Hoja de repaso: Recommandations TEP FDG en cancérologie

📋 Plan du Cours

1. TEP au FDG dans le bilan de récidive
2. TEP au FDG en surveillance de récidive
3. TEP au FDG pour recherche de tumeur primitive
4. Caractérisation du nodule pulmonaire solide
5. Bilan d’extension initial du cancer bronchopulmonaire
6. Évaluation de la réponse thérapeutique et maladie résiduelle
7. Recommandations TEP au FDG pour cancers gynécologiques
8. Recommandations TEP au FDG pour mélanome cutané
9. Recommandations TEP au FDG pour sarcomes osseux
10. Recommandations TEP au FDG pour lymphomes

📖 1. TEP au FDG dans le bilan de récidive

🔑 Notions clés & Définitions

• TEP au FDG : Examen de tomographie par émission de positons utilisant le FDG pour visualiser l’activité métabolique des tissus en cancérologie.
• Bilan de récidive : Évaluation d’imagerie visant à rechercher une reprise évolutive de la maladie chez un patient traité pour un cancer.
• Recommandations de bonne pratique : Documents méthodologiques qui encadrent l’usage clinique de la TEP en cancérologie afin d’harmoniser les pratiques.
• Méthodologie Standard-Options-Recommandations : Cadre de construction de recommandations qui distingue des standards, des options et des recommandations pratiques.
• Label HAS-INCa : Marquage indiquant que les recommandations ont été élaborées selon les procédures méthodologiques HAS et INCa.

📝 Points essentiels

• La TEP est une imagerie fonctionnelle de médecine nucléaire dont l’intérêt clinique est démontré principalement en cancérologie.
• Les recommandations d’usage de la TEP en cancérologie ont été initialement publiées selon une méthodologie Standard-Options-Recommandations en 2002, puis mises à jour en 2003.
• Le texte mentionne une actualisation des recommandations de bonne pratique clinique pour l’utilisation de la TEP en cancérologie.
• Ces recommandations ont reçu un label conjoint HAS-INCa, attestant d’une élaboration selon les règles méthodologiques INCa et HAS.
• La publication indique une réception le 12 juin 2018 et une acceptation le 19 novembre 2018, avec une disponibilité en ligne le 23 janvier 2019.
• Le bilan de récidive s’inscrit dans les champs d’application évolutifs de la TEP grâce aux apports de la recherche.

💡 Astuce mémo

FDG = « glucose » : la TEP repère la récidive via l’activité métabolique, et les pratiques sont cadrées par des recommandations HAS-INCa (2002 puis mise à jour 2003).

📖 2. TEP au FDG en surveillance de récidive

🔑 Notions clés & Définitions

• TEP au FDG : Technique d’imagerie fonctionnelle de médecine nucléaire utilisant le [18F]-fluorodésoxyglucose pour visualiser des tissus à forte activité métabolique.
• [18F]-fluorodésoxyglucose : Traceur TEP qui entre en compétition avec le glucose et s’accumule dans les cellules cancéreuses pour permettre leur repérage.
• AMM : Autorisation de mise sur le marché encadrant les indications d’usage du traceur et de la technique en France et en Europe.
• Standard-Options-Recommandations : Méthodologie de recommandations utilisée pour structurer l’élaboration de recommandations de pratique clinique en cancérologie.
• HAS-INCa : Label méthodologique associant la Haute Autorité de Santé et l’Institut National du Cancer pour produire des recommandations de bonne pratique.

📝 Points essentiels

• La TEP est une imagerie fonctionnelle de médecine nucléaire dont l’intérêt clinique est démontré principalement en cancérologie.
• Le FDG s’accumule dans les cellules cancéreuses en entrant en compétition avec le glucose, ce qui permet leur visualisation.
• L’AMM du FDG a été accordée en 1998 pour des indications diagnostiques précises en cancérologie, puis élargie par l’AMM européenne en 2002.
• Les recommandations TEP en cancérologie ont été établies en 2002 avec la méthodologie Standard-Options-Recommandations, puis mises à jour en 2003.
• Depuis 2003, de nombreux travaux et de nouveaux traceurs avec AMM en France ont conduit à actualiser les recommandations.
• En pratique, la TEP au FDG participe au parcours de soins des cancers hypermétaboliques, notamment pour la détection des récidives et l’apport d’informations pronostiques indépendantes.

