Hoja de repaso: Syndromes coronariens chroniques et classification ESC

📋 Plan du Cours

1. Syndromes coronariens chroniques et classification ESC
2. Épidémiologie de la maladie coronaire
3. Physiopathologie de l’ischémie myocardique
4. Démarche diagnostique devant une SCC
5. Formes cliniques et diagnostics différentiels
6. Bilan d’athérosclérose et complications
7. Traitement médical et revascularisation
8. Pronostic et suivi du coronarien chronique

📖 1. Syndromes coronariens chroniques et classification ESC

🔑 Notions clés & Définitions

• Syndromes coronariens chroniques : Les syndromes coronariens chroniques désignent la maladie coronaire en dehors de la phase hospitalière d’un SCA, avec une présentation stable ou évolutive hors épisode aigu.
• Classification ESC 2019 : La classification ESC introduit en 2019 le concept de syndrome coronarien chronique en remplacement de la maladie coronaire stable ou de l’angor stable.
• Maladie coronaire stable : La maladie coronaire stable correspond à une coronaropathie qui ne se manifeste pas par un SCA, regroupant plusieurs entités cliniques.
• Ischémie myocardique : L’ischémie myocardique est un défaut de perfusion du myocarde lié à un déséquilibre entre apports et besoins en O2, par atteinte des vaisseaux épicardiques et/ou de la microcirculation.

📝 Points essentiels

• En 2019, l’ESC remplace l’appellation maladie coronaire stable/angor stable par le terme syndrome coronarien chronique.
• La maladie coronaire n’est pas strictement stable : elle est dynamique et peut être compliquée par des événements aigus.
• Les syndromes coronariens chroniques correspondent à une maladie coronaire en dehors de la phase hospitalière du SCA.
• L’ischémie myocardique résulte d’un déséquilibre apports–besoins en O2, en lien avec une lésion anatomique et/ou fonctionnelle des vaisseaux épicardiques et/ou de la microcirculation.
• Le pronostic des syndromes coronariens dépend de la survenue d’un SCA.
• Les syndromes coronariens chroniques sont dominés par des étiologies athéroscléreuses.

💡 Astuce mémo

ESC 2019 : « chronique » remplace « stable » (la maladie bouge et peut basculer en aigu).

📖 2. Épidémiologie de la maladie coronaire

🔑 Notions clés & Définitions

• Maladie coronaire : Maladie liée à l’atteinte des artères coronaires, responsable d’une insuffisance d’apport sanguin au myocarde.
• Angor d’effort : Forme d’angine déclenchée par l’effort, dont la douleur survient quand la demande du cœur dépasse l’apport coronaire.
• Prévalence de l’angor : Fréquence de l’angor dans une population donnée, qui augmente avec l’âge.
• Hibernation myocardique : Adaptation du myocarde à une ischémie chronique avec baisse de contractilité, réversible après revascularisation.
• Sidération myocardique : Atteinte de la fonction contractile liée à une ischémie aiguë, avec récupération rapide après revascularisation.

📝 Points essentiels

• En France, la maladie coronaire est estimée à environ 46 000 nouveaux cas par an.
• La prévalence de l’angor d’effort augmente avec l’âge chez les deux sexes.
• À 50 ans, l’angor d’effort concerne environ 1% des femmes et 3% des hommes.
• À 70 ans, l’angor d’effort concerne environ 10% des femmes et 15% des hommes.
• L’ischémie chronique peut entraîner une baisse de contractilité compatible avec une hibernation myocardique.
• La revascularisation peut restaurer la fonction contractile en cas de viabilité (hibernation).

💡 Astuce mémo

Âge↑ = angor↑ : 50 ans (F1% H3%) puis 70 ans (F10% H15%).

