Lernzettel: Introduction aux maladies neuro-musculaires et stratégies thérapeutiques

📋 Plan du Cours

1. Maladies neuro-musculaires
2. Transmission mendélienne et mitochondriale
3. Myopathies et dystrophinopathies
4. Dystrophinopathie de Duchenne
5. Myasthénies
6. Myosites auto-immunes
7. Appareillages de fonction
8. Appareillages de posture
9. Prévention des déformations orthopédiques
10. Verticalisation et suivi

📖 1. Maladies neuro-musculaires

🔑 Notions clés & Définitions

• Maladies neuro-musculaires : Atteintes de l’unité motrice, primitives ou secondaires, pouvant être isolées ou associées, avec dans ce cours un focus sur les formes primitives.
• Unité motrice : Ensemble comprenant motoneurone, nerf, jonction neuro-musculaire et/ou muscle qui peut être touché dans les maladies neuro-musculaires.
• Motoneurone : Structure de l’unité motrice dont l’atteinte peut provoquer des maladies comme la SLA ou l’amyotrophie spinale infantile.
• Jonction neuro-musculaire : Zone de transmission neuromusculaire pouvant être altérée, notamment dans la myasthénie.
• Myopathie primitive : Forme de maladie neuro-musculaire provenant directement de l’unité motrice et souvent d’origine génétique dans ces maladies primitives.

📝 Points essentiels

• Les MNM primitives de l’unité motrice sont le focus de ce cours et sont le plus souvent génétiques, avec certaines causes auto-immunes.
• L’unité motrice comprend motoneurone, nerf, jonction neuro-musculaire et/ou muscle, qui peuvent être les sites d’atteinte.
• Exemples d’atteinte du motoneurone : SLA et amyotrophie spinale infantile.
• Exemple d’atteinte du nerf : Charcot Marie Tooth, atteinte distale pouvant remonter selon la sévérité.

💡 Astuce mémo

Unité motrice = nerf → jonction → muscle (et en amont motoneurone).

📖 2. Transmission mendélienne et mitochondriale

🔑 Notions clés & Définitions

• Transmission mendélienne : Transmission liée aux gènes du noyau cellulaire, comprenant des schémas autosomiques et liés au chromosome X.
• Transmission maternelle mitochondriale : Transmission des maladies via l’ADN mitochondrial porté par la mère, avec un type héréditaire maternel.
• Transmission autosomique dominante : Mode de transmission où un seul allèle atteint suffit pour que la maladie apparaisse.
• Transmission autosomique récessive : Mode de transmission où deux allèles atteints sont nécessaires pour que la maladie se manifeste.
• Transmission récessive liée à l’X : Mode de transmission où le chromosome X détermine la présence de la maladie, avec une différence majeure hommes/femmes.

📝 Points essentiels

• Il existe 22 paires de chromosomes autosomes et 1 paire de chromosomes sexuels, base des schémas de transmission.
• Autosomique dominante : le parent atteint a 1 chance sur 2 de transmettre l’allèle malade, soit 50% de risque pour l’enfant.
• Autosomique récessive : un couple à 1 allèle muté chacun donne 1 enfant sur 4 malade, car il faut recevoir les 2 allèles mutés.
• Transmission liée à l’X dans la myopathie de Duchenne : les garçons ont un seul X, donc un X atteint suffit pour être malade.
• Dans l’ADN mitochondrial, seules les mitochondries de la mère sont transmises, d’où une hérédité maternelle mitochondriale.

💡 Astuce mémo

Dominant = un suffit ; Récessif = deux ; Lié à X = les garçons exposés car un seul X.

📖 3. Myopathies et dystrophinopathies

🔑 Notions clés & Définitions

• Myopathie : Nom générique des affections du tissu musculaire, qu’elles soient primitives ou secondaires.
• Dystrophinopathies : Sous-ensemble lié à une anomalie de la protéine dystrophine, incluant Duchenne et Becker.
• Dystrophinopathie de Duchenne : Forme où la dystrophine est absente, associée à une atteinte motrice précoce et sévère dans le cours.
• Dystrophinopathie de Becker : Forme où la dystrophine est présente en faible quantité, avec une sévérité plus légère que Duchenne.
• Atteinte distale : Particularité possible de certaines MNM où l’atteinte débute plus bas sur le corps, comme dans Charcot Marie Tooth.

