Hoja de repaso: Contraception : principes et risques

📋 Plan du Cours

1. Enjeux et efficacité contraceptive
2. Contraception oestroprogestative
3. Classification et voies d’administration
4. Risques vasculaires des estrogènes
5. Contre-indications des COP
6. Progestatifs seuls
7. DIU hormonal et implant
8. Stérilet au cuivre
9. Contraception d’urgence et oublis
10. Situations particulières et relais
11. Cas cliniques et messages clés

📖 1. Enjeux et efficacité contraceptive

🔑 Notions clés & Définitions

• Santé publique : Enjeu collectif consistant à diminuer les grossesses non désirées en améliorant l’accès et l’adéquation des méthodes contraceptives.
• Autonomie des femmes : Capacité à choisir une contraception adaptée à sa situation, ce qui favorise une utilisation plus régulière et un meilleur suivi.
• Indice de Pearl : Mesure de l’efficacité théorique d’une méthode, utilisée pour comparer des contraceptions entre elles en situation idéale.
• Efficacité pratique : Performance réelle d’une méthode en conditions d’utilisation courantes, influencée par la façon dont la personne la prend ou l’applique.
• Observance : Degré de respect du schéma prescrit (prises à l’heure, continuité, conduite en cas d’oubli), qui conditionne l’efficacité pratique.

📝 Points essentiels

• L’efficacité théorique est estimée par l’indice de Pearl, tandis que l’efficacité pratique dépend de la différence entre usage parfait et usage réel.
• La contraception échoue surtout pour 2 raisons principales, mises en avant par l’approche BVA-INPES (2007).
• Une femme sur 2 ayant recours à l’IVG a changé de méthode contraceptive dans les 6 mois précédant l’IVG.
• La mauvaise observance est une cause majeure d’échec de la contraception.
• La période de changement de contraception augmente le risque d’inadaptation entre la méthode choisie et son utilisation effective.

💡 Astuce mémo

Idée-clé : Théorie (Pearl) ≠ Réalité (usage réel) ; l’écart se joue via l’observance, surtout lors des changements.

📖 2. Contraception oestroprogestative

🔑 Notions clés & Définitions

• Blocage de l’ovulation : La contraception oestroprogestative freine le rétrocontrôle hormonal qui empêche la survenue de l’ovulation.
• Glaire cervicale épaisse : La contraception oestroprogestative rend la glaire cervicale moins perméable aux spermatozoïdes.
• Classification par progestatif : Les oestroprogestatifs se classent selon le type de progestatif associé à l’éthinylestradiol et selon les générations.
• Voie orale, patch, anneau : Les oestroprogestatifs existent en formes orales quotidiennes et en formes non orales comme patch et anneau vaginal.

📝 Points essentiels

• Le schéma d’action associe blocage de l’ovulation, glaire cervicale épaissie et endomètre plus fin.
• La voie orale se prend quotidiennement à heure fixe sur 21 ou 28 jours avec placebo dans le schéma 28 jours.
• Les patchs se changent toutes les semaines (3 semaines sur 4) et nécessitent prudence particulière chez la patiente obèse.
• Les principaux risques vasculaires incluent un risque thromboembolique veineux et, plus rarement, un risque artériel (AVC/IDM).
• Contre-indications absolues majeures des COP : âge >40 ans, antécédent personnel MTEV ou thrombophilie, migraine avec aura, cancer du sein, post-partum <6 semaines, tabac >15 cig/j, hépatopathie sévère, méningiome, lupus avec insuffisance rénale terminale, et antécédents familiaux MTEV <50 ans ou IDM/AVC h<55 ans / f<65 ans.
• En pratique pour limiter le risque : l’interrogatoire des antécédents familiaux et des facteurs de risque vasculaires est indispensable à chaque renouvellement, et une thrombophilie n’est pas demandée en première intention sans antécédent.

