessus des valeurs attendues, avec risque de déséquilibre chronique.
• Hypoglycémie : L’hypoglycémie correspond à une baisse excessive du glucose sanguin, pouvant devenir une urgence.

📝 Points essentiels

• La glycémie à jeun est comprise entre 0,70 g/l et 1,10 g/l, ou < 6 mmol/l.
• À 2 h après repas, la glycémie doit être < 1,4 g/l, ou 7 mmol/l.
• Une hypoglycémie est définie par une glycémie < 0,70 g/l, ou < 3,9 mmol/l.
• L’équilibre glycémique résulte d’un rapport entre production et utilisation du glucose.
• Le glucose provient des sucres absorbés (hydrates de carbone) et sert d’énergie aux cellules.

📖 2. Insuline, glucagon et diabète

🔑 Notions clés & Définitions

• Insuline : L’insuline est une hormone sécrétée par les cellules bêta du pancréas qui aide à faire entrer et stocker le glucose.
• Glucagon : Le glucagon est une hormone sécrétée par les cellules alpha du pancréas qui augmente la disponibilité du glucose.
• Insulino résistance : L’insulino résistance correspond à une incapacité de l’organisme à utiliser efficacement l’insuline qu’il produit.
• Insulinopénie : L’insulinopénie correspond à un manque de production d’insuline par le pancréas.

📝 Points essentiels

• L’insuline favorise la pénétration cellulaire du glucose.
• L’insuline stimule le stockage en glycogène (foie et muscles) et, si saturation, la lipogenèse.
• Le glucagon stimule la glycogénolyse et la néoglucogénèse pour libérer du glucose.
• Le diabète est une hyperglycémie chronique liée à l’insulino résistance et/ou à l’insulinopénie.
• Le diagnostic de diabète repose sur une glycémie à jeun > 1,26 g/l (7 mmol/L) au moins 2 fois ou une glycémie > 2 g/l (11 mmol/L) à n’importe quel moment.

📖 3. Diabète de type 1

🔑 Notions clés & Définitions

• Diabète de type 1 : Le diabète de type 1 est un diabète lié à une destruction auto-immune des cellules bêta du pancréas avec carence d’insuline.
• Auto-immunité du diabète de type 1 : L’auto-immunité du diabète de type 1 correspond à la destruction des cellules bêta des îlots de Langerhans.
• Hyperglycémie et glycosurie : L’hyperglycémie et la glycosurie décrivent le surplus de glucose sanguin avec rejet urinaire du glucose.
• Acidocétose : L’acidocétose est une complication du diabète de type 1 liée à la production de corps cétoniques et au trouble acido-basique.

📝 Points essentiels

• Le diabète de type 1 a 2 pics d’incidence : 3-4 ans et la période péri-pubertaire.
• En France, l’incidence augmente de 3 % par an et touche 0,1 % des enfants de 0 à 15 ans.
• Le début de diabète de type 1 peut s’expliquer par une interprétation cellulaire d’un manque d’énergie provoquant une absence de stockage et une libération de réserves.
• La clinique cardinale associe polyuro-polydipsie (énurésie nocturne ++ : 50 %), polyphagie, amaigrissement rapide, asthénie.
• L’acidocétose survient dans 50 % des cas et est plus fréquente chez les < 5 ans.

📖 4. Insulinothérapie et pompes

🔑 Notions clés & Définitions

• Insuline lente : L’insuline lente assure une couverture de base sur 24 h ou sur la durée du dispositif, pour maintenir une quantité minimale d’insuline.
• Insuline rapide ou extrarapide : L’insuline rapide ou extrarapide correspond à des bolus pour couvrir les besoins immédiats liés aux repas.
• Insulinothérapie fonctionnelle : L’insulinothérapie fonctionnelle adapte les bolus aux apports alimentaires et à l’activité physique.
• Pompe à insuline : La pompe délivre une insuline rapide selon un programme, avec possibilité de réglage en fonction de la glycémie selon le type de système.

📝 Points essentiels

• Le schéma de base utilise l’insuline lente pour couvrir les besoins de base des organes sur 24 h, ou le débit de base sur pompe.
• Si hypoglycémie le matin à jeun, l’insuline de base est trop élevée, et si hyperglycémie, elle est insuffisante.
• Les besoins moyens d’insuline sont de 1 unité/kg/j, avec adaptation selon âge, poids, puberté, durée, HbA1c, alimentation, activité et maladies intercurrentes.
• Les analogues rapides agissent environ 10 min après injection et ont une durée d’action de 3 h.
• Les pompes à boucle fermée utilisent un capteur couplé à la pompe avec communication toutes les 5 min pour réduire les hypoglycémies nocturnes.