📝 Points essentiels

• Les myopathies sont classées par grands types : dystrophies musculaires, myopathies et dystrophinopathies selon la protéine ou la topographie décrite.
• Les dystrophies musculaires peuvent être congénitales, de ceintures, fascio-scapulo-humérales, oculo-pharyngées ou myotoniques dans le cours.
• Dans Duchenne vs Becker, la même gêne du gène dystrophine peut produire une absence totale ou une présence faible de dystrophine.
• La myopathie de Duchenne et Becker sont présentées comme des atteintes motrices très sévères, souvent plus sévères chez les garçons que chez les filles.
• L’implication d’autres protéines musculaires est soulignée : altérations de sarcoglycanes (ceintures) et atteinte possible du collagène dans certaines myopathies.

💡 Astuce mémo

Duchenne = Dystrophine absente ; Becker = Dystrophine un peu.

📖 4. Dystrophinopathie de Duchenne

🔑 Notions clés & Définitions

• DMD : Abréviation de dystrophie musculaire de Duchenne, associée à une dystrophine absente dans ce cours.
• Démarche dandinante : Aspect de marche décrit dans Duchenne, associé à d’autres signes d’atteinte motrice.
• Digitigrade : Marche sur la pointe des pieds décrite comme un signe évocateur de Duchenne dans le cours.
• Hypertrophie des mollets : Gros mollets décrits comme un signe de vigilance chez les garçons avec marche sur la pointe des pieds.
• CPK : Indicateur biologique dont l’élévation sanguine apparaît dans le diagnostic clinique de Duchenne.

📝 Points essentiels

• Transmission des dystrophinopathies décrite : mode récessif lié au chromosome X et mutation du gène DMD codant la dystrophine.
• Fréquence annoncée : 1 garçon nouveau-né sur 3500, soit environ 150 nouveaux cas par an, et 1/3 de mutations de novo.
• Signes précoces : difficultés à la marche, faiblesse de la ceinture pelvienne, marche digitigrade avec hyperlordose.
• Hypertrophie des mollets et marche sur la pointe des pieds : vigilance clinique, car la rétraction du tendon d’Achille est évoquée.
• Pronostic : perte de la marche vers 10-12 ans et atteinte respiratoire et cardiaque, avec espérance de vie autour de 30-32 ans.

💡 Astuce mémo

3 alarmes Duchenne : pointe des pieds, gros mollets, progression jusqu’à perte de marche.

📖 5. Myasthénies

🔑 Notions clés & Définitions

• Myasthénie : Dysfonctionnement de la transmission neuromusculaire à la plaque motrice, avec fatigue et faiblesse musculaire.
• Syndrome myasthénique congénital : Cause génétique de myasthénie citée dans le cours.
• Myasthénies auto-immunes : Formes non génétiques liées à la fabrication d’auto-anticorps contre des cibles de la transmission.
• Anticorps anti-récepteur de l’acétylcholine : Type d’anticorps décrit comme le plus fréquent dans les myasthénies acquises.
• Ptosis fluctuant : Signe décrit comme évocateur, avec chute de la paupière supérieure variable.

📝 Points essentiels

• La myasthénie touche la jonction neuro-musculaire et se manifeste par fatigue et faiblesse d’intensité et de durée variables.
• Les symptômes s’aggravent à l’effort et/ou à la répétition, et la faiblesse est moins marquée le matin puis augmente dans la journée.
• Ptosis fluctuant, diplopie ou ophtalmoplégie sont des signes évoquant le diagnostic dans le cours.
• Risque de thymome : un scanner thoracique est indiqué au diagnostic.
• Traitements listés : anticholinesthérasiques, corticothérapie, immunosuppresseurs, thymectomie, et en poussée aiguë une assistance ventilatoire.

💡 Astuce mémo

Myasthénie = effort répété = ça fatigue, repos = ça s’améliore.

📖 6. Myosites auto-immunes

🔑 Notions clés & Définitions

• Myosites : Maladies non héréditaires d’origine auto-immune correspondant à une inflammation du muscle.
• Myosite à inclusions sporadique : Sous-type de myosite idiopathique cité parmi les formes regroupées dans le cours.
• Dermatomyosite : Sous-type de myosite idiopathique faisant partie des formes regroupées dans le cours.
• Myosite nécrosante auto-immune : Forme de myosite idiopathique listée, distincte des autres sous-types cités.
• Polymyosite : Sous-type de myosite idiopathique inclus dans la liste du cours.

📝 Points essentiels

• Les myosites idiopathiques regroupent dermatomyosite, myosite à inclusions sporadique, myosite nécrosante auto-immune, myosite de chevauchement et polymyosite.
• La myosite virale de l’enfant apparaît souvent après une atteinte virale selon le cours.
• Pour éliminer certains diagnostics différentiels type Duchenne/Becker, les CPK sont recontrôlées à distance : elles se normalisent après un temps contrairement à ces dystrophies.
• Traitements : symptomatiques (antalgiques) et immunitaires au long cours, en général efficaces sauf pour les myosites à inclusions.
• En prise en charge, on cite la kinésithérapie hors poussées et la prévention des infections pulmonaires avec drainage lors des périodes de poussées.