📖 3. Physiopathologie de l’ischémie myocardique

🔑 Notions clés & Définitions

• Angor typique : Douleur d’origine ischémique répondant à un ensemble de critères cliniques précis, notamment siège, déclenchement à l’effort et réversibilité rapide.
• Angor atypique : Douleur ou gêne dont le siège ou les circonstances de survenue ne suivent pas le schéma classique de l’angor typique.
• Dyspnée d’effort : Gêne respiratoire déclenchée par l’effort, pouvant accompagner une cardiopathie ischémique ou révéler une insuffisance cardiaque.
• ECG de repos : Enregistrement électrocardiographique réalisé hors douleur, utile pour rechercher une cardiopathie ischémique sous-jacente.
• Épreuve d’effort : Test reproduisant les conditions d’ischémie en enregistrant ECG, fréquence cardiaque et pression artérielle pendant l’effort.

📝 Points essentiels

• L’interrogatoire est la pierre angulaire du diagnostic et guide l’orientation du reste du bilan.
• Angor typique : douleur rétro-sternale constrictive (ou irradiée vers cou, mandibule, épaule, bras), favorisée par l’effort, et réversible à l’arrêt sous nitrates en ≤ 10 min.
• Angor atypique : siège épigastrique, irradiations sans douleur thoracique (mâchoire, poignets), ou douleur sous le sein gauche, et circonstances comme primo-décubitus ou postprandial.
• Dyspnée d’effort et palpitations peuvent traduire une atteinte ischémique ou des troubles du rythme, et le blocage expiratoire à l’expiration (diabétique +++) doit être recherché.
• Examen physique : souvent normal, mais il faut rechercher facteurs de risque, valvulopathie (notamment rétrécissement aortique), signes d’insuffisance cardiaque, autres localisations de l’athérome et signes d’un autre诊诊.
• ECG de repos : hors douleur, il peut être normal, mais des séquelles d’infarctus, des troubles de repolarisation ou de conduction (BBG/BAV) peuvent orienter vers une cardiopathie ischémique sous-jacente.

💡 Astuce mémo

Angor = Effort + Irradiation + Nitrates ≤10 min ; Atypique = Épigastre ou Posture/Postprandial.

📖 4. Démarche diagnostique devant une SCC

🔑 Notions clés & Définitions

• FMT : La FMT est la fréquence cardiaque maximale théorique, calculée comme 220 moins l’âge.
• Épreuve positive : Une épreuve est dite positive quand les symptômes évoquent une ischémie et que l’ECG montre des modifications compatibles, avec ou sans douleur thoracique.
• Ischémie inductible : L’ischémie inductible est une ischémie provoquée pendant un test de stress et détectée par l’imagerie, afin de guider la prise en charge.
• Échographie de stress : L’échographie de stress compare la cinétique des segments du ventricule gauche au repos et au pic de stress (effort ou dobutamine).
• Coroscanner : Le coroscanner est un scanner des coronaires visant à repérer des sténoses sans évaluer directement leur retentissement fonctionnel.

📝 Points essentiels

• La FMT se calcule par la formule 220 − âge.
• Une épreuve est positive si les symptômes ressemblent à ceux décrits par le patient et si l’ECG montre des signes ischémiques (sous-décalage du point J et du segment ST, variation de l’axe, ou bloc de branche gauche à l’
• Les tests d’ischémie (ou de stress) cherchent une ischémie inductible détectable par imagerie, le plus souvent via l’effort, sinon via un stress pharmacologique.
• À l’échographie de stress, les parois non ischémiques restent normo-contractiles au pic, tandis que les parois ischémiques passent de normo-contractiles au repos à hypokinétiques ou akinétiques au pic.
• L’IRM de stress recherche une ischémie après injection de dobutamine ou d’adénosine et peut révéler des signes d’infarctus sous-endocardiques passés inaperçus.
• La scintigraphie au thallium ou au MIBI utilise une injection au pic d’effort puis une seconde série au repos 1 à 3 h plus tard, avec interprétation selon la fixation effort/repos (paroi normale, ischémique, ou nécrosée)

💡 Astuce mémo

FMT = 220 − âge ; Stress = Repos vs Pic : si ça bouge au pic → pas d’ischémie, si ça se dégrade au pic → ischémie.

