Hoja de repaso: Introduction à la psychiatrie légale et responsabilité

📋 Plan du Cours

1. Psychiatrie légale et responsabilité
2. Cadre juridique et expertise
3. Schizophrénies
4. Troubles de l’humeur et suicide
5. Victimologie et psycho-traumatisme
6. Addictions et traitements de substitution
7. Paraphilies, emprise et consentement
8. Troubles de la personnalité

📖 1. Psychiatrie légale et responsabilité

🔑 Notions clés & Définitions

• Psychiatrie légale : Approche reliant les troubles mentaux à la responsabilité pénale lors des faits, au service de la justice.
• Abolition du discernement : État où le trouble psychique fait perdre la capacité de comprendre ou de décider librement au moment des faits, conduisant à l’irresponsabilité pénale.
• Responsabilité pénale : Principe évaluant si une personne pouvait répondre de ses actes, déterminé après expertise quand un trouble psychique est suspect.

📝 Points essentiels

• La psychiatrie légale évalue si un trouble psychique a aboli ou altéré le discernement au moment des faits pour conclure à la responsabilité ou à l’irresponsabilité pénale.
• Certains délire orientent des passages à l’acte spécifiques, comme supprimer un persécuteur désigné ou des violences liées à une érotomanie.
• La prison peut concentrer la violence et ne pas la résoudre, et sa première période peut déclencher des troubles psychiques ou des conduites suicidaires.
• La logique du « survivant » complique l’interprétation médico-légale : l’absence de suicide après le massacre peut faire douter du mobile réellement suicidaire.

💡 Astuce mémo

Responsabilité = moment des faits : trouble présent? discernement aboli/altéré? puis décision pénale.

📖 2. Cadre juridique et expertise

🔑 Notions clés & Définitions

• Article 64 du Code pénal de 1810 : Base légale historique séparant aliénés (soins) et délinquants (punition) en cas de troubles mentaux.
• Rétention de sûreté : Dispositif post-peine visant à gérer une dangerosité persistante après la condamnation.
• Expertise psychiatrique pénale : Évaluation organisée pour éclairer la justice sur responsabilité, dangerosité et orientation de soins sous contrainte si nécessaire.

📝 Points essentiels

• Depuis 1810 (art. 64), la séparation aliénés/ délinquants se transforme ensuite avec des évolutions des notions d’abolition ou d’altération du discernement en 1994.
• La loi 2008 renforce la sécurité avec la rétention de sûreté pour traiter une dangerosité durable après la peine.
• La loi 2022 exclut l’irresponsabilité pénale si la consommation de drogue est volontaire pour commettre l’infraction, comme illustré dans l’exemple Halimi.
• L’expertise se déroule en 3 temps : hospitalisation, évaluation de la responsabilité (abolition/altération) puis analyse de la dangerosité, dès la garde à vue et réévaluée après condamnation.
• Les soins pénalement ordonnés existent en milieu libre (obligation/injonction de soins) et en milieu fermé (détention et rétention de sûreté).
• La gestion du risque s’appuie sur des modèles criminologiques (risque-besoins-réceptivité, désistance) et un travail avec le patient (objectifs + confrontation aux faits).

💡 Astuce mémo

3 temps de l’expertise : Hospitaliser → Responsabiliser → Mesurer la dangerosité.

📖 3. Schizophrénies

🔑 Notions clés & Définitions

• Schizophrénie : Trouble mental dont l’origine reste incertaine, diagnostiqué surtout par l’observation de symptômes et leur retentissement.
• Dementia praecox : Nom historique de la schizophrénie décrit par Kraepelin, correspondant à une forme à début précoce.
• Schizophrénie (Bleuler) : Terme introduit par Bleuler pour décrire une dissociation entre la pensée et la réalité, et repris ensuite par Henri Ey.
• CIM-11 et DSM-5 : Classifications utilisées pour établir le diagnostic actuel de schizophrénie en clinique.