💡 Astuce mémo

Myosite = inflammation musculaire auto-immune ; CPK : se corrigent à distance dans les myosites.

📖 7. Appareillages de fonction

🔑 Notions clés & Définitions

• Appareillage de fonction : Appareil prescrit pour compenser ou améliorer une fonction, porté au moment où la fonction doit être réalisée.
• Releveur de pied : Exemple d’appareillage de fonction cité pour compenser une marche nécessitant une aide.
• Orthèse d’opposition de pouce : Exemple d’appareillage de fonction visant à restituer la pince pouce-index.
• Bracelet métacarpien : Exemple d’appareillage de fonction cité dans le cours.
• Compensation fonctionnelle : Objectif général des appareillages de fonction : permettre une fonctionnalité malgré la perte ou la gêne.

📝 Points essentiels

• Le choix d’un appareillage dépend de nombreux facteurs, notamment de l’hétérogénéité clinique, de l’âge d’apparition et de l’évolutivité des maladies.
• Un appareillage de fonction est porté pour réaliser la tâche ou la fonction ciblée, comme le releveur de pied.
• Exemples concrets cités : orthèse d’opposition de pouce, releveur de pied et bracelet métacarpien.
• Les rétractions observées dans les MNM sont expliquées par le manque progressif de mouvement et par une tendance propre aux MNM.

💡 Astuce mémo

Fonction = “porté pendant l’action” (comme le releveur pendant la marche).

📖 8. Appareillages de posture

🔑 Notions clés & Définitions

• Appareillage de posture : Appareil porté longtemps pour prévenir l’apparition ou empêcher l’aggravation d’une posture liée au problème neuro-orthopédique.
• Objectifs de posture : Finalités visant développement osseux, étirement de muscles rétractiles et confort/antalgie selon le cours.
• Attelle de posture suro-pédieuse : Exemple d’attelle de posture visant l’étirement, notamment du triceps sural.
• Corset-siège : Exemple d’installation au fauteuil citée pour les enfants non ou mal-marchants afin d’aider la posture.
• Verticalisation : Enchaînement de positionnement débouchant sur une posture globale optimale incluant tronc et membres inférieurs dans le cours.

📝 Points essentiels

• Les appareillages de posture visent à posturer une articulation dans une position favorable au développement osseux, à l’étirement musculaire et au confort.
• La posture peut aussi cibler le rachis pour limiter l’aggravation d’une courbure.
• Prévention de la luxation de hanche : on recherche une couverture de la tête fémorale via une posture en abduction et la verticalisation.
• Pour éviter l’aggravation de la luxation, le cours recommande poursuite du positionnement et de la verticalisation et des mesures antalgique si douleur.
• Prévention de la scoliose : corset-siège ou assise modulaire à l’école et, point de vigilance, pas de corset en prévention avant la scoliose déjà présente.

💡 Astuce mémo

Posture = “longtemps, pour éviter que la courbure s’installe”.

📖 9. Prévention des déformations orthopédiques

🔑 Notions clés & Définitions

• Prévention de la luxation neurologique de hanche : Ensemble de stratégies de positionnement visant à éviter l’aggravation ou la bilatéralisation de la luxation.
• Prévention de la scoliose : Mesures de positionnement et appareillage pour limiter l’apparition et surtout l’aggravation des courbures.
• Corset thoraco-lombaire : Type de corset cité comme option pour limiter l’aggravation de la scoliose (hors cas DMD).
• Corset garchois : Type de corset cité pour libérer les poumons, avec têtière et mentonnière.
• Corset hypercorrecteur nocturne : Corset de nuit qui exagère la correction en positionnant de l’autre côté de la courbure.

📝 Points essentiels

• Prévention de l’aggravation de la luxation de hanche : si douleur, antalgie per os ou infiltration est envisagée dans le cours.
• Place de la chirurgie en prévention : libérer des contraintes musculaires (ténotomie) et/ou corriger un axe via un geste osseux selon le cours.
• Prévention de la scoliose : corset sauf chez les DMD, chirurgie par tiges de croissance ou montages définitifs quand nécessaire.
• La mise en corsets avant 6 ans est évitée “en temps normal” pour ne pas compromettre la croissance des poumons.
• Prévention des déformations distales : varus équin des chevilles avec orthèses suro-pédieuses surtout la nuit et orthèses anté-brachio-palmo-digitales pour poignets/doigts.