📖 5. Formes cliniques et diagnostics différentiels

🔑 Notions clés & Définitions

• Syndromes coronariens chroniques : Ensemble hétérogène de situations d’ischémie myocardique chronique regroupant plusieurs profils cliniques et évolutifs.
• Angor stable ou dyspnée : Forme chronique où les symptômes surviennent de façon prévisible, souvent à l’effort, traduisant une ischémie d’installation progressive.
• Angor spastique ou angor de microcirculation : Forme d’ischémie liée à un trouble vasomoteur ou à la perfusion des petits vaisseaux, pouvant survenir malgré l’absence de sténose significative.
• Ischémie silencieuse : Situation où l’ischémie existe sans douleur typique, révélée par des examens ou des signes indirects.
• Insuffisance cardiaque ou dysfonction VG récente : Présentation récente avec suspicion de coronaropathie, où la baisse de fonction ventriculaire gauche oriente vers une cause ischémique.

📝 Points essentiels

• Les syndromes coronariens chroniques regroupent 6 entités : angor stable/dyspnée, angor spastique ou de microcirculation, ischémie silencieuse, coronarien symptomatique ou asymptomatique après SCA ou revascularisation <
• Les syndromes coronariens chroniques regroupent 6 entités : coronarien symptomatique ou asymptomatique après SCA ou revascularisation > 1 an, et IC ou dysfonction VG récente avec suspicion de coronaropathie.
• Après SCA ou revascularisation, la classification clinique dépend du délai : phase post-hospitalière < 1 an versus suivi > 1 an.
• Le diagnostic différentiel de douleur thoracique inclut des causes non coronaires, notamment pulmonaires, digestives et cardiaques spécifiques.
• Douleur thoracique d’origine pulmonaire : fracture de côte, pneumonie, pleurésie ; douleur d’origine gastrique : ulcère gastroduodénal, RGO ; douleur cardiaque non ischémique : péricardite aiguë, embolie pulmonaire.

💡 Astuce mémo

SCC = Stable/Dyspnée + Spasme/Micro + Silencieuse + Post-SCA <1a + Post-SCA >1a + IC récente.

📖 6. Bilan d’athérosclérose et complications

🔑 Notions clés & Définitions

• Athérosclérose : Maladie vasculaire chronique caractérisée par la formation de plaques dans les artères, pouvant entraîner des ischémies et des complications.
• IPS : Indice de pression systolique mesurant la différence de pression entre membres inférieurs et permet de dépister une artériopathie oblitérante.
• Bandelette urinaire : Test urinaire rapide utilisé pour rechercher des anomalies associées à une atteinte vasculaire ou rénale chez certains patients.
• Souffle carotidien : Bruit anormal au niveau des carotides pouvant traduire une sténose liée à l’athérosclérose.
• Échographie doppler : Imagerie ultrasonore évaluant le flux sanguin et la présence de plaques ou de sténoses artérielles.

📝 Points essentiels

• L’interrogatoire et l’examen clinique doivent rechercher d’autres localisations d’athérosclérose comme AOMI et AIT.
• L’examen clinique inclut la recherche d’un souffle carotidien, d’une masse abdominale et l’utilisation d’une bandelette urinaire.
• L’IPS (indice de pression systolique) aide à dépister une atteinte des artères des membres inférieurs et oriente vers une exploration doppler si pathologique.
• L’échographie TSA recherche une plaque chez les patients avec suspicion de coronaropathie sans maladie athérosclérotique connue.
• L’échographie doppler des MI est indiquée si l’IPS est pathologique.
• L’échographie abdominale recherche notamment un anévrisme de l’aorte abdominale.

💡 Astuce mémo

Pensez « AOMI-AIT-carotides-aorte » : interro + examen + IPS + échos ciblées.

📖 7. Traitement médical et revascularisation

🔑 Notions clés & Définitions

• Bêtabloquants : Médicaments anti-angineux qui réduisent la fréquence cardiaque et la post-charge, diminuant ainsi la consommation myocardique en O2.
• Ivabradine : Médicament bradycardisant qui inhibe les canaux If pour ralentir le cœur, utile en alternative aux bêtabloquants en cas de contre-indication ou mauvaise tolérance.
• Dérivés nitrés : Médicaments à effet vasodilatateur qui améliorent la perfusion coronaire et réduisent aussi la charge vasculaire systémique.
• Trinitazidine : Anti-ischémique à voie métabolique qui augmente le seuil d’ischémie à l’effort, avec des formes type vastarel.
• Nicorandil : Anti-angineux qui active les canaux potassiques, contribuant à la vasodilatation et à la protection contre l’ischémie.