💡 Astuce mémo

FDG = “glucose concurrent” : il se fixe là où le cancer consomme beaucoup → utile pour repérer récidive et pronostic.

📖 3. TEP au FDG pour recherche de tumeur primitive

🔑 Notions clés & Définitions

• SFMN : Société savante qui porte le projet et le groupe oncologie à l’origine de l’actualisation des recommandations.
• HAS-INCa : Procédure de labellisation conjointe mobilisant la HAS et l’INCa pour encadrer la production de recommandations.
• Recommandations pour la pratique clinique : Méthode HAS utilisée pour transformer les données scientifiques en recommandations formulées et gradées.
• Gradation des recommandations : Système à deux niveaux distinguant l’attitude de référence reconnue à l’unanimité et l’attitude acceptable proposée.
• Niveau de preuve : Cotation des données de littérature qui soutiennent chaque recommandation, dépendant du type/qualité des études et de la cohérence des résultats.

📝 Points essentiels

• Les recommandations sont actualisées car la version de 2003 devient insuffisante au regard de l’évolution des traceurs et des données disponibles.
• La recherche bibliographique couvre la période du 1er septembre 2003 ou du 1er janvier 2011 (selon les items) jusqu’au 1er mai 2017.
• L’élaboration repose sur une analyse critique des meilleures données avec attribution d’un niveau de preuve et sur un avis argumenté d’experts.
• Les recommandations sont d’abord formulées par un groupe de travail pluridisciplinaire puis évaluées par des relecteurs indépendants via cotations et commentaires.
• Deux niveaux sont utilisés : attitude clinique de référence par unanimité, ou attitude acceptable proposée si non unanimement reconnue.
• Le niveau de preuve dépend à la fois du type et de la qualité des études et de la cohérence (ou non) de leurs résultats.

💡 Astuce mémo

HAS-INCa = méthode HAS + label INCa ; preuve = qualité + cohérence ; gradation = unanimité vs proposition.

📖 4. Caractérisation du nodule pulmonaire solide

🔑 Notions clés & Définitions

• Nodule pulmonaire solide : Un nodule pulmonaire solide correspond à une lésion pulmonaire dont le contenu est majoritairement solide à l’imagerie.
• TEP au FDG : La TEP au FDG est une tomographie par émission de positons utilisant le fluorodésoxyglucose pour visualiser l’activité métabolique.
• Taille du nodule : La taille du nodule est un critère morphologique utilisé pour décider de la pertinence d’une exploration par TEP au FDG.

📝 Points essentiels

• La TEP au FDG est recommandée pour caractériser un nodule pulmonaire solide de taille ≥ 8 mm.
• La recommandation de caractérisation par TEP au FDG vise spécifiquement les nodules solides et non les autres types de nodules.
• La TEP au FDG sert à la caractérisation du nodule pulmonaire solide lorsque le seuil de taille est atteint.
• Les recommandations sur la caractérisation du nodule pulmonaire solide reposent essentiellement sur les données de la littérature.
• La section ne positionne pas la TEP par rapport à d’autres modalités d’imagerie pour cette indication précise.

💡 Astuce mémo

Seuil à retenir : solide ≥ 8 mm → TEP au FDG (caractérisation).