📝 Points essentiels

• La schizophrénie touche environ 1 % de la population mondiale, avec des variations selon le contexte (dont adolescence et facteurs sociaux/migratoires).
• Le diagnostic OMS (1994) impose une durée > 1 mois avec soit 1 symptôme majeur (ex. écho/vol/divulgation de la pensée, idées délirantes de contrôle, hallucinations commentant) soit 2 symptômes dont le trouble du cours de la pensée ou les symptômes négatifs.
• Les formes cliniques incluent persécution, religieux ou mégalomanie, ainsi qu’un délire désorganisé différent de la paranoïa organisée par la présence de forte adhésion et l’absence d’organisation délirante cohérente.
• La schizophrénie évolue en phases : prémorbide (vulnérabilité), prodromique (signes discrets), entrée (apparition des symptômes) et état (maladie installée).
• Le cannabis est un facteur aggravant majeur pouvant déclencher ou majorer les troubles psychotiques, surtout avec des concentrations élevées en THC.
• Les troubles dépressifs associés et le diagnostic tardif sont fréquents, avec un risque suicidaire élevé et un lien avec certains passages à l’acte en phase dépressive.

💡 Astuce mémo

Schizo = 1% : critères OMS >1 mois, puis 1 majeur ou 2; phases prémorbide→prodrome→entrée→état.

📖 4. Troubles de l’humeur et suicide

🔑 Notions clés & Définitions

• Syndrome dépressif : État dépressif caractérisé par une humeur dépressive durant au moins 15 jours, associée à un ralentissement et à une perte d’intérêt/plaisir.
• Hypomanie : Épisode d’élévation modérée de l’humeur avec augmentation de l’énergie et du sentiment de compétence.
• Syndrome de Cotard : Forme sévère avec négation de soi et impression d’être mort, associée à une intensité marquée des idées suicidaires.
• Modèle stress-vulnérabilité : Explication du suicide combinant des événements (stress) et des facteurs individuels (vulnérabilité) augmentant le risque.

📝 Points essentiels

• Le syndrome dépressif associe humeur dépressive ≥ 15 jours et anhédonie, avec ralentissement psychique et moteur et souvent troubles du sommeil et de l’appétit.
• Le trouble dépressif est fréquent et grave : environ 20 % de la population pour la dépression et environ 15 % de suicides dans la source.
• Rechutes : environ 50 % après 1 épisode et 70 % après 2 épisodes, ce qui souligne la persistance du risque dans le temps.
• La suicidalité évolue : idées suicidaires → conduites → tentative → suicide, avec des formes extrêmes comme le syndrome de Cotard.
• Les formes de suicide incluent suicide simple, suicide complexe (dont suicide élargi, d’accompagnement type Werther, adressé, provoqué/assisté), et suicide-homicide décrit comme rare et souvent chez les hommes (~50 ans).
• Les passages à l’acte sont surtout en phase dépressive et sont favorisés par addictions et troubles de la personnalité.

💡 Astuce mémo

Stress-vulnérabilité : stress (événements) + vulnérabilité (impulsivité/pessimisme/antécédents) = risque.

📖 5. Victimologie et psycho-traumatisme

🔑 Notions clés & Définitions

• Victimologie : Champ étudiant la souffrance de la victime et son traitement juridique, avec un rôle d’expertise entre victime et justice.
• Psycho-traumatisme : Rupture brutale du fonctionnement psychique après un événement, à l’origine de symptômes psychiques et parfois somatiques.
• Deuil traumatique pathologique : Forme de deuil où la souffrance persiste et s’organise de façon pathologique après une perte.
• Expert psychiatre des victimes : Professionnel évaluant le préjudice physique, psychique et matériel et orientant l’indemnisation.

📝 Points essentiels

• Dans la victimologie, la souffrance de la victime est reconnue juridiquement et socialement, avec une expertise orientée vers l’évaluation du préjudice et l’indemnisation.
• L’expertise psychiatrique des victimes examine un état aigu (< 1 mois) dominé par stress adapté (80 %) ou dépassé avec sidération/agitation et symptômes neurovégétatifs, parfois dissociation.
• À partir de > 1 mois, on retrouve des reviviscences (flashbacks/cauchemars), un évitement et une hypervigilance (insomnie, irritabilité, sursaut).
• Les traumatismes répétés peuvent favoriser une personnalité borderline, avec abus précoces souvent sexuels, carences affectives, hypersensibilité au trauma et modification de l’expression génétique décrite dans la source.
• Les simulateurs exagèrent ou produisent des symptômes incohérents avec la clinique réelle et peuvent présenter une absence de honte.
• Le TDI comprend notamment des flashbacks dissociatifs, des changements d’état de personnalité et une amnésie, avec tableaux complexes associant dimensions psy et somatoformes/addictions.

💡 Astuce mémo

Aigu <1 mois : stress adapté 80% ; post-traumatique >1 mois : reviviscences + évitement + hypervigilance.