💡 Astuce mémo

Cheville : “suro-pédieuse la nuit” ; Rachis : corset (sauf DMD) et options spécifiques de correction.

📖 10. Verticalisation et suivi

🔑 Notions clés & Définitions

• Verticalisateur : Appareil de verticalisation permettant une posture globale incluant hanches en abduction, genoux, chevilles, pieds et tronc.
• Minéralisation osseuse : Bénéfice lié à la mise en charge des jambes, favorisant la minéralisation osseuse chez l’enfant dans le cours.
• Posture globale en charge : Organisation simultanée des segments (hanches, genoux, chevilles, pieds, tronc) en position debout assistée.
• Suivi régulier : Principe de suivi mentionné dans la conclusion, couvrant l’évolutivité et la prise en charge.

📝 Points essentiels

• La posture globale en charge vise hanches en abduction, genoux, chevilles et pieds (pour limiter l’équin) ainsi que le tronc.
• Le verticalisateur permet une posture optimale en combinant la mise debout et le positionnement des segments.
• La mise en poids sur les jambes est décrite comme favorisant la minéralisation osseuse et aidant l’enfant à risque d’ostéoporose.
• En suivi global des MNM, la prise en charge et l’appareillage sont décrits comme variables selon le tableau clinique et l’évolutivité.

💡 Astuce mémo

Verticalisateur = “abduction + anti-équin + mise en charge”.

📅 Repères chronologiques

📊 Tableaux de synthèse

Duchenne vs Becker (dystrophine)

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre Charcot Marie Tooth avec la maladie de Charcot : le cours précise que ce n’est pas la même maladie.
2. Mélanger Duchenne et Becker : la différence-clé donnée est la présence totale versus faible de dystrophine.
3. Oublier que la myasthénie fluctue : la faiblesse est mieux le matin et s’aggrave dans la journée et à l’effort.
4. Croire que toutes les myosites sont héréditaires : elles sont décrites comme non héréditaires et auto-immunes.
5. Confondre appareillage de fonction et de posture : la fonction se porte pour réaliser l’action, la posture se porte longtemps pour éviter l’aggravation.
6. Penser qu’un corset peut être mis en prévention de scoliose : le cours dit qu’en prévention on n’en met pas si la scoliose n’est pas déjà présente.
7. Faire l’erreur d’attendre que les CPK soient toujours élevées chez toutes les dystrophies : le cours propose un contrôle à distance pour différencier Duchenne/Becker des myosites.

✅ Checklist Examen

1. Définir les MNM comme atteintes de l’unité motrice et préciser que le cours se concentre sur les formes primitives.
2. Citer les structures possibles de l’unité motrice (motoneurone, nerf, jonction neuro-musculaire, muscle).
3. Expliquer les schémas mendéliens : autosomique dominante (50%), autosomique récessive (1/4) et récessif lié à l’X (différence garçons/femmes).
4. Expliquer la transmission mitochondriale : rôle de l’ADNmt et transmission maternelle uniquement.
5. Définir une myopathie et distinguer les grandes catégories citées dont dystrophinopathies et dystrophies musculaires.
6. Expliquer la différence Duchenne vs Becker uniquement via la dystrophine : absence totale versus présence faible, et conséquence clinique décrite.
7. Citer au moins 3 signes évocateurs de Duchenne : difficultés précoces de marche, marche sur la pointe des pieds/digitigrade, hypertrophie des mollets, hyperlordose.
8. Donner les éléments du diagnostic de Duchenne : suspicion clinique, élévation des CPK, diagnostic génétique (DMD), et biopsie pour différencier Duchenne/Becker.
9. Lister au moins 3 traitements/axes pour Duchenne : corticoïdes, aspects cardiaques, aspects osseux/vitamine D-calcium-biphosphonates, et le suivi pluri-spécialisé.
10. Définir la myasthénie et indiquer le site (jonction neuro-musculaire) et les 2 causes (congénitale génétique et auto-immune).
11. Donner les signes-clés de myasthénie : fatigabilité, aggravation à l’effort/répétition, amélioration au repos, ptosis fluctuant/diplopie et risque de thymome.
12. Citer au moins 3 traitements de myasthénie : anticholinesthérasiques, corticothérapie, immunosuppresseurs, thymectomie, et conduite en poussée aiguë ventilatoire.
13. Définir les myosites auto-immunes et citer des sous-types inclus (dermatomyosite, polymyosite, inclusions sporadiques).
14. Expliquer la logique différentielle myosites vs Duchenne/Becker : recontrôle des CPK à distance pour observer la normalisation.