Cuestionario: Relais anticoagulants en péri-procédural — 45 preguntas

1. Quelle caractéristique définit une procédure à faible risque hémorragique ?

A. Elle exige systématiquement l’interruption préalable de tout anticoagulant

B. Elle provoque des saignements peu fréquents, peu abondants ou facilement contrôlables

C. Elle entraîne habituellement des saignements abondants difficiles à maîtriser

D. Elle concerne uniquement les interventions réalisées sur le rachis

Answer: (B)

Explicación

Une procédure à faible risque hémorragique provoque des saignements peu fréquents, de faible intensité ou aisément contrôlés. Elle peut généralement être réalisée sous anticoagulant.

2. Quelle conduite est généralement requise pour une procédure à risque hémorragique élevé ?

A. Reporter la procédure sans modifier le traitement

B. Interrompre l’anticoagulant avant la procédure

C. Remplacer l’anticoagulant par un antiagrégant

D. Poursuivre l’anticoagulant à la dose habituelle

Answer: (B)

Explicación

Une procédure à risque hémorragique élevé nécessite l’arrêt de l’anticoagulant, car l’anticoagulation augmente le risque de saignement pendant sa réalisation.

3. Quels éléments doivent être pris en compte pour gérer les anticoagulants autour d’une procédure ?

A. L’âge du patient, la durée de l’hospitalisation et le type d’anesthésie uniquement

B. Le risque hémorragique du patient seulement, sans considérer la procédure

C. Le risque hémorragique de la procédure, le risque thromboembolique et les conséquences d’un report

D. Le risque infectieux, la douleur attendue et la durée du traitement anticoagulant

Answer: (C)

Explicación

La gestion péri-procédurale dépend du risque hémorragique de la procédure, du risque thromboembolique du patient et de la procédure, ainsi que des conséquences éventuelles d’un report lorsque les risques sont élevés.

4. Dans quelle situation peut-on envisager de reporter une procédure chez un patient présentant un risque thrombotique temporairement très élevé ?

A. Lorsque le traitement anticoagulant a déjà été interrompu

B. Lorsque le report ne modifie pas le pronostic vital ou fonctionnel

C. Lorsque le risque hémorragique de la procédure est faible

D. Lorsque l’intervention est simplement inconfortable pour le patient

Answer: (B)

Explicación

Un report peut être envisagé, notamment peu après une embolie pulmonaire ou un accident cérébral ischémique, si l’attente n’altère pas le pronostic vital ou fonctionnel.

5. Quelle stratégie est proposée chez un patient traité par AVK avant une procédure à faible risque hémorragique ?

A. Interrompre l’AVK plusieurs jours avant la procédure sans contrôle biologique

B. Poursuivre l’AVK et contrôler l’INR dans la semaine précédant la procédure

C. Remplacer systématiquement l’AVK par un AOD le jour de la procédure

D. Doubler la dose d’AVK afin de prévenir une thrombose péri-procédurale

Answer: (B)

Explicación

Pour une procédure à faible risque hémorragique, il est proposé de poursuivre l’AVK et de contrôler l’INR dans la semaine précédente afin de vérifier l’absence de surdosage.

6. Quelle conduite est proposée chez un patient traité par AOD avant et après une procédure à faible risque hémorragique ?

A. Sauter uniquement la prise du matin, puis reprendre l’AOD le lendemain à dose doublée

B. Maintenir toutes les prises jusqu’au geste, puis reprendre l’AOD immédiatement après

C. Sauter les prises de la veille au soir et du matin, puis reprendre l’AOD au moins six heures après le geste

D. Arrêter l’AOD une semaine avant, puis le reprendre après obtention d’un INR normal

Answer: (C)

Explicación

Il est proposé de ne pas prendre l’AOD la veille au soir ni le matin de la procédure, puis de le reprendre à la dose habituelle au moins six heures après la fin du geste invasif.