📖 6. Addictions et traitements de substitution

🔑 Notions clés & Définitions

• Addiction : Maladie caractérisée par la recherche de plaisir ou de soulagement, la perte de contrôle et la poursuite malgré des conséquences négatives.
• Goodman 1990 : Référence proposée dans la source pour définir l’addiction comme recherche de plaisir/soulagement et perte de contrôle.
• Craving : Tendance irrépressible ou forte envie associée à l’addiction, incluse dans les critères présentés par DSM-5/OMS dans la source.
• TSO : Traitements de substitution des opiacés (dont méthadone et buprénorphine) visant à stabiliser et réduire le sevrage.

📝 Points essentiels

• Les addictions sont décrites comme une maladie et non comme un simple manque de volonté, avec un lien fort avec la criminalité (trafic, crime organisé, violence).
• Les produits principaux cités sont alcool (le plus fréquent), tabac, cannabis, cocaïne, héroïne et drogues de synthèse, ainsi que des addictions comportementales (jeux, écrans).
• La définition de l’addiction inclut : plaisir/soulagement + perte de contrôle + poursuite malgré conséquences négatives, avec tolérance et sevrage dans les critères DSM-5/OMS de la source.
• Le début précoce et l’accessibilité des substances augmentent le risque, et l’addiction altère le jugement, incluant des effets comme la dissociation péri-traumatique (dépersonnalisation/déréalisation/amnésie).
• Le TSO (méthadone, buprénorphine) stabilise la personne, réduit le sevrage et vise l’insertion, avec un objectif d’abstinence dans le cadre de CSAPA décrit.
• Le TSO a des limites : détournement (sniff/injection), trafic, overdoses, polyconsommation et accès inégal.

💡 Astuce mémo

TSO = stabiliser + insérer : réduire le sevrage et le risque de rechute, pas juste « remplacer ».

📖 7. Paraphilies, emprise et consentement

🔑 Notions clés & Définitions

• Paraphilies : Intérêts/fantasmes sexuels déviants qui deviennent problématiques s’ils sont répétés, intenses, envahissants, sources de souffrance ou de danger.
• Emprise : Mécanisme relationnel de domination et de manipulation qui biaise le consentement, avec culpabilisation et maintien du silence.
• Pédophilie : Paraphilie définie par fantasmes/impulsions/comportements sexuels répétés envers des enfants prépubères pendant au moins 6 mois.
• Consentement libre et éclairé : Condition posée pour que certains actes de sadomasochisme (SM) soient considérés comme possibles dans la source.

📝 Points essentiels

• Les paraphilies ne sont pas toutes pénalisées : le problème devient juridique surtout en cas de non-consentement, mineur, violence ou contrainte.
• La pédophilie requiert, dans la source, que le sujet ait ≥ 16 ans et au moins 5 ans d’écart avec l’enfant, avec répétition sur ≥ 6 mois.
• L’emprise est illustrée par des conduites de love bombing, domination, manipulation et culpabilisation, ce qui transforme le consentement en contrainte.
• Le sadomasochisme n’est dit possible que si le consentement est libre et éclairé, sans lésions graves, car le consentement ne justifie pas des violences dommageables.
• L’exposition/voyeurisme/frotteurisme sont décrits comme problématiques en cas de répétition, avec une forte récidive citée pour l’exhibitionnisme dans la source.

💡 Astuce mémo

Péri-légal : paraphilie ≠ crime ; crime si mineur/non-consentement/violence/contrainte, et emprise = consentement truqué.

📖 8. Troubles de la personnalité

🔑 Notions clés & Définitions

• Troubles de la personnalité : Mode durable, rigide et envahissant de fonctionnement, commençant tôt, stable dans le temps et entraînant souffrance ou altération sociale.
• Clusters DSM : Organisation DSM en clusters A, B et C, associant des traits de personnalité dominants et des formes distinctes de fonctionnement.
• Cluster B : Cluster des troubles dramatiques et émotionnels (ex. borderline, antisociale/psychopathique, narcissique) dans la classification citée.
• Cluster C : Cluster des troubles anxieux et peureux (ex. évitante, dépendante) caractérisé par méfiance, inhibition sociale et besoin de réassurance.