📝 Points essentiels

• Chez les patients âgés >65 ans, le traitement repose sur une stratégie pharmacologique anti-angineuse et anti-thrombotique, puis sur la revascularisation si indiquée.
• Les bêtabloquants (bisoprolol, carvedilol, aténolol) diminuent la consommation d’O2 en réduisant FC, PA (post-charge) et inotropisme, avec redistribution vers les couches sous-endocardiques et effet anti-arythmique.
• Les bêtabloquants ne sont pas indiqués en monothérapie dans l’angor de Prinzmetal.
• L’efficacité des bêtabloquants se contrôle par des critères cliniques : FC de repos <60 b/min et/ou FC d’effort <110 b/min.
• L’ivabradine est une alternative possible aux bêtabloquants en cas de contre-indication ou de mauvaise tolérance.
• Les dérivés nitrés réalisent une vasodilatation coronaire et systémique pour soulager l’ischémie.

💡 Astuce mémo

BB = Baisse Besoin d’O2 (FC + post-charge) ; Prinzmetal = pas en monothérapie.

📖 8. Pronostic et suivi du coronarien chronique

🔑 Notions clés & Définitions

• Angor de classe 3 ou 4 : Catégorie d’angor correspondant à une gêne importante, utilisée comme marqueur de gravité pronostique chez le coronarien chronique.
• Fraction d’éjection du ventricule gauche : Mesure de la capacité de pompage du ventricule gauche, dont la baisse traduit une atteinte fonctionnelle et influence le pronostic.
• Ischémie silencieuse : Ischémie myocardique sans douleur angineuse rapportée, pouvant néanmoins refléter une charge ischémique défavorable.
• Revascularisation myocardique : Stratégie de restauration du flux coronaire visant à réduire l’ischémie, discutée selon le niveau de risque et la persistance des symptômes.
• Test d’ischémie : Examen visant à objectiver l’ischémie (imagerie de stress ou ECG d’effort) pour guider le suivi après revascularisation ou en cas de changement clinique.

📝 Points essentiels

• Le pronostic défavorable est associé à un âge avancé et au sexe masculin.
• Un angor de classe 3 ou 4 et la présence de facteurs de risque cardiovasculaire aggravent le pronostic.
• À l’effort, un seuil ischémique bas et une dysfonction ventriculaire gauche d’effort sont des marqueurs de risque.
• Une altération de la FEVG, surtout marquée, et une ischémie sévère avec une étendue importante (souvent > 10%) sont des éléments majeurs.
• Les lésions tri-tronculaires, en particulier avec atteinte du tronc commun ou de l’IVA proximale, ainsi que les antécédents d’infarctus, péjorent le pronostic.
• L’ischémie silencieuse et les signes cliniques d’insuffisance cardiaque font partie des facteurs pronostiques défavorables à rechercher.

💡 Astuce mémo

Seuil bas + FEVG basse + atteinte étendue = pronostic sombre (S-F-A).

📅 Repères chronologiques

Date	Événement
2019	ESC introduit le SCC au lieu de la maladie coronaire stable ou angor stable
46 000/an	Décès par maladie coronaire en France estimés à 46 000 par an
1 à 3 h	Délai entre la 1ère série d’images et la 2ème série au repos pour la scintigraphie (thallium/MIBI)

📊 Tableaux de synthèse

Critères angor typique vs atypique

Type de douleur	Siège	Déclenchement/Réversibilité
Angor typique	Rétro-sternale constrictive (ou cou/mandibule/épaule/bras)	Favorisée par effort, réversible à l’arrêt sous nitrates en ≤ 10 min
Douleur atypique	Épigastrique ; limitée aux irradiations sans douleur thoracique ; sous le sein G	Survient notamment en primo-décubitus ou postprandial