7. Pour une procédure à risque hémorragique élevé, quand est-il proposé de prendre la dernière dose de warfarine ?

A. À J-6

B. À J-5

C. À J-3

D. À J-4

Answer: (A)

Explicación

La dernière prise de warfarine est proposée à J-6 avant une procédure à risque hémorragique élevé. L’acénocoumarol, par comparaison, est arrêté à J-4.

8. Chez un patient dont l’INR reste supérieur à 1,5 la veille d’une procédure à risque hémorragique élevé, quelle conduite est proposée ?

A. Administrer une dose curative d’héparine et contrôler l’INR une semaine plus tard

B. Maintenir l’anticoagulant et réaliser la procédure sans contrôle supplémentaire

C. Administrer de la vitamine K par voie intraveineuse puis contrôler l’INR immédiatement

D. Administrer 2 à 5 mg de vitamine K par voie orale et contrôler l’INR le lendemain

Answer: (D)

Explicación

Lorsque l’INR dépasse 1,5, il est proposé d’administrer 2 à 5 mg de vitamine K par voie orale la veille, puis de contrôler l’INR le lendemain.

9. En l’absence d’insuffisance rénale, à quel moment la dernière prise d’un AOD est-elle proposée avant une procédure à risque hémorragique très élevé, telle qu’une neurochirurgie intracrânienne ?

A. À J-4

B. À J-3

C. À J-2

D. À J-5

Answer: (D)

Explicación

Pour une procédure à risque hémorragique très élevé, la dernière prise d’un AOD est proposée à J-5 en l’absence d’insuffisance rénale. Pour un risque élevé mais non très élevé, elle est proposée à J-3.

10. Après une procédure à risque hémorragique élevé, comment les AVK doivent-ils être repris lorsque la reprise est possible dans les 24 premières heures ?

A. Uniquement après obtention d’un INR supérieur à 2

B. À la posologie habituelle, sans dose de charge

C. À une posologie réduite, avec une dose de charge unique

D. À une posologie doublée pendant trois jours

Answer: (B)

Explicación

Les AVK sont repris dans les 24 premières heures à la posologie habituelle, sans dose de charge.

11. Si la reprise des AVK est impossible dans les 24 premières heures après une procédure à risque hémorragique élevé, quelle stratégie est recommandée ?

A. Débuter une HBPM à dose curative entre 48 et 72 heures et l’arrêter dès que l’INR atteint au moins 2

B. Débuter une HBPM à dose curative avant 24 heures et la poursuivre pendant sept jours

C. Ne débuter aucune héparine et attendre la normalisation spontanée de l’INR

D. Débuter une HNF à dose préventive immédiatement et la poursuivre jusqu’à un INR supérieur à 3

Answer: (A)

Explicación

Une héparine à dose curative, de préférence une HBPM, est idéalement débutée entre 48 et 72 heures puis arrêtée dès le premier INR supérieur ou égal à 2.

12. À quel moment l’AOD est-il idéalement repris après une procédure à risque hémorragique élevé ?

A. Immédiatement après la fin de la procédure

B. Entre 12 et 24 heures après la procédure

C. Entre 48 et 72 heures après la procédure

D. Après le premier contrôle d’INR supérieur ou égal à 2

Answer: (C)

Explicación

Après une procédure à risque hémorragique élevé, l’AOD est repris à la posologie habituelle, idéalement entre 48 et 72 heures. Le contrôle de l’INR ne guide pas la reprise d’un AOD.

13. Chez un patient ayant eu un AVC ischémique associé à une fibrillation atriale, quand est-il proposé de différer une procédure invasive si ce report ne crée pas de risque majeur ?

A. Jusqu’à la normalisation spontanée de l’INR

B. Jusqu’à la fin de la première semaine suivant l’AVC

C. Pendant les premières 24 heures suivant l’AVC

D. Au-delà du troisième mois suivant l’AVC

Answer: (D)

Explicación

Il est proposé de différer la procédure au-delà du troisième mois suivant l’AVC, car le risque de récidive est particulièrement important durant les trois premiers mois.