📖 5. Bilan d’extension initial du cancer bronchopulmonaire

🔑 Notions clés & Définitions

• TEP au FDG : Examen d’imagerie fonctionnelle utilisant le FDG pour visualiser l’activité métabolique des tumeurs.
• CBNPC : Cancer bronchique non à petites cellules, pour lequel la TEP au FDG peut aider au bilan d’extension selon le contexte clinique.
• CPPC : Cancer pulmonaire à petites cellules, pour lequel la TEP au FDG peut être proposée dans le bilan d’extension.
• Oligométastatique : Situation clinique avec un nombre limité de métastases, pouvant rendre envisageable un traitement ciblé.
• Atélectasie : Affaissement d’une partie du poumon pouvant compliquer l’évaluation du volume tumoral en imagerie.

📝 Points essentiels

• Pour les cancers bronchiques non à petites cellules sans localisation à distance avérée, la TEP au FDG est recommandée pour le bilan d’extension si la lésion mesure ≥ 8 mm.
• La TEP au FDG peut être proposée chez les patients oligométastatiques potentiellement éligibles à un traitement.
• Pour le bilan d’extension des carcinomes pulmonaires à petites cellules, la TEP au FDG peut être proposée.
• Les paramètres quantitatifs de fixation du FDG par la tumeur ne sont pas recommandés à visée pronostique pour modifier les traitements ultérieurs.
• La TEP au FDG peut être proposée pour mieux caractériser le volume tumoral à irradier, notamment en présence d’atélectasie.
• La TEP au FDG peut être proposée pour évaluer la réponse tumorale aux traitements systémiques.

💡 Astuce mémo

FDG = Dépistage d’extension: ≥8 mm (CBNPC) et CPPC; quantitatif pronostic = non; volume/atélectasie et réponse = oui.

📖 6. Évaluation de la réponse thérapeutique et maladie résiduelle

🔑 Notions clés & Définitions

• Maladie résiduelle : État persistant de cellules tumorales après traitement, évalué pour estimer l’efficacité thérapeutique.
• TEP au FDG : Examen de tomographie par émission de positons utilisant le fluorodésoxyglucose pour visualiser des tissus à métabolisme élevé.
• TEP au F-Choline : TEP utilisant la F-choline, traceur ciblant le métabolisme des phospholipides membranaires, utilisée notamment en récidive du cancer de la prostate.
• TEP au C-Choline : TEP utilisant la C-choline, traceur de métabolisme des phospholipides membranaires disponible dans plusieurs pays hors France.
• AXUMIN : Nom de l’AMM européenne de la F-FACBC pour détecter une récidive de cancer de prostate en cas de suspicion basée sur la ré-ascension du PSA.

📝 Points essentiels

• L’évaluation de la réponse thérapeutique et de la maladie résiduelle s’appuie sur des recommandations issues de la littérature et, pour certains volets, d’avis d’experts.
• La TEP au FDG peut être proposée pour la planification de la radiothérapie du cancer de l’œsophage.
• La TEP au FDG n’est pas recommandée pour établir un diagnostic différentiel pancréatite chronique versus adénocarcinome pancréatique en l’absence de données suffisantes.
• La TEP au FDG n’est pas recommandée pour rechercher un composant néoplasique dans les TIPMP en l’absence de données suffisantes.
• La TEP au FDG peut être proposée en cas de suspicion de récidive de l’adénocarcinome pancréatique.
• La TEP au FDG peut être proposée devant la découverte d’un incidentalome surrénalien.

💡 Astuce mémo

FDG : « récidive et extension » (œsophage, pancréas, vessie) ; pas FDG quand données insuffisantes (TIPMP, pancréatite chronique vs adénocarcinome).

📖 7. Recommandations TEP au FDG pour cancers gynécologiques

🔑 Notions clés & Définitions

• Effet de volume partiel : Mécanisme d’imagerie où une petite tumeur occupe peu de voxels, ce qui peut diminuer la mesure de fixation du FDG et conduire à un faux négatif.
• Grade SBR Scarff Bloom Richardson : Paramètre histopronostique du cancer du sein qui influence la fixation du FDG, les grades 1–2 étant en général moins fixants que le grade 3.
• Ki67 : Marqueur de prolifération dont les tumeurs à Ki67 faible fixent moins le FDG que celles à Ki67 élevé.
• Récepteurs hormonaux RO et RP : Statuts de récepteurs (estrogéniques RO et progestérone RP) associés à une fixation FDG plus faible pour les tumeurs bien différenciées RO+ et RP+.
• Phénotype triple-négatif : Sous-type tumoral défini par l’absence de récepteurs estrogéniques et progestérone et l’absence de surexpression c-erbB2, associé à une SUV FDG plus élevée.