💡 Astuce mémo

3 A pour penser risques : Avc/Idm (rare), AurA (migraine avec aura), MTEV/thrombophilie (veineux).

📖 3. Classification et voies d’administration

🔑 Notions clés & Définitions

• Microprogestatifs : Contraception progestative où l’action repose sur des doses faibles de progestatif, souvent avec une efficacité élevée et un impact surtout local pour certains dispositifs.
• Macroprogestatifs : Contraception progestative utilisant des progestatifs à dose plus élevée, notamment en schéma injectable ou avec des produits oraux spécifiques.
• Implant à l’étonogestrel : Dispositif sous-cutané libérant de l’étonogestrel pour une contraception progestative très efficace, sans nécessité de prise quotidienne.
• Système intra-utérin au lévonorgestrel : Dispositif intra-utérin libérant du lévonorgestrel, agissant surtout par modification de la glaire et de l’endomètre.
• Stérilet au cuivre : Dispositif intra-utérin non hormonal au cuivre, agissant sur les spermatozoïdes et l’endomètre pour empêcher la fécondation et l’implantation.

📝 Points essentiels

• Les voies d’administration des progestatifs seuls incluent la voie orale, la voie sous-cutanée (implant) et la voie intra-utérine (système au LNG), avec aussi une voie injectable pour certains macroprogestatifs.
• L’implant Nexplanon® contient 68 mg d’étonogestrel, avec une durée de 3 ans quel que soit l’IMC.
• Le système intra-utérin au lévonorgestrel (SIU) existe notamment en Mirena® 52 mg sur 8 ans, Kyleena® 19,5 mg sur 5 ans et Jaydess® 13,5 mg sur 3 ans.
• Le SIU au lévonorgestrel agit en épaississant la glaire, en provoquant une atrophie de l’endomètre et en ralentissant la motilité ciliaire.
• Le stérilet au cuivre expose une surface de cuivre 375 ou 380 mm2, avec une efficacité annoncée de 4 à 10 ans, via un effet cytotoxique sur les spermatozoïdes et une inflammation endométriale empêchant l’implantation.
• Le stérilet au cuivre agit sur l’endomètre par inflammation locale, ce qui empêche l’implantation d’un ovocyte fécondé dans l’utérus.

💡 Astuce mémo

Voies: Orale, Sous-cutanée, Intra-utérine (OSI) : progestatifs oraux, implant, SIU/DIU.

📖 4. Risques vasculaires des estrogènes

🔑 Notions clés & Définitions

• COP : Contraceptions oestroprogestatives qui associent un estrogène et un progestatif et augmentent le risque vasculaire thromboembolique.
• ATV/ATEV : Accident thromboembolique veineux correspondant à un événement veineux (par exemple phlébite ou embolie pulmonaire) lié à la coagulation.
• Risque thromboembolique veineux : Augmentation de la probabilité d’un événement veineux favorisée par certains schémas contraceptifs, notamment ceux contenant des estrogènes.

📝 Points essentiels

• La méta-analyse de Plu-Bureau montre que l’usage de la contraception progestative à base de DMPA est associé à un risque d’ATV comparable à celui des COP, avec un OR de 3,2 (1,8–5,7).
• Les COP sont donc une cause de sur-risque veineux mesurable, ce qui motive l’évaluation du risque thromboembolique avant prescription.

📖 5. Contre-indications des COP

🔑 Notions clés & Définitions

• Antécédent vasculaire personnel : Ensemble des antécédents vasculaires personnels rendant les COP contre-indiquées, car ils augmentent fortement le risque thrombo-embolique.
• Thrombophilies biologiques : Anomalies biologiques de la coagulation contre-indiquant les COP en raison d’un risque accru de MVTE.
• Cancer du sein : Cancer du sein contre-indiquant les COP, car il s’agit d’une tumeur hormono-dépendante pouvant interagir avec les hormones.
• Affections hépatiques aiguës ou tumorales : Atteintes hépatiques aiguës ou tumeurs du foie contre-indiquant les COP, du fait de la toxicité potentielle des hormones.
• Tabac intense : Tabagisme important contre-indiquant les COP, car il s’associe à un risque vasculaire accru, notamment après un certain seuil.