14. Pour une procédure à risque hémorragique élevé, quelle conduite est recommandée chez un patient traité par AVK pour fibrillation atriale sans antécédent d’AVC, d’AIT ou d’embolie systémique ?

A. Réaliser systématiquement un relais par HBPM à dose curative

B. Poursuivre l’AVK jusqu’au jour de la procédure sans contrôle de l’INR

C. Remplacer l’AVK par un AOD dès la veille de la procédure

D. Ne pas réaliser de relais héparinique pré-procédural

Answer: (D)

Explicación

En l’absence d’antécédent d’AVC, d’AIT ou d’embolie systémique, il est recommandé de ne pas réaliser de relais héparinique pré-procédural.

15. Chez un patient traité par AVK pour fibrillation atriale avec antécédent d’AVC, d’AIT ou d’embolie systémique, quel schéma de relais pré-procédural par HBPM peut être utilisé ?

A. Première injection le jour de la procédure et dernière injection le lendemain

B. Première injection le matin de J-1 et dernière injection le soir de J-1

C. Première injection le soir de J-5 et dernière injection le matin de J-3

D. Première injection le soir de J-3 et dernière injection au plus tard le matin de J-1

Answer: (D)

Explicación

Un relais par HBPM à dose curative peut être réalisé avec une première injection le soir de J-3 et une dernière au plus tard le matin de J-1.

16. Quelle stratégie est proposée chez un patient traité par AOD pour fibrillation atriale avant une procédure à risque hémorragique élevé ?

A. Maintenir l’AOD jusqu’au matin de la procédure puis instaurer une HBPM curative

B. Ne pas réaliser de relais héparinique pré-procédural et reprendre l’AOD entre 48 et 72 heures sans relais curatif

C. Arrêter l’AOD cinq jours avant toute procédure et reprendre une héparine jusqu’à un INR supérieur à 2

D. Réaliser un relais héparinique pré-procédural puis reprendre l’AOD le jour même

Answer: (B)

Explicación

Il est proposé de ne pas réaliser de relais héparinique pré-procédural et de reprendre l’AOD entre 48 et 72 heures après la procédure, sans relais curatif.

17. Lorsqu’un anticoagulant oral direct doit être interrompu chez un patient atteint de fibrillation atriale, quelle conduite est généralement recommandée concernant un relais par héparine ?

A. Ne pas réaliser de relais héparinique, quel que soit le risque thromboembolique

B. Réaliser un relais systématique par héparine à dose préventive

C. Réaliser un relais uniquement après la procédure

D. Réaliser un relais systématique par héparine à dose curative

Answer: (A)

Explicación

Les anticoagulants oraux directs ont une demi-vie courte et permettent une interruption brève suivie d’une reprise précoce. Le relais héparinique n’est donc pas réalisé, quel que soit le risque thromboembolique.

18. Chez les patients atteints de fibrillation atriale, quel a été l’effet observé du relais des anticoagulants oraux directs par héparine dans les études de cohortes ?

A. Une augmentation du risque thromboembolique sans effet sur le risque hémorragique

B. Une augmentation des complications hémorragiques sans bénéfice thromboembolique démontré

C. Une diminution des complications hémorragiques sans changement thromboembolique

D. Une diminution simultanée des complications hémorragiques et thromboemboliques

Answer: (B)

Explicación

Les études de cohortes ont associé le relais par héparine à davantage de complications hémorragiques, sans bénéfice démontré sur le risque thromboembolique.

19. Quelle évolution décrit habituellement la stratégie antithrombotique après un syndrome coronarien aigu ou une angioplastie avec pose de stent chez un patient nécessitant un anticoagulant oral ?