📝 Points essentiels

• Les faux négatifs en TEP-TDM au FDG peuvent venir d’une petite taille tumorale (effet de volume partiel) ou d’une fixation FDG faible.
• Pour le cancer du sein, les tumeurs de grade SBR 1–2 sont moins fixantes que les tumeurs de grade 3.
• Les carcinomes lobulaires infiltrants fixent moins le FDG que les carcinomes canalaires infiltrants.
• Les carcinomes in situ sont peu ou pas fixants par rapport aux carcinomes infiltrants.
• Les tumeurs avec Ki67 faible fixent moins le FDG que celles avec Ki67 élevé.
• La protéine p53 fonctionnelle est associée à une fixation FDG plus faible que les tumeurs avec mutation p53.

💡 Astuce mémo

Grade SBR et Ki67 : plus c’est « agressif » (grade 3, Ki67 élevé), plus le FDG « accroche ».

📖 8. Recommandations TEP au FDG pour mélanome cutané

🔑 Notions clés & Définitions

• TEP au FDG : Examen d’imagerie fonctionnelle utilisant le FDG pour visualiser la fixation du glucose par les tissus, notamment tumoraux.
• Ganglion sentinelle : Premier relais ganglionnaire drainant la tumeur, dont l’analyse guide la stadification et la stratégie thérapeutique.
• Mélanome stade IIIA micrométastatique subclinique : Stade IIIA correspondant à un ganglion sentinelle positif sans signe clinique évident, typiquement non ulcéré.
• Mélanome stades IIIB–C : Stades correspondant à un risque élevé d’extension, avec localisation ganglionnaire macroscopique connue et/ou métastases à distance.

📝 Points essentiels

• La TEP au FDG n’est pas recommandée pour le bilan d’extension initial des mélanomes en stades I–II.
• La TEP au FDG n’est pas recommandée pour remplacer la technique du ganglion sentinelle.
• La TEP au FDG n’est pas recommandée en stadification initiale chez les patients en stade IIIA micrométastatique subclinique (mélanome non ulcéré avec ganglion sentinelle positif).
• La TEP au FDG est recommandée pour le bilan d’extension du mélanome cutané avec localisation ganglionnaire macroscopique connue ou à risque métastatique à distance élevé (stades IIIB–C).
• La TEP au FDG est recommandée pour le bilan pré-thérapeutique chez les patients avec un stade IV connu.
• La TEP au FDG est recommandée pour le bilan d’extension en récidive ganglionnaire ou à distance du mélanome cutané.

💡 Astuce mémo

IIIB–C et stade IV = extension à chercher ; I–II et IIIA micrométastatique = pas de TEP FDG.

📖 9. Recommandations TEP au FDG pour sarcomes osseux

🔑 Notions clés & Définitions

• TEP au FDG : Examen de tomographie par émission de positons utilisant le fluorodésoxyglucose pour visualiser l’activité métabolique des tissus.
• Sarcomes osseux : Tumeurs malignes d’origine mésenchymateuse localisées dans l’os, avec risque de récidive et de métastases.
• Bilan d’extension initial : Étape diagnostique visant à rechercher la dissémination de la maladie avant tout traitement.
• Suspicion de récidive : Situation clinique où des signes font craindre un retour de la maladie après traitement.
• Évaluation pronostique : Analyse visant à estimer le pronostic et à guider la prise en charge en fonction du risque.