📝 Points essentiels

• Les antécédents personnels vasculaires comme l’IDM, l’AVC ou une MVTE (phlébite, embolie pulmonaire, TVC) contre-indiquent les COP.
• Les contre-indications incluent aussi les tumeurs hormono-dépendantes, dont le cancer du sein et les méningiomes.
• Les terrains de type LED, connectivites, thrombophilies biologiques, MICI et IRCT font partie des situations de contre-indication des COP.
• Le tabac à partir d’un niveau élevé (tabac >15/j) et l’usage de cocaïne figurent parmi les contre-indications des COP.
• Les COP sont contre-indiquées en cas d’affections hépatiques aiguës ou de tumeur hépatique.

💡 Astuce mémo

Vasculaire + tumoral + “terrain” + toxiques : ID/AVC-MVTE, cancer du sein/méningiome, LED-connectivites-thrombophilies, tabac >15/j ou cocaïne.

📖 6. Progestatifs seuls

🔑 Notions clés & Définitions

• Microprogestatif désogestrel : Contraception orale uniquement progestative utilisant le désogestrel, adaptée quand on veut éviter les estrogènes tout en conservant une efficacité contraceptive élevée.
• Implant au désogestrel : Dispositif sous-cutané libérant du désogestrel, contraception progestative très efficace avec une tolérance marquée par des saignements possibles et une prise de poids.
• Risque de méningiome : Surrisque de méningiome rapporté pour certains progestatifs, évalué en fonction de la dose et de la durée, avec un excès surtout lié aux macroprogestatifs.
• Microprogestatif à base de lévonorgestrel : Progestatif seul (ex. Microval) reposant sur le lévonorgestrel, moins adapté car il agit moins sur l’ovulation et entraîne plus souvent des saignements.

📝 Points essentiels

• D’après EPI-PHARE, le désogestrel est associé à un surrisque de méningiome d’environ x1,4 avec un risque surtout discuté si âge >45 ans, utilisation >5 ans ou antécédents d’exposition à macroprogestatifs à risque, et le surrisque disparaît après 1 an d’arrêt.
• Il n’y a pas de surrisque rapporté pour le lévonorgestrel, la dydrogestérone (Duphaston) et la progestérone micronisée (Utrogestan).
• Il n’y a pas de données pour la quantification du surrisque avec drospirénone et dienogest.
• Une IRM cérébrale est recommandée à l’initiation si androcure (acétate de cyprotérone) est prescrit, ou s’il existe des facteurs de risque (neurofibromatose ou irradiation cérébrale), ou si la prise de macroprogestatifs à risque dépasse 1 an même si l’arrêt est ancien.
• Après 1 an de traitement, une IRM est à réaliser après initiation avec chlormadinone, nomégestrol, médrogestone ou médroxyprogestérone, puis l’IRM est renouvelée à 5 ans après la dernière IRM et tous les 2 ans en cas de poursuite.

💡 Astuce mémo

LNG et Utrogestan = “zéro signal méningiome”; Androcur et macroprogestatifs = “signal dose/temps” avec IRM au démarrage si risque ou longue durée.

📖 7. DIU hormonal et implant

🔑 Notions clés & Définitions

• DIU au LNG : Dispositif intra-utérin délivrant du lévonorgestrel, utilisé comme contraception efficace avec une tolérance généralement bonne.
• Implant contraceptif : Implant sous-cutané libérant un progestatif (mention avec l’étonogestrel, Nexplanon) pour assurer une contraception prolongée.
• Méningiome : Tumeur bénigne des méninges du SNC, dont le risque de base est faible et pouvant être influencé par certains progestatifs.
• Surrisque de méningiome : Augmentation statistique du risque de méningiome observée avec certains progestatifs, liée à la dose et à la durée d’utilisation.

📝 Points essentiels

• Dans l’étude EPI-PHARE, le surrisque de méningiome varie selon le progestatif avec un effet dose et durée (ex. acétate de cyprotérone x22,7 ; nomégestrol x7,5 ; acétate de chlormadinone x5,5).
• Le surrisque de méningiome associé aux progestatifs à risque s’atténue puis disparaît après 1 an d’arrêt.
• Pour les progestatifs cités comme sans surrisque, on ne retrouve pas d’augmentation du risque de méningiome avec lévonorgestrel, ainsi qu’avec dihydrogestérone (Duphaston) et progestérone micronisée (Utrogestan).
• Un risque lié à l’étonogestrel (implant, Nexplanon) est mentionné si âge >45 ans ou utilisation >5 ans, et aussi en cas d’antécédents d’utilisation de macroprogestatifs à risque, avec disparition du surrisque après 1 an d’arrêt.
• Quand faire une IRM cérébrale : à l’initiation d’un traitement à risque (toute prescription d’acétate de cyprotérone ; présence de facteurs de risque comme neurofibromatose ou irradiation ; prise >1 an de macroprogestatifs à risque) puis contrôle à 1 an et reprogrammer selon la poursuite du traitement.