📖 5. Complications aiguës du diabète

🔑 Notions clés & Définitions

• Coma hypoglycémique : Le coma hypoglycémique est une complication sévère d’hypoglycémie avec perte de conscience et risque de lésions cérébrales.
• Hyperglycémie avec cétonurie : L’hyperglycémie avec cétonurie correspond à une situation évoquant un diabète inaugural ou un arrêt de l’insuline chez un diabétique de type 1.
• Acidocétose diabétique : L’acidocétose diabétique est une urgence métabolique caractérisée par hyperglycémie élevée, acidose et corps cétoniques.

📝 Points essentiels

• Une hypoglycémie est une urgence, avec un risque de coma pour une glycémie < 0,30-0,2 g/l.
• Le coma hypoglycémique s’accompagne d’une perte de conscience, d’une forte transpiration, et sans glucose ni corps cétoniques dans les urines.
• La CAT d’une hypoglycémie sévère consciente repose sur un resucrage rapide, tandis que si patient inconscient elle repose sur glucagon inhalé ou glucose IV.
• Pour les hyperglycémies, > 2,5 g/l sans cétonurie n’est pas une urgence.
• Le coma acidocétosique survient avec hyperglycémie > 4 g/l, ph < 7,2, et présence de corps cétoniques au sang.

📖 6. Complications chroniques et pied diabétique

🔑 Notions clés & Définitions

• Microangiopathie diabétique : La microangiopathie diabétique correspond à une atteinte des petits vaisseaux, notamment au niveau des pieds et du rein.
• Macroangiopathie diabétique : La macroangiopathie diabétique correspond à une atteinte des gros et moyens vaisseaux avec risque cardiovasculaire.
• Néphropathie diabétique : La néphropathie diabétique est une atteinte rénale d’origine glomérulaire pouvant évoluer vers l’insuffisance rénale.
• Plaies du pied diabétique : Les plaies du pied diabétique sont des ulcérations ou destructions tissulaires liées à neuropathie et/ou artériopathie périphérique.

📝 Points essentiels

• Les complications à moyen/long terme n’apparaissent que si le diabète est mal équilibré.
• Le risque de cécité est lié à la rétinopathie diabétique, et le risque de neuropathie augmente en cas de mauvais équilibre.
• La néphropathie diabétique est la première cause d’IRC terminale avec HTA, et peut débuter par une micro-albuminurie.
• Les plaies du pied diabétique associent neuropathie et/ou artériopathie, avec infections, ulcérations ou destructions profondes.
• La physiopathologie du pied diabétique inclut notamment perte de sensibilité, modification des points d’appui, hyperkératose et hypoxie liée à l’artériopathie.

📖 7. Suivi glycémique et éducation

🔑 Notions clés & Définitions

• Auto-surveillance glycémique capillaire : L’auto-surveillance capillaire consiste à mesurer la glycémie avec des prélèvements au moment prévu dans la stratégie du patient.
• Capteur de glucose en continu : Le capteur de glucose en continu mesure le glucose dans le liquide interstitiel en continu et transmet les valeurs.
• HbA1c : L’HbA1c reflète la glycémie moyenne des 3 derniers mois et sert à juger l’équilibre à distance.
• Trousse du patient diabétique : La trousse du patient diabétique regroupe le matériel nécessaire aux contrôles et aux conduites en cas d’hypoglycémie.

📝 Points essentiels

• La glycémie capillaire se mesure avant chaque repas, au coucher, avant le sport, et en cas d’hypo ou d’hyperglycémie.
• Les capteurs mesurent le glucose dans le liquide interstitiel, avec des systèmes comme FreeStyle Libre, Dexcom et Guardian.
• L’HbA1c reflète le sucre des 3 derniers mois et est réalisée au moins 2 fois par an.
• Chez un patient non diabétique, l’HbA1c est entre 4 et 6 %, et elle est souvent très élevée dans le diabète de type 1 (> 8 %).
• Lors d’une hypoglycémie, la règle d’éducation indique un resucrage équivalent à 15 g de glucides puis un contrôle à 15 minutes.