📝 Points essentiels

• La TEP au FDG est recommandée pour le bilan d’extension initial des sarcomes osseux.
• La TEP au FDG peut être proposée en cas de suspicion de récidive d’un sarcome osseux.
• La TEP au FDG n’est actuellement pas recommandée pour l’évaluation pronostique afin d’orienter les traitements ultérieurs des sarcomes osseux.
• La TEP au FDG n’est actuellement pas recommandée pour prédire la réponse histologique à la chimiothérapie néoadjuvante des sarcomes osseux.
• La TEP au FDG est utilisée comme examen de référence dans le cadre du bilan initial des sarcomes osseux, avec un niveau de recommandation distinct pour la récidive et pour les objectifs pronostiques/histologiques.

💡 Astuce mémo

Extension initial = RECOMMANDÉ ; Récidive = POSSIBLE ; Pronostic et réponse histologique néoadjuvante = NON RECOMMANDÉ.

📖 10. Recommandations TEP au FDG pour lymphomes

🔑 Notions clés & Définitions

• LBDGC : LBDGC : lymphomes diffus à grandes cellules B, pour lesquels la TEP au FDG n’est pas utilisée pour ajuster systématiquement le traitement en escalade/désescalade.
• LH : LH : lymphomes de Hodgkin, pour lesquels la TEP au FDG peut guider l’adaptation thérapeutique et confirmer la réponse métabolique complète en fin de traitement.
• Lymphomes avides de FDG : Lymphomes avides de FDG : lymphomes présentant une forte captation du FDG, pour lesquels la TEP sert à vérifier une réponse métabolique complète en fin de traitement.
• Lymphomes à cellules du manteau : Lymphomes à cellules du manteau : sous-type de lymphome pour lequel la TEP au FDG est recommandée au bilan initial et en fin de traitement afin de confirmer la réponse métabolique complète.
• Myélome multiple : Myélome multiple : maladie plasmocytaire pour laquelle la TEP au FDG est recommandée au bilan initial symptomatique et peut être proposée dans plusieurs situations (évolution, évaluation, pronostic, récidive).

📝 Points essentiels

• La TEP au FDG n’est pas recommandée pour adapter la stratégie thérapeutique (escalade/désescalade) des LBDGC.
• La TEP au FDG est recommandée pour adapter la stratégie thérapeutique dans certaines formes de LH.
• La TEP au FDG est recommandée en évaluation de fin de traitement des LH, LBDGC, LF et autres lymphomes avides de FDG pour s’assurer d’une réponse métabolique complète.
• La TEP au FDG n’est pas recommandée dans le suivi post-thérapeutique systématique, quel que soit le type de lymphome.
• La TEP au FDG est recommandée au bilan initial des lymphomes à cellules du manteau.
• La TEP au FDG est recommandée en fin de traitement des lymphomes à cellules du manteau pour confirmer la réponse métabolique complète.

💡 Astuce mémo

FDG = Fin de traitement (réponse métabolique complète) ; pas de suivi systématique ; pas d’escalade/désescalade LBDGC.

📅 Repères chronologiques

Date	Événement
2002	Recommandations TEP en cancérologie établies selon la méthodologie Standard-Options-Recommandations (Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer).
2003	Mise à jour des recommandations TEP en cancérologie.
1998	AMM du FDG accordée pour des indications diagnostiques précises en cancérologie, élargies avec l’AMM européenne en 2002.
12 juin 2018	Reçu.
19 novembre 2018	Accepté.
23 janvier 2019	Disponible sur internet.

📊 Tableaux de synthèse

Gradation et niveau de preuve des recommandations

Élément	Catégories	Logique
Gradation	Attitude de référence (unanimité) / Attitude acceptable (si non unanimement reconnue)	Par défaut, l’attitude clinique reconnue à l’unanimité est la référence ; sinon, elle peut être proposée comme acceptable.
Niveau de preuve	Fonction du type/qualité des études et de la cohérence des résultats	Le niveau de preuve correspond à la cotation des données de la littérature sur lesquelles reposent les recommandations.