💡 Astuce mémo

EPI-PHARE : Dose + Durée = Méningiome (et ça s’éteint après 1 an d’arrêt).

📖 8. Stérilet au cuivre

🔑 Notions clés & Définitions

• DIU au cuivre : Dispositif intra-utérin non hormonal en cuivre, utilisé comme contraception lorsque les options hormonales sont à éviter.
• Contraception mécanique relais : Contraception non hormonale mise en attente après un évènement médical imposant l’arrêt des hormones.
• Ménorragies péri-ménopause : Augmentation des règles abondantes et/ou prolongées observée avec certains DIU au cuivre chez les femmes en période de transition ménopausique.

📝 Points essentiels

• Après un évènement thrombo-embolique veineux ou artériel, la contraception hormonale en cours doit être interrompue pendant au moins 3 mois.
• Après un évènement thrombo-embolique, le relais se fait par une contraception mécanique, en tenant compte du risque d’anémie avec un DIU au cuivre sous anticoagulants.
• En cas de cancer hormono-dépendant, le DIU au cuivre fait partie des choix proposés quand les contraceptions hormonales sont contre-indiquées à vie.
• Le DIU au cuivre peut être associé à un risque de ménorragies en péri-ménopause.

💡 Astuce mémo

Cuivre = pas d’hormones : après arrêt hormonal (thrombo-embolie/cancer), on “relaye” en mécanique, mais en péri-ménopause attention aux ménorragies.

📖 9. Contraception d’urgence et oublis

🔑 Notions clés & Définitions

• Oubli de COP : Oubli de comprimé d’une contraception oestroprogestative pouvant exposer à une ovulation précoce selon le moment de la plaquette.
• Contraception d’urgence : Solution contraception utilisée après un rapport à risque ou un oubli de contraception pour réduire le risque de grossesse.
• DIU au cuivre en urgence : Dispositif intra-utérin au cuivre proposé comme contraception d’urgence après un rapport non protégé, avec efficacité en rattrapage.
• Lévonorgestrel : Option de contraception d’urgence à utiliser après un rapport non protégé lorsque cela reste indiqué par le délai.

📝 Points essentiels

• Pour un oubli de COP <12 h : l’efficacité est conservée, et la pilule oubliée se reprend immédiatement en plus de celle du jour, sans contraception d’urgence.
• Pour un oubli de COP >12 h dans les 7 premiers jours de la plaquette/pose patch/anneau : il existe un risque d’ovulation précoce, donc la conduite doit être adaptée.
• Si un rapport sexuel a eu lieu dans les 7 derniers jours de la plaquette après un oubli >12 h : une contraception d’urgence est indiquée, avec préservatifs 7 jours.
• Si l’oubli >12 h est en milieu de plaquette : la pilule oubliée est prise, sans précaution supplémentaire.
• Après un vomissement survenu 3 h après la prise d’une pilule oestroprogestative : un nouveau comprimé doit être repris.

💡 Astuce mémo

Repère le timing : <12 h = reprise + sans CU ; >12 h = “7 jours” (RS dans les 7 derniers jours ⇒ CU + préservatifs 7 j).

📖 10. Situations particulières et relais

🔑 Notions clés & Définitions

• Vomissement post-prise : Perte d’efficacité potentielle quand un vomissement survient peu après l’ingestion de la pilule, imposant de reprendre un comprimé.
• Relais contraceptifs : Passage planifié d’une méthode contraceptive à une autre, avec ou sans contraception complémentaire selon le type de relais et le moment de la pose.