A. Monothérapie antiplaquettaire seule pendant toute la période, puis ajout d’un anticoagulant

B. Anticoagulant seul, puis monothérapie antiplaquettaire, puis bithérapie antiplaquettaire

C. Bithérapie antiplaquettaire seule, puis anticoagulant seul, puis anticoagulant associé à une antiplaquettaire

D. Anticoagulant associé à une bithérapie antiplaquettaire, puis à une monothérapie antiplaquettaire, puis anticoagulant seul

Answer: (D)

Explicación

La stratégie évolue habituellement d’un anticoagulant oral associé à une bithérapie antiplaquettaire vers une association avec une seule antiplaquettaire, puis vers l’anticoagulant oral seul.

20. Chez un patient prenant un anticoagulant oral seul plus de 12 mois après une angioplastie coronaire, quelle conduite est généralement privilégiée lors d’une interruption péri-procédurale si l’anticoagulation curative peut être reprise sous 72 heures ?

A. Ne pas instaurer de relais péri-procédural par aspirine

B. Ajouter systématiquement de l’aspirine pendant toute l’interruption

C. Maintenir l’aspirine jusqu’à obtention d’un nouvel INR thérapeutique

D. Remplacer l’anticoagulant par une bithérapie antiplaquettaire

Answer: (A)

Explicación

Lorsque l’anticoagulation curative peut être reprise dans les 72 heures, un relais péri-procédural par aspirine n’est pas favorisé chez ces patients traités par anticoagulant oral seul.

21. Quel schéma correspond au relais pré-procédural des antagonistes de la vitamine K chez un patient porteur d’une valve mécanique ?

A. Héparine non fractionnée à dose préventive, débutée le matin de J-2 et poursuivie jusqu’à la procédure

B. Héparine de bas poids moléculaire à dose curative, en deux injections quotidiennes, de J-3 au matin de J-1

C. Héparine de bas poids moléculaire à dose curative, en une injection quotidienne, débutée la veille de la procédure

D. Héparine non fractionnée à dose curative, commencée le soir de J-3 et arrêtée le soir de J-1

Answer: (B)

Explicación

Le relais pré-procédural consiste en une HBPM à dose curative administrée en deux injections quotidiennes, avec une première injection le soir de J-3 et une dernière le matin de J-1.

22. Chez quel patient porteur d’une valve mécanique peut-on proposer l’absence de relais post-procédural curatif si les AVK sont repris dans les 24 heures ?

A. Un patient avec une valve mécanique et une thrombose valvulaire récente

B. Un patient avec une valve aortique mécanique à double ailettes, en rythme sinusal et sans antécédent thrombotique valvulaire

C. Un patient avec une valve mitrale mécanique et un antécédent thrombotique

D. Un patient avec une valve aortique mécanique ancienne et une fibrillation atriale

Answer: (B)

Explicación

L’absence de relais post-procédural curatif peut être proposée dans cette situation de valve aortique à double ailettes à faible risque, en rythme sinusal et sans antécédent thrombotique lié à la valve.

23. Dans les autres situations de valve mécanique nécessitant un relais post-procédural, quelle stratégie est recommandée ?

A. Débuter une HBPM curative entre 48 et 72 heures, puis l’arrêter au premier INR supérieur ou égal à 2

B. Débuter une HBPM curative avant 24 heures, puis la poursuivre jusqu’à un INR supérieur à 3

C. Débuter une HNF préventive immédiatement, puis l’arrêter après sept jours

D. Débuter une HNF curative entre 48 et 72 heures, puis l’arrêter dès la reprise des AVK

Answer: (A)

Explicación

Dans les autres situations, l’HBPM à dose curative est préférée à l’HNF, débutée idéalement entre 48 et 72 heures après la procédure et arrêtée dès le premier INR supérieur ou égal à 2.

24. Chez un patient ayant récemment présenté une embolie pulmonaire ou une thrombose veineuse profonde proximale, comment évolue le risque de récidive thromboembolique veineuse selon le délai écoulé ?