📝 Points essentiels

• Les domaines touchés par les troubles de la personnalité incluent cognition, affectivité, relations interpersonnelles et contrôle des impulsions, avec un début précoce et une stabilité décrite.
• Prévalence : environ 10 % en population générale et environ 40 % en psychiatrie, d’après la source.
• Traits du cluster B : instabilité émotionnelle, impulsivité, passages à l’acte et, pour l’antisocial/psychopathie, mépris des règles et absence de remords ; pour le narcissique, besoin d’admiration et manque d’empathie.
• Traits du cluster A et B/C : cluster A (paranoïaque/schizoïde/schizotypique) associe repli et pensée étrange/bizarrerie, tandis que cluster C associe méfiance, suspicion et inhibition sociale avec peur du rejet.
• La prise en charge est surtout psychothérapique car les médicaments sont décrits comme peu efficaces, avec un objectif en psychiatrie légale d’évaluer responsabilité et risque de récidive.

💡 Astuce mémo

A = bizarrerie/repli, B = drama/impulsivité, C = anxiété/peur du rejet.

📊 Tableaux de synthèse

3 temps de l’expertise psychiatrique pénale

Temps	But principal	Résultat attendu
Hospitalisation	Sécuriser/évaluer dans un cadre médical	Données cliniques disponibles
Évaluation de la responsabilité	Apprécier abolition ou altération du discernement	Responsabilité ou pénalement irresponsable
Analyse de la dangerosité	Estimer risque de passage à l’acte	Orientation et mesures de suivi/soins

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre psychiatrie classique et psychiatrie légale : la seconde vise la responsabilité et éclaire la justice, pas seulement le soin en routine.
2. Croire que « passage à l’acte » signifie toujours trouble psychiatrique : la majorité des violences est commise par des personnes sans trouble psychiatrique dans la source.
3. Interpréter trop vite le cas du survivant : l’absence de suicide après un massacre peut rendre le mobile suicidaire moins crédible médico-légalement.
4. Confondre délire désorganisé et paranoïa organisée : la source insiste sur la dissociation des deux formes et sur des patterns cliniques différents.
5. Se tromper sur les critères temporels de la dépression : le syndrome dépressif exige ≥ 15 jours d’humeur dépressive, pas une durée plus courte.
6. Penser que toutes les paraphilies sont pénales : la source distingue les situations pénalisées par non-consentement, mineur, violence ou contrainte.
7. Assimiler consentement et absence de danger : pour la source, le consentement ne justifie pas des violences dommageables en SM.

✅ Checklist Examen

1. Savoir définir la psychiatrie légale et dire ce qu’elle évalue au moment des faits (abolition/altération du discernement).
2. Savoir expliquer comment certains délire peuvent orienter des crimes spécifiques décrits dans le cours (persécuteur désigné, érotomanie, jalousie délirante).
3. Connaître la séparation historique aliénés/ délinquants et l’évolution des notions d’abolition/altération (lois et repères cités).
4. Savoir rappeler le rôle et l’objectif de la rétention de sûreté (dangerosité post-peine).
5. Savoir résumer les 3 temps de l’expertise (hospitalisation, responsabilité, dangerosité) et leur chronologie générale.
6. Savoir dire pourquoi et quand l’expertise peut débuter (garde à vue) puis être réévaluée après condamnation.
7. Maîtriser les critères OMS (1994) : durée > 1 mois, 1 symptôme majeur ou 2 symptômes, et exemples de symptômes.
8. Connaître la logique des phases de la schizophrénie : prémorbide, prodromique, entrée, état.
9. Savoir dire le rôle du cannabis dans les schizophrénies (facteur aggravant majeur, déclenchement/majoration, THC).
10. Connaître la définition du syndrome dépressif (≥ 15 jours, anhédonie, ralentissement psychique et moteur, troubles somatiques) et les formes cliniques mentionnées.
11. Savoir les ordres de grandeur de rechute de la dépression (50 % après 1 épisode, 70 % après 2) et les ordres de grandeur populationnels/suicidaires cités.
12. Savoir classer les suicides selon la source : suicide simple, suicide complexe (élargi, accompagnement type Werther, adressé, provoqué/assisté) et suicide-homicide (rare, profils).
13. Savoir distinguer psycho-traumatisme aigu (< 1 mois) et post-traumatique (> 1 mois) avec symptômes typiques (sidération/dissociation versus reviviscences/hypervigilance).
14. Savoir citer les éléments de TDI (flashbacks dissociatifs, changement d’état de personnalité, amnésie) et l’idée de tableaux complexes.