📝 Points essentiels

• En cas d’oubli de COP <12 h, l’efficacité est conservée et il faut reprendre le comprimé oublié tout de suite sans contraception d’urgence.
• En cas d’oubli de COP >12 h, la conduite dépend du moment de la plaquette et de rapports sexuels récents, avec possibilité de contraception d’urgence et/ou préservatifs 7 jours.
• En cas de vomissement survenant 3 h après la prise d’une pilule oestroprogestative, il faut reprendre immédiatement un nouveau comprimé.
• Lors d’un rapport non protégé il y a 4 jours (urgence), des options restent possibles : lévonorgestrel, ulipristal ou DIU au cuivre, avec proposition d’une contraception efficace +++.
• Lors du relais implant expiré vers un DIU hormonal, une contraception complémentaire est à prévoir pendant 7 jours si nécessaire.

💡 Astuce mémo

Oubli COP : <12 h = on reprend tout de suite ; >12 h = on adapte selon la semaine de plaquette + RS récent.

📖 11. Cas cliniques et messages clés

🔑 Notions clés & Définitions

• Vomissements après prise : Des vomissements peu après la prise peuvent empêcher l’absorption de la pilule, ce qui impose de reprendre un comprimé.
• Contraception post-partum J20 : La contraception débutée à J20 chez une patiente en allaitement maternel exclusif doit éviter les options augmentant le risque thrombo-embolique.
• Relais implant vers DIU hormonal : Le passage d’un implant expiré vers un DIU hormonal se gère selon le timing du retrait et de la pose pour éviter une période non couverte.

📝 Points essentiels

• Oubli de COP <12h : l’efficacité est conservée et la CU est inutile ; reprendre le comprimé oublié immédiatement, en plus de celui du jour.
• Oubli de COP >12h : la conduite dépend du moment de la plaquette (risque élevé en début ; CU + préservatifs 7 jours si rapports dans les 7 derniers jours ; en fin, enchaîner la plaquette suivante sans pause/si besoin selon les derniers comprimés).
• Vomir 3h après la prise d’une pilule oestroprogestative impose de reprendre un nouveau comprimé.
• Consultation 4 jours après un rapport non protégé : les options encore possibles comprennent le lévonorgestrel, l’ulipristal et le DIU au cuivre, avec objectif d’une contraception efficace.
• À J20 post-accouchement avec allaitement maternel exclusif : éviter la pilule estroprogestative et le depo-provera (risque thrombo-embolique) et préférer des méthodes adaptées comme l’implant, le désogestrel ou le DIU cuivre.
• Relais implant expiré vers DIU hormonal : pas de contraception complémentaire si le DIU est posé le jour du retrait de l’implant.

💡 Astuce mémo

Règle des 12h : <12h = pas de CU ; >12h = CU seulement si rapports dans les 7 derniers jours ou risque de début de plaquette, sinon adapter selon la position dans la plaquette.

📅 Repères chronologiques

Date	Événement
2007	BVA-INPES : 2 causes principales d’échec de la contraception (période de changement, mauvaise observance)
2016	Baromètre santé INPES 2016 : méthodes contraceptives utilisées en France selon l’âge
01/06/2026	Date du cours (étudiants sage-femme L2-L3)
28/05/2026	Date du cours (étudiants sage-femme L2-L3)
2011	Danish cohort (Lidegaard) : risque de MVTE selon progestatif et dose d’estrogène
2013	Méta-analyses Stegeman : effet dose d’EE sur le risque thromboembolique

📊 Tableaux de synthèse

COP vs progestatifs seuls : risques clés

Catégorie	Risque thromboembolique	Risque méningiome
COP (oestroprogestatives)	Sur-risque veineux mesuré (OR 3,2 vs progestatifs à base de DMPA comparable aux COP)	Signal méningiome via certains progestatifs associés aux COP (dose/durée)
Progestatifs seuls (désogestrel)	Pas de surrisque thromboembolique rapporté	Désogestrel : surrisque ~x1,4, disparaît après 1 an d’arrêt
Progestatifs seuls (lévonorgestrel / Duphaston / Utrogestan)	Pas de surrisque rapporté	Pas de surrisque (zéro signal méningiome)
Macroprogestatifs à risque (ex. acétate de cyprotérone/Androcur)	Selon produit, discussion dose/temps	Surrisque dose/temps élevé ; IRM à organiser selon critères