A. Il est très élevé pendant le premier mois, élevé entre un et trois mois, puis modéré

B. Il est faible pendant le premier mois, puis très élevé après trois mois

C. Il est modéré pendant le premier mois, puis élevé jusqu’à trois mois

D. Il reste élevé de façon constante pendant les trois premiers mois

Answer: (A)

Explicación

Le risque est très élevé durant le premier mois, élevé entre un et trois mois, puis modéré dans les autres situations hors contexte complexe.

25. Lorsqu’elle ne compromet pas un pronostic vital ou fonctionnel majeur, à quel délai est-il préférable de reporter une procédure invasive après une embolie pulmonaire ou une thrombose veineuse profonde proximale ?

A. Jusqu’à normalisation complète des D-dimères

B. Au-delà du troisième mois

C. Au-delà du premier mois

D. Au-delà d’une semaine

Answer: (B)

Explicación

Le délai minimal est fixé au-delà du premier mois, mais le délai préférable est au-delà du troisième mois lorsque la situation clinique le permet.

26. Quel schéma de relais pré-procédural est recommandé pour un patient sous AVK ayant une embolie pulmonaire ou une thrombose veineuse profonde proximale datant de moins de trois mois et devant subir une procédure à haut risque hémorragique ?

A. Une HBPM à dose curative, commencée le soir de J-3 et arrêtée au plus tard le matin de J-1

B. Aucun relais héparinique, avec reprise des AVK le soir de la procédure

C. Une HBPM à dose préventive, commencée le matin de J-1 et poursuivie le jour de la procédure

D. Une héparine non fractionnée à dose curative, commencée le soir de J-5 et arrêtée le matin de J-2

Answer: (A)

Explicación

Pour une MTEV récente à haut risque de récidive, le relais repose sur une HBPM à dose curative, avec première injection le soir de J-3 et dernière au plus tard le matin de J-1.

27. Chez un patient sous AVK présentant une MTEV à risque modéré de récidive péri-procédurale, quelle stratégie pré-procédurale est proposée ?

A. Un relais systématique par HBPM à dose curative

B. Un relais par héparine non fractionnée jusqu’au matin de la procédure

C. Le maintien des AVK sans aucune adaptation de l’anticoagulation

D. L’absence de relais héparinique pré-procédural

Answer: (D)

Explicación

En cas de risque modéré de récidive, il est proposé de ne pas réaliser de relais héparinique pré-procédural, contrairement aux situations à risque élevé.

28. Dans quelle situation un filtre cave optionnel peut-il être discuté ?

A. Avant une procédure à haut risque hémorragique réalisée moins d’un mois après une EP ou une TVP proximale

B. Après une procédure à faible risque chez un patient dont l’anticoagulation est stable

C. Uniquement lorsque l’anticoagulation curative est définitivement contre-indiquée

D. Avant toute procédure chez un patient ayant une MTEV ancienne

Answer: (A)

Explicación

Un filtre cave optionnel peut être envisagé avant une procédure à haut risque hémorragique lorsqu’elle survient moins d’un mois après une EP ou une TVP proximale.

29. Quand le retrait d’un filtre cave optionnel doit-il idéalement être programmé ?

A. Après la reprise de l’anticoagulation curative, lorsqu’aucun nouvel arrêt n’est prévu à court terme, idéalement dans les trois mois

B. Après un an, même si l’anticoagulation curative n’a pas été reprise

C. Dès la fin de la procédure, avant toute reprise de l’anticoagulation

D. Uniquement après la disparition radiologique complète de la thrombose initiale

Answer: (A)

Explicación

Le retrait est prévu après une reprise stable de l’anticoagulation curative et en l’absence de nouvel arrêt proche, idéalement dans les trois mois.

30. Quelle stratégie est proposée chez un patient porteur d’un LVAD, traité par AVK, devant subir une procédure à haut risque hémorragique permettant une reprise de l’anticoagulation curative dans les 24 à 48 heures ?

