Lernzettel: Notions clés en examen clinique et diagnostic

📋 Plan du Cours

1. Interrogatoire du patient
2. Antécédents, allergies et habitudes
3. Examen clinique général et par appareil
4. Examens complémentaires
5. Synthèse clinique et diagnostic
6. Prise en charge

📖 1. Interrogatoire du patient

🔑 Notions clés & Définitions

• Motif de consultation : Le motif de consultation décrit la raison immédiate qui amène le patient à demander une prise en charge.
• Adresseur : L’adresseur est la personne ou source qui oriente le patient vers la consultation ou l’hospitalisation.
• Intensité EVA : L’intensité EVA quantifie la douleur sur une échelle analogique visuelle.
• Facteurs aggravants : Les facteurs aggravants sont les éléments qui augmentent les symptômes ou leur intensité.
• Facteurs calmants : Les facteurs calmants sont les éléments qui diminuent les symptômes ou leur intensité.

📝 Points essentiels

• La maladie est caractérisée par le début, l’installation brutal ou progressif et les circonstances de survenue.
• L’évolution est décrite comme inflammatoire ou mécanique et l’intensité est notée par l’EVA.
• L’interrogatoire recherche des facteurs aggravants et calmants ainsi que des symptômes associés.
• Le patient doit être interrogé sur les traitements déjà pris et l’impact sur la vie quotidienne.
• Le motif de consultation ou d’hospitalisation comprend la raison et l’adresseur.

📖 2. Antécédents, allergies et habitudes

🔑 Notions clés & Définitions

• Antécédents médicaux : Les antécédents médicaux regroupent les maladies antérieures du patient, y compris les pathologies chroniques.
• Antécédents chirurgicaux : Les antécédents chirurgicaux listent les interventions passées du patient, y compris les prothèses.
• Antécédents familiaux : Les antécédents familiaux regroupent les maladies présentes chez la famille, notamment cardiovasculaires et génétiques.
• Allergies : Les allergies sont des réactions à des agents identifiés, qu’ils soient médicamenteux, alimentaires, au latex ou à des produits de contraste.
• Tabac et alcool : Les habitudes de vie décrivent les consommations de tabac et d’alcool avec quantité, fréquence et sevrage éventuel.

📝 Points essentiels

• Les antécédents médicaux citent notamment HTA, diabète, asthme, insuffisance cardiaque, AVC, cancer, épilepsie et dyslipidémie.
• Les antécédents chirurgicaux peuvent inclure appendicectomie et cholécystectomie ainsi que la présence de prothèses.
• Les antécédents gynéco-obstétricaux comprennent grossesses, accouchements, fausses couches, date des dernières règles, contraception et ménopause.
• Les allergies sont recherchées pour les médicaments, les aliments, le latex et les produits de contraste, avec autres agents si besoin.
• Les habitudes de vie précisent tabac en paquets-années, alcool en quantité/fréquence, ainsi que drogues, activité physique, alimentation, sommeil et autonomie.

📖 3. Examen clinique général et par appareil

🔑 Notions clés & Définitions

• IMC : L’IMC est l’indice de masse corporelle calculé à partir du poids et de la taille.
• Pli cutané : Le pli cutané est un signe clinique utilisé pour évaluer l’état d’hydratation du patient.
• Score de Glasgow : Le score de Glasgow évalue l’état de conscience du patient.
• Temps de recoloration capillaire : Le temps de recoloration capillaire reflète la perfusion périphérique après pression de la peau.
• Test doigt-nez : Le test doigt-nez explore la coordination, notamment la précision des mouvements.

📝 Points essentiels

• Les constantes incluent température, tension artérielle, fréquence cardiaque, fréquence respiratoire, saturation O₂ et glycémie, puis poids et taille avec IMC.
• L’état général précise conscience avec Glasgow, orientation, hydratation par pli cutané et coloration (pâleur, cyanose, ictère) ainsi que AEG.
• L’examen neurologique inclut myosis à la lumière, réflexes avec correspondances (C5, C6, C7, L4, S1, L5-S1) et marche de 6 minutes.
• L’examen cardio-respiratoire recherche rythme, B1/B2, souffle, dyspnée (NYHA) et pouls périphériques, puis râles/sibilants, battement des ailes du nez, tirage et geignement.
• Le bilan digestif et abdominal note percussion, palpation souple, défense/contracture, organomégalie et signes (nausées, vomissement, diarrhée, constipation, ictère, dysphagie).

📖 4. Examens complémentaires

🔑 Notions clés & Définitions

• NFS : La NFS est un examen biologique qui explore notamment les lignées sanguines via une analyse de sang.
• CRP : La CRP est un marqueur biologique utilisé pour évaluer une inflammation dans le contexte clinique.
• ECBU : L’ECBU est un examen cytobactériologique des urines réalisé pour explorer une infection urinaire.
• Gaz du sang : Les gaz du sang mesurent l’état respiratoire et l’équilibre acido-basique à partir d’un prélèvement artériel ou capillaire selon le contexte.
• EFR : L’EFR évalue la fonction respiratoire à travers des mesures adaptées aux pathologies respiratoires.

📝 Points essentiels

• La biologie comprend NFS, CRP, ionogramme, créatinine, glycémie, bilan hépatique et coagulation, ainsi que l’ECBU et les gaz du sang.
• Les examens d’imagerie listés sont radiographie, scanner, IRM et échographie, en tenant compte du caractère irradiant de la radiographie et du scanner.
• Les examens complémentaires incluent aussi ECG, EEG, EFR, fibroscopie, ponction et biopsie.
• Le choix d’examens dépend de la situation clinique, notamment des symptômes et de la gravité décrits en synthèse.
• Les examens complémentaires regroupent biologie, imagerie et autres explorations.