Contraception d’urgence : options et délais

Méthode	Délai après rapport	Rang d’efficacité (cours)
Lévonorgestrel	Jusqu’à 72 h (3 jours)	Efficacité maximale 95% <24h, puis 85% (24-48h), puis 58% (48-72h)
Ulipristal acétate	Jusqu’à 120 h (5 jours)	Non chiffré dans le cours
DIU au cuivre	Pose dans les 5 jours suivant le rapport	La plus efficace (>99 %)

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre efficacité théorique (indice de Pearl) et efficacité pratique : l’observance fait la différence.
2. Penser qu’un oubli <12 h impose une contraception d’urgence : en COP, l’efficacité est conservée et la CU est inutile.
3. Croire que la migraine avec aura contre-indique uniquement une forme précise de contraception : elle contre-indique les estrogènes/Oestroprogestatives.
4. Oublier que le risque vasculaire dépend aussi de la dose d’éthinylestradiol et du type de progestatif (pas “tous pareil”).
5. Confondre DIU LNG et stérilet cuivre pour les ménorragies : en péri-ménopause, c’est le DIU cuivre qui peut majorer les saignements.
6. Penser que la vasectomie est immédiatement efficace : la contraception persiste jusqu’au spermogramme de contrôle (3 mois).
7. Sous-estimer quand faire une IRM méningiome : elle dépend du produit (ex. Androcur) et de la durée (macroprogestatifs >1 an).

✅ Checklist Examen

1. Citer le lien santé publique–autonomie–réduction des grossesses non désirées et expliquer l’observance comme déterminant de l’efficacité pratique.
2. Définir efficacité théorique (indice de Pearl) vs efficacité pratique (usage réel) et rappeler les 2 causes d’échec (BVA-INPES, 2007).
3. Expliquer le mécanisme des oestroprogestatifs : blocage de l’ovulation + glaire cervicale épaissie + endomètre fin, et nommer voie orale/patch/anneau.
4. Lister les contre-indications ABSOLUES des COP (âge >40, ATCD MTEV/AVC/IDM, thrombophilie, migraine avec aura, HTA, cancer du sein, post-partum <6 semaines, tabac >15/j, cocaïne, méningiome, lupus IRC terminale, ATCD familiaux MTEV <50 ou IDM/AVC jeunes).
5. Expliquer la conduite en cas d’oubli COP : <12 h reprise immédiate sans CU ; >12 h selon position dans la plaquette et rapports dans les 7 derniers jours (CU + préservatifs 7 j).
6. Décrire les conduites en cas de vomissement : si vomi 3 h après prise de pilule oestroprogestative, reprendre immédiatement un nouveau comprimé.
7. Décrire les options de contraception d’urgence et délais : lévonorgestrel (72 h), ulipristal (120 h), DIU cuivre (≤5 jours, >99 %), puis le test de grossesse si retard >5 jours.
8. Comparer progestatifs seuls et stérilet implant : Nexplanon (étonogestrel 68 mg, 3 ans), SIU-LNG (Mirena/Kyleena/Jaydess) et stérilet cuivre (375/380 mm2, 4-10 ans).
9. Expliquer le surrisque de méningiome avec les progestatifs à risque (dose/durée, disparition après 1 an d’arrêt pour certains) et les critères d’IRM (Androcur/durée/FA de risque/symptômes).
10. Expliquer la prise en charge après événement thrombo-embolique ou artériel : arrêt hormones au moins 3 mois puis relais mécanique, avec prudence sur l’anémie si DIU au cuivre sous anticoagulants.
11. Décrire la contraception post-partum J20 en allaitement maternel exclusif : éviter COP et depo-provera (risque thrombo-embolique) et privilégier méthodes adaptées (implant, désogestrel, DIU cuivre).
12. Résumer la contraception définitive : principes, méthodes (vasectomie/stérilisation féminine), efficacité (>99 %), délai d’efficacité (vasectomie non immédiate) et absence de protection IST.