📖 8. Thyroïde et bilan hormonal

🔑 Notions clés & Définitions

• Rétrocontrôle négatif thyroïdien : Le rétrocontrôle négatif décrit comment la baisse ou la hausse de T3-T4 modifie l’activité hypothalamus-hypophyse via TRH et TSH.
• Hyperthyroïdie : L’hyperthyroïdie correspond à une production trop élevée d’hormones thyroïdiennes avec T3/T4 augmentées et TSH diminuée.
• Hypothyroïdie : L’hypothyroïdie correspond à un déficit d’hormones thyroïdiennes avec T3/T4 diminuées et TSH augmentée.
• Bilan hormonal thyroïdien : Le bilan hormonal thyroïdien utilise notamment TSH, T3 et T4 pour interpréter l’état fonctionnel de la thyroïde.

📝 Points essentiels

• Une hyperthyroïdie donne typiquement T3L et T4L augmentées avec TSH diminuée, comme chez Mme Lucie avec TSH 0,01 et T4L 33,8 pmol/L.
• Une hypothyroïdie donne typiquement T3 et T4 diminuées avec TSH augmentée.
• L’auto-contrôle négatif illustre que la baisse de T3-T4 entraîne une augmentation TRH puis TSH puis T3/T4.
• Les signes d’hyperthyroïdie incluent tachycardie, amaigrissement, augmentation du transit intestinal et irritation/tremblements dans le tableau.
• Les signes d’hypothyroïdie incluent asthénie, prise de poids, constipation, somnolence et frilosité, avec troubles des phanères.

📊 Tableaux de synthèse

Hyperthyroïdie vs hypothyroïdie

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre glycémie à jeun et glycémie post-prandiale : les seuils chiffrés ne sont pas les mêmes.
2. Croire que toute hyperglycémie est une urgence : >2,5 g/l sans cétonurie n’en est pas une selon le cours.
3. Oublier que l’HbA1c ne sert pas au diagnostic mais reflète l’équilibre sur 3 mois.
4. Savoir que les symptômes d’hypoglycémie varient : un comportement anormal chez un diabétique doit faire rechercher l’hypoglycémie.
5. Interpréter à tort un capteur en continu : il mesure le glucose interstitiel et peut différer de la glycémie capillaire.
6. Ne pas distinguer la cause d’une hyperglycémie avec cétonurie : diabète inaugural ou arrêt d’insuline chez le diabète de type 1.
7. Confondre micrangiopathie et macroangiopathie : les atteintes décrites concernent respectivement petits calibres (pieds/rein) et gros/moyens calibres (cardio-vasculaire).

✅ Checklist Examen

1. Donner les normes chiffrées de la glycémie à jeun et à 2 h après repas.
2. Définir précisément l’hypoglycémie avec ses seuils en g/l et en mmol/l.
3. Expliquer l’équilibre glycémique via production et utilisation du glucose.
4. Décrire les actions de l’insuline sur le glucose, le stockage et les graisses, avec les mécanismes cités.
5. Décrire les actions du glucagon sur le glucose stocké (glycogénolyse/néoglucogénèse) et les graisses (lipolyse/β-oxydation).
6. Donner les critères de diagnostic du diabète (seuils à jeun et à n’importe quel moment) tels que présentés.
7. Citer 2 pics d’incidence du diabète de type 1 et au moins 3 signes du syndrome cardinal.
8. Expliquer les examens clés du diabète de type 1 : glycémie, glycosurie/cétonurie, HbA1c et recherche d’auto-anticorps (avec notion de délai).
9. Présenter les principes de l’insulinothérapie : rôle insuline lente vs rapide, idée des bolus, et adaptation des doses.
10. Nommer les analogues rapides et l’action/durée indiquées, puis les analogues lents et leurs durées indiquées.
11. Décrire la CAT générale d’une hypoglycémie sévère selon que le patient est conscient ou non, et ce que fait l’équipe IDE.
12. Reconnaître les signes respiratoires et les critères biologiques du coma acidocétosique (> 4 g/l, ph < 7,2, corps cétoniques).
13. Citer les risques chroniques liés à un diabète mal équilibré et donner au moins un exemple d’atteinte micro- et macro-vasculaire.
14. Définir les plaies du pied diabétique et citer les facteurs de risque et la physiopathologie neuropathique/artérielle mentionnées.