📖 5. Synthèse clinique et diagnostic

🔑 Notions clés & Définitions

• Diagnostic probable : Le diagnostic probable est l’hypothèse diagnostique la plus compatible avec l’ensemble des données cliniques.
• Diagnostic principal : Le diagnostic principal correspond à la maladie retenue comme cause principale des symptômes.
• Diagnostics différentiels : Les diagnostics différentiels sont les autres causes envisagées pour expliquer les symptômes avant de trancher.
• Gravité clinique : La gravité clinique correspond au niveau de risque ou d’urgence évalué à partir des données du patient.
• Facteurs de risque : Les facteurs de risque sont des éléments pouvant favoriser l’apparition ou l’aggravation d’une maladie.

📝 Points essentiels

• La synthèse regroupe un diagnostic probable, un diagnostic principal et des diagnostics différentiels.
• La gravité est évaluée dans la synthèse clinique à partir de l’état du patient.
• Les facteurs de risque sont listés pour contextualiser le diagnostic et la prise en charge.
• La synthèse doit intégrer les données de l’interrogatoire, des antécédents et de l’examen clinique.
• L’objectif est d’orienter ensuite la prise en charge selon le diagnostic et la gravité.

📖 6. Prise en charge

🔑 Notions clés & Définitions

• Oxygénothérapie : L’oxygénothérapie consiste à administrer de l’oxygène pour corriger une hypoxie et améliorer l’état respiratoire.
• Perfusion : Une perfusion correspond à l’administration de liquides ou de thérapeutiques par voie intraveineuse.
• Surveillance : La surveillance est le suivi régulier de l’évolution clinique et des paramètres utiles au traitement.
• Rééducation : La rééducation vise à restaurer ou améliorer les capacités fonctionnelles après un problème aigu ou chronique.
• Chirurgie si nécessaire : La chirurgie si nécessaire désigne l’option interventionnelle envisagée quand elle est indiquée par l’évaluation clinique.

📝 Points essentiels

• La prise en charge comprend un volet médicamenteux adapté au diagnostic et à l’état du patient.
• L’oxygénothérapie, la perfusion et la surveillance font partie des mesures de support possibles.
• La rééducation est indiquée dans le cadre du rétablissement fonctionnel.
• Une chirurgie peut être proposée si nécessaire selon la situation clinique.
• La prise en charge est organisée en mesures et stratégies concrètes après la synthèse clinique.

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre l’EVA, qui quantifie la douleur, avec une mesure de dyspnée (NYHA) ou un score de conscience comme Glasgow.
2. Oublier de renseigner l’installation brutal ou progressif et les circonstances de survenue lors de la description de la maladie.
3. Mélanger les antécédents chirurgicaux avec les antécédents gynéco-obstétricaux lors de la collecte des informations.
4. Assigner un temps de recoloration capillaire à l’hydratation (pli cutané) au lieu d’évaluer la perfusion périphérique.
5. Ne pas respecter les correspondances des réflexes avec leurs niveaux (C5, C6, C7, L4, S1, L5-S1) lors de l’examen neurologique.
6. Déduire la gravité de façon vague sans la relier à la synthèse clinique (gravité et facteurs de risque doivent être explicités).
7. Dire que radiographie et scanner ne sont pas irradiants alors que la source mentionne leur caractère irradiant.

✅ Checklist Examen

1. Recueillir l’identité complète du patient et identifier personne de confiance et personne à prévenir.
2. Décrire le motif de consultation ou d’hospitalisation avec la raison et l’adresseur.
3. Documenter l’histoire de la maladie : début, installation brutal ou progressif, circonstances, évolution inflammatoire ou mécanique.
4. Quantifier la douleur avec l’EVA et préciser facteurs aggravants, facteurs calmants et symptômes associés.
5. Lister les traitements déjà pris et évaluer l’impact sur la vie quotidienne.
6. Renseigner antécédents médicaux cités (HTA, diabète, asthme, insuffisance cardiaque, AVC, cancer, épilepsie, dyslipidémie).
7. Renseigner antécédents chirurgicaux (ex. appendicectomie, cholécystectomie) et présence de prothèses.
8. Renseigner antécédents gynéco-obstétricaux : grossesses, accouchements, fausses couches, dernières règles, contraception, ménopause.
9. Lister les allergies (médicaments, aliments, latex, produits de contraste et autres) et les traitements en cours.
10. Décrire les habitudes de vie : tabac avec sevrage et paquets-années, alcool quantité/fréquence, drogues, activité physique, alimentation, sommeil et autonomie.
11. Réaliser l’examen clinique : constantes, état général (Glasgow, orientation, hydratation, coloration, AEG) et examen par appareil.
12. Effectuer l’examen neurologique avec réflexes (C5, C6, C7, L4, S1, L5-S1), coordination doigt-nez et marche de 6 minutes.
13. Réaliser l’examen cardio-respiratoire : rythme, B1/B2, souffle, dyspnée NYHA, puis signes respiratoires (râles/sibilants, tirage, geignement).
14. Rédiger la synthèse clinique : diagnostic probable, diagnostic principal, diagnostics différentiels, gravité et facteurs de risque.