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre TEP au FDG et traceurs alternatifs : le cours précise que les recommandations s’expriment selon le couple TEP + médicament radiopharmaceutique, sans présumer d’une association hybride.
2. Croire que la TEP au FDG est systématiquement recommandée en suivi : le cours indique une absence de recommandation pour le suivi post-thérapeutique systématique des lymphomes, et pour la surveillance systématique du se
3. Mélanger les indications « récidive » et « maladie résiduelle » : en bronchopulmonaire, la TEP peut aider en fin de traitement pour maladie résiduelle, mais l’évaluation intermédiaire n’est pas recommandée.
4. Oublier le seuil morphologique du nodule pulmonaire solide : la recommandation de caractérisation par TEP au FDG vise spécifiquement les nodules solides de taille ≥ 8 mm.
5. Penser que des paramètres quantitatifs de fixation du FDG servent au pronostic pour modifier les traitements : le cours indique que ce n’est pas recommandé pour l’évaluation pronostique (CBNPC/CBPC).
6. Se tromper sur les faux négatifs en sein : petite taille (effet de volume partiel) et fixation FDG faible (grade SBR, Ki67, type histologique, p53, RO/RP, phénotype triple-négatif) peuvent conduire à des faux négatifs.
7. Confondre les indications par stade en mélanome : I–II et IIIA micrométastatique subclinique ne relèvent pas de la TEP FDG, alors que IIIB–C et stade IV relèvent d’un bilan d’extension/ pré-thérapeutique.

✅ Checklist Examen

1. Définir la TEP au FDG et le cadre général des recommandations (intérêt en cancérologie, imagerie fonctionnelle, guide d’aide à la décision).
2. Citer la chronologie des recommandations : Standard-Options-Recommandations en 2002 puis mise à jour en 2003, et la nécessité d’actualisation après 2003.
3. Expliquer le label HAS-INCa et ce qu’il signifie méthodologiquement (procédures/règles INCa et HAS).
4. Décrire la méthodologie d’élaboration : analyse critique de la littérature (période 1er septembre 2003 ou 1er janvier 2011 selon items → 1er mai 2017) + avis argumenté d’experts + relecteurs indépendants.
5. Donner les deux niveaux de gradation des recommandations (unanimité = attitude de référence ; non unanimité mais acceptable = attitude proposée).
6. Donner le principe du niveau de preuve (type/qualité des études + cohérence des résultats).
7. Pour le nodule pulmonaire solide, rappeler l’indication TEP au FDG et le seuil : taille ≥ 8 mm, et préciser que c’est pour les nodules solides.
8. Pour le bilan d’extension initial CBNPC sans localisation à distance avérée, rappeler la recommandation TEP au FDG si lésion ≥ 8 mm, et pour CPPC rappeler que la TEP peut être proposée.
9. Pour le cancer bronchopulmonaire, rappeler les indications liées à la réponse et à la maladie résiduelle : TEP possible pour mieux caractériser le volume à irradier (atélectasie) et évaluer la réponse ; quantitatif pron.
10. Pour la récidive en cancers bronchopulmonaires, rappeler : TEP recommandée en cas de suspicion de récidive et possible pour différencier récidive/maladie résiduelle vs fibrose post-radique.
11. Pour l’œsophage, rappeler : TEP au FDG peut être proposée pour planification radiothérapie et pour évaluer la réponse (radiochimiothérapie ou chimiothérapie néoadjuvante).
12. Pour le pancréas, rappeler les non-recommandations en absence de données suffisantes (pancréatite chronique vs adénocarcinome ; TIPMP) et les recommandations/possibilités (suspicion récidive adénocarcinome ; incidentalom
13. Pour les cancers du sein, maîtriser les faux négatifs (effet de volume partiel + fixation faible) et les facteurs cités (SBR, type histologique, in situ, Ki67, p53, RO/RP, triple-négatif).
14. Pour le mélanome cutané, maîtriser les non-indications (I–II ; IIIA micrométastatique subclinique ; pas de remplacement du ganglion sentinelle) et les indications (IIIB–C ; stade IV ; récidive ganglionnaire ou à distance