A. Arrêter les AVK et ne les reprendre qu’après obtention d’un INR inférieur à 1,5 sans traitement de substitution

B. Maintenir les AVK, administrer temporairement des CCP seuls pour obtenir un INR inférieur à 1,5, puis reprendre les AVK le soir même sans relais héparinique

C. Arrêter les AVK, instaurer une HBPM curative avant la procédure et la reprendre après celle-ci

D. Maintenir les AVK sans antagonisation et ajouter une héparine non fractionnée après la procédure

Answer: (B)

Explicación

Lorsque la reprise curative est possible dans les 24 à 48 heures, les AVK sont maintenus puis antagonisés temporairement par des CCP seuls pour atteindre un INR inférieur à 1,5; ils sont repris le soir même sans relais héparinique.

31. Pour un LVAD centrifuge à lévitation magnétique complète de type HeartMate 3, quel INR cible est visé sous AVK ?

A. Entre 2 et 3

B. Entre 1,5 et 2

C. Entre 3,5 et 4,5

D. Entre 1 et 1,5

Answer: (A)

Explicación

Chez les patients équipés d’un HeartMate 3, l’anticoagulation par AVK vise un INR compris entre 2 et 3. Cet objectif thérapeutique se distingue de l’objectif d’antagonisation pré-procédurale inférieur à 1,5.

32. Dans les autres procédures à haut risque hémorragique chez un patient sous AVK pour LVAD, quel schéma est recommandé ?

A. Arrêt des AVK, relais pré-procédural par HBPM préventive, puis reprise des AVK après 72 heures avec héparine curative

B. Arrêt des AVK, absence de relais pré-procédural, puis reprise tardive avec héparine curative post-procédurale

C. Arrêt des AVK, relais pré-procédural par HBPM curative de J-3 à J-1 au plus tard, puis reprise des AVK dans les 24 heures sans relais curatif post-procédural

D. Maintien des AVK, antagonisation par CCP, puis relais curatif par HBPM jusqu’à obtention d’un INR thérapeutique

Answer: (C)

Explicación

Dans ces situations, les AVK sont arrêtés et relayés avant la procédure par une HBPM curative débutée le soir de J-3 et arrêtée au plus tard le matin de J-1. Les AVK sont repris dans les 24 premières heures, sans relais héparinique curatif après la procédure.

33. Devant un déficit neurologique brutal évoquant un AVC péri-procédural, quelle conduite initiale est appropriée ?

A. Installer le patient en position assise et abaisser systématiquement la pression artérielle sous 140/90 mmHg

B. Réaliser immédiatement une imagerie cérébrale et vasculaire, contacter l’équipe neurovasculaire et éviter les antithrombotiques avant l’imagerie

C. Administrer immédiatement un anticoagulant et reporter l’imagerie vasculaire après stabilisation

D. Attendre 24 heures afin de confirmer la persistance du déficit avant de demander une imagerie cérébrale

Answer: (B)

Explicación

La suspicion d’AVC péri-procédural impose une imagerie urgente du parenchyme et des vaisseaux, l’avis neurovasculaire et l’absence d’antithrombotique avant l’imagerie. Le patient est laissé en décubitus dorsal et l’hypertension peut être respectée jusqu’à 220/120 mmHg.

34. Quelle affirmation décrit correctement la fenêtre temporelle d’une stratégie de reperfusion dans l’AVC péri-procédural ?

A. Elle est réservée aux déficits apparus plus de 48 heures après la procédure

B. Elle n’est envisageable qu’après sept jours d’évolution clinique

C. Elle doit être réalisée exclusivement dans les 30 minutes suivant le début des symptômes

D. Elle peut être envisagée jusqu’à 24 heures après le début des symptômes

Answer: (D)

Explicación

Une stratégie de reperfusion peut être envisagée jusqu’à 24 heures après le début des symptômes. Cette fenêtre prolongée ne doit toutefois pas retarder l’imagerie, qui doit être réalisée immédiatement devant un déficit brutal.