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre SCC et SCA : le SCC correspond à une maladie coronaire en dehors de la phase hospitalière du SCA.
2. Croire que la maladie coronaire est “stable” : le cours insiste sur une pathologie dynamique, pouvant évoluer et se compliquer d’événements aigus.
3. Mélanger angor typique et atypique : l’angor typique réunit siège + effort + réversibilité sous nitrates ≤ 10 min, ce qui n’est pas le cas de l’atypique.
4. Se tromper sur la dyspnée d’effort : elle peut traduire une atteinte ischémique ou une insuffisance cardiaque, et le blocage expiratoire à l’expiration (diabétique +++) doit être recherché.
5. Interpréter à l’envers l’épreuve d’effort : une épreuve est POSITIVE si symptômes évocateurs + modifications ECG compatibles, et NEGATIVE si absence de signes cliniques et électriques avec atteinte d’environ 85% de la Fm
6. Oublier le principe effort/repos de la scintigraphie : fixation à l’effort et au repos = paroi normale ; absence à l’effort mais fixation au repos = ischémie ; absence aux deux = nécrose.
7. Confondre hibernation et sidération : hibernation = ischémie chronique avec récupération après revascularisation (viabilité), sidération = ischémie aiguë avec retour rapide à une vascularisation normale et récupération (

✅ Checklist Examen

1. Définir l’ischémie myocardique (déséquilibre apports/besoins en O2) et citer les étiologies dominées par la pathologie athérosclérotique.
2. Expliquer ce que l’ESC 2019 change dans la terminologie (SCC au lieu de maladie coronaire stable/angor stable) et le caractère dynamique de la maladie.
3. Donner la définition du SCC (maladie coronaire en dehors de la phase hospitalière du SCA) et rappeler l’intérêt pronostique (dépend de la survenue de SCA).
4. Citer les 6 entités du SCC et distinguer la classification selon le délai post-SCA/revascularisation (<1 an vs >1 an) et l’IC/dysfonction VG récente.
5. Décrire l’interrogatoire : terrain (âge, FDRCVX, ATCD personnels/familiaux) et signes fonctionnels (angor typique vs atypique, dyspnée d’effort, palpitations, blocage expiratoire diabétique +++).
6. Lister les éléments de l’examen physique : souvent normal, mais recherche facteurs de risque, valvulopathie (notamment rétrécissement aortique), signes d’IC, autres localisations d’athérome (carotides/aorte abdominale/fé
7. Savoir interpréter l’ECG de repos : normal hors douleur ou signes orientant vers cardiopathie ischémique (séquelle d’IDM, troubles de repolarisation, conduction BBG/BAV).
8. Connaître l’épreuve d’effort : FMT = 220 − âge, critères de POSITIVITÉ (symptômes + modifications ECG) et de NEGATIVITÉ (3 critères obligatoires dont ~85% FMT).
9. Expliquer les tests d’ischémie avec imagerie : objectif d’ischémie inductible, et décrire le principe échographie de stress (repos vs pic) et la logique scintigraphie effort/repos (1 à 3 h).
10. Décrire les apports des examens : IRM de stress (dobutamine/adénosine, infarctus sous-endocardiques passés) et coroscanner (détecter sténoses sans évaluer retentissement fonctionnel, excellente VPN).
11. Donner les diagnostics différentiels de douleur thoracique (pulmonaire, gastrique, cardiaque non ischémique : péricardite aiguë, embolie pulmonaire).
12. Citer les étiologies : réduction du calibre (athérome principal, spasme de Prinzmetal sur artères saines, etc.) et angor fonctionnel (tachycardie, bradycardies, insuffisance aortique, CMH, choc, hypoxémies, anémie, crise
13. Lister le bilan d’athérosclérose : recherche AOMI/AIT, IPS, bandelette urinaire, souffle carotidien, écho TSA, doppler MI si IPS pathologique, écho abdominale (anévrisme aorte abdominale).
14. Expliquer le but du traitement et les moyens : mesures hygiéno-diététiques, équipe pluridisciplinaire, vaccination grippale >65 ans, puis traitements anti-angineux (BB, ivabradine, dérivés nitrés, trimétazidine, nicorand