35. Chez un patient présentant un AVC ischémique associé à une fibrillation atriale, quand une reprise d’une anticoagulation curative par AOD est-elle proposée en cas d’AVC mineur ?

A. Au quatrième jour uniquement

B. Dans les 48 heures

C. Entre le septième et le quatorzième jour

D. Après quatre semaines

Answer: (B)

Explicación

En cas d’AVC mineur associé à une pathologie thromboembolique artérielle telle que la fibrillation atriale, la reprise d’un AOD curatif est proposée dans les 48 heures. Le délai de quatre jours concerne les autres AVC concernés par cette recommandation.

36. Quel intervalle de DFGe correspond à une insuffisance rénale chronique sévère ?

A. De 15 à 29 ml/min/1,73 m²

B. De 50 à 59 ml/min/1,73 m²

C. Inférieur à 15 ml/min/1,73 m²

D. De 30 à 49 ml/min/1,73 m²

Answer: (A)

Explicación

L’IRC sévère correspond à un DFGe compris entre 15 et 29 ml/min/1,73 m². L’intervalle de 30 à 49 correspond à l’IRC modérée et un DFGe inférieur à 15 à l’IRC terminale.

37. Pourquoi les AVK et l’HNF restent-ils des anticoagulants de référence en cas d’insuffisance rénale chronique ?

A. Ils ne nécessitent jamais de surveillance biologique, quel que soit le contexte

B. Ils sont remplacés par des AOD dès que le DFGe devient inférieur à 50 ml/min/1,73 m²

C. Ils sont éliminés exclusivement par le rein, ce qui facilite leur adaptation

D. Leur posologie et leur surveillance biologique ne sont pas modifiées selon le stade d’IRC

Answer: (D)

Explicación

En cas d’IRC, les AVK et l’HNF restent des références, car leur posologie et leur surveillance biologique ne sont pas modifiées par le stade de l’IRC. Cette caractéristique les distingue des AOD, qui peuvent nécessiter des ajustements liés à leur élimination rénale.

38. Pour une procédure à haut risque hémorragique chez un patient ayant un DFGe de 30 à 49 ml/min/1,73 m², quand doit avoir lieu la dernière prise de dabigatran ?

A. Le matin de l’intervention, après vérification du taux résiduel

B. À J-5, sans relais ni dosage

C. À J-1, sans relais mais avec un dosage systématique

D. À J-3, avec un relais par HNF jusqu’à l’intervention

Answer: (B)

Explicación

Avec un DFGe de 30 à 49 ml/min/1,73 m² et une procédure à haut risque hémorragique, le dabigatran est arrêté avec une dernière prise à J-5, sans relais ni dosage. Les autres AOD concernés sont arrêtés à J-3 dans cette situation.

39. Quelle conduite est recommandée pour un AOD anti-Xa avant une procédure à haut risque hémorragique chez un patient dont le DFGe est inférieur à 30 ml/min/1,73 m² ?

A. L’arrêter à J-5 sans relais ni dosage

B. Le poursuivre jusqu’à la veille avec un dosage anti-Xa systématique

C. Le remplacer par du dabigatran jusqu’au jour de la procédure

D. L’arrêter à J-3 et instaurer un relais par HNF

Answer: (A)

Explicación

Lorsque le DFGe est inférieur à 30 ml/min/1,73 m², les AOD anti-Xa sont arrêtés avec une dernière prise à J-5, sans relais ni dosage. Cette stratégie tient compte du contexte de haut risque hémorragique.

40. Chez un patient ayant un DFGe de 15 à 29 ml/min après une procédure, quelle option correspond à une dose prophylactique appropriée ?

A. Dabigatran à dose curative deux fois par jour

B. Énoxaparine 2000 UI une fois par jour

C. Énoxaparine 100 UI/kg une fois par jour dès la fin de l’intervention

D. Tinzaparine 175 UI/kg une fois par jour dès le lendemain matin

Answer: (B)

Explicación

Pour un DFGe de 15 à 29 ml/min, l’énoxaparine peut être utilisée en prophylaxie à 2000 UI une fois par jour. Les doses de 100 UI/kg et 175 UI/kg correspondent à des schémas curatifs, débutés plus tardivement.

41. Quand et selon quel schéma une anticoagulation curative peut-elle être débutée après une procédure chez un patient ayant un DFGe de 15 à 29 ml/min ?

A. Immédiatement après l’intervention, avec énoxaparine 2000 UI une fois par jour

B. Le lendemain matin, avec tinzaparine 4500 UI une fois par jour

C. Entre 48 et 72 heures après la procédure, avec tinzaparine 175 UI/kg une fois par jour, énoxaparine 100 UI/kg une fois par jour ou HNF IVSE

D. Après sept jours, avec une héparine calcique sous-cutanée à 5000 UI deux fois par jour

Answer: (C)

Explicación

Les doses curatives sont débutées 48 à 72 heures après la procédure. Pour un DFGe de 15 à 29 ml/min, les options comprennent la tinzaparine à 175 UI/kg une fois par jour, l’énoxaparine à 100 UI/kg une fois par jour ou l’HNF curative IVSE.

42. Chez un patient pesant 110 kg et nécessitant un relais péri-procédural, quel anticoagulant injectable est proposé en première intention sans surveillance biologique ?

A. Une HBPM à dose curative

B. Un anticoagulant oral direct à dose réduite

C. Une HBPM uniquement à dose prophylactique

D. Une HNF intraveineuse systématique

Answer: (A)

Explicación

Chez un patient d’au moins 100 kg, les HBPM à doses curatives sans surveillance biologique sont proposées en première intention. L’HNF est réservée à la deuxième intention.

43. Quelle posologie curative maximale d’énoxaparine est recommandée chez un patient pesant au moins 100 kg dans le cadre d’un relais péri-procédural ?

A. 36 000 UI en une prise quotidienne

B. 10 000 UI deux fois par jour

C. 1 500 UI par heure

D. 18 000 UI une fois par jour

Answer: (B)

Explicación

Chez les patients d’au moins 100 kg, la dose curative d’énoxaparine est plafonnée à 10 000 UI deux fois par jour. Les doses de 18 000 UI une fois par jour concernent la tinzaparine, la daltéparine et la nadroparine.

44. Quelle posologie initiale d’HNF curative intraveineuse en perfusion continue est proposée chez un patient pesant 120 kg ?

A. 36 000 UI par heure

B. 10 000 UI deux fois par jour

C. 1 500 UI par heure

D. 1 800 UI par heure

Answer: (C)

Explicación

Chez un patient d’au moins 100 kg, la posologie initiale réduite proposée pour l’HNF curative en perfusion continue est de 1 500 UI par heure, soit 36 000 UI par jour, quel que soit le poids. La surveillance et les adaptations suivent ensuite les règles générales.

45. Pourquoi les HBPM sont-elles considérées comme les anticoagulants injectables de référence en pré-procédural ?

A. Elles sont réservées aux patients de moins de 50 kg en raison de leur durée d’action courte

B. Elles nécessitent une surveillance biologique plus fréquente et permettent des adaptations plus complexes

C. Elles présentent un risque plus élevé de thrombopénie induite par l’héparine, compensé par leur coût inférieur

D. Elles associent un meilleur rapport bénéfice-risque, moins de thrombopénies induites par l’héparine et un maniement plus simple

Answer: (D)

Explicación

Les HBPM sont privilégiées en raison de leur rapport bénéfice-risque plus favorable, de leur moindre risque de thrombopénie induite par l’héparine et de leur maniement plus simple que celui de l’HNF.