Hoja de repaso: Traumatologie du membre supérieur

📋 Plan du Cours

1. Fractures de la clavicule
2. Luxations antérieures de l’épaule
3. Fractures de l’humérus
4. Fractures distales de l’humérus
5. Fractures de l’avant-bras
6. Fractures du poignet et du radius distal

📖 1. Fractures de la clavicule

🔑 Notions clés & Définitions

• Fractures de la clavicule : Fractures du segment osseux reliant le membre supérieur au tronc, fréquentes notamment chez l’enfant.
• Bandage en huit : Technique orthopédique qui maintient la réduction par un bandage réglable autour de la clavicule.
• Consolidation 3 à 5 sem. : Délai de consolidation typiquement attendu après traitement orthopédique de fractures de clavicule.
• Cals vicieux : Mauvaise consolidation entraînant une déformation persistante après fracture de clavicule.

📝 Points essentiels

• Les traumatismes par chute sur la main ++ et les chocs directs sur l’épaule sont des mécanismes fréquents des fractures de clavicule chez l’enfant.
• Les déplacements typiques associent fragment interne soulevé, épaule qui s’affaisse et fragment distal basculant en bas.
• Le traitement orthopédique utilise un bandage en huit réglable, avec consolidation en 3 à 5 semaines.
• Les fractures déplacées peuvent nécessiter une chirurgie par broche, plaque supérieure ou plaque inférieure.
• Le risque majeur est la survenue de lésions vasculo-nerveuses lors de fractures de clavicule.

💡 Astuce mémo

Cals vicieux = “mauvais pli” après 3 à 5 sem.

📖 2. Luxations antérieures de l’épaule

🔑 Notions clés & Définitions

• Glène : Surface articulaire de l’omoplate, concave avec bourrelet glénoïdien qui participe à la stabilité.
• Bourrelet glénoïdien : Anneau fibrocartilagineux de la glène qui augmente la concavité et contribue à la stabilité.
• Luxations antérieures de l’épaule : Sorties de la tête humérale en avant liées à une perte des rapports normaux avec la glène.
• Signe de l’épaulette : Asymétrie où l’acromion apparaît plus saillant, typique lors d’une luxation antérieure.

📝 Points essentiels

• Les luxations antérieures de l’épaule sont très majoritaires, avec une fréquence indiquée à 96 %.
• Le mécanisme typique associe chute sur la main avec rotation externe et abduction, parfois trauma en abduction + rotation externe.
• À l’inspection et à la palpation, la tête humérale est en avant, l’acromion fait saillie en dehors et la glène apparaît vide.
• La radio de face ne montre pas la tête en face de la glène et expose un éventuel trochiter fracturé et une encoche sur la tête.
• En urgence, la réduction se fait sous anesthésie générale avec traction dans l’axe et contre-appui dans l’aisselle, suivie d’une radio de contrôle.

💡 Astuce mémo

“Tête en avant, épaulette dehors” = signe clinique rapide.

📖 3. Fractures de l’humérus

🔑 Notions clés & Définitions

• Ouverture cutanée : Complication où la fracture communique avec l’extérieur, exposant à des problèmes de réparation et d’infection.
• Nerf radial : Nerf exposé aux atteintes précoces lors de certaines fractures de l’humérus.
• Plâtre thoraco-brachial : Immobilisation externe du membre supérieur incluant les articulations sus- et sous-jacentes.
• Clou centro-médullaire : Moyen de fixation interne introduit dans la cavité médullaire de l’humérus.

📝 Points essentiels

• Les complications précoces possibles comprennent une ouverture cutanée, des lésions vasculaires et une lésion du nerf radial.
• Le traitement orthopédique utilise un plâtre thoraco-brachial qui immobilise les articulations sus- et sous-jacentes avec rotation neutre de l’épaule.
• Les traitements chirurgicaux cités incluent clou centro-médullaire (à foyer fermé ou technique rétrograde avec options) et ostéosynthèse par plaque (plaque postérieure ou externe).
• Les fractures ouvertes et les pertes de substance osseuse peuvent orienter vers un fixateur externe avec prise en charge spécifique.
• Pour les plaques, des inconvénients sont cités : abord large, dévascularisation des fragments, exposition du radial et retard de consolidation.

💡 Astuce mémo

Nerf radial = complication à chercher dès le début.

📖 4. Fractures distales de l’humérus

🔑 Notions clés & Définitions

• Fractures supra-condyliennes : Fractures situées au-dessus des condyles de l’humérus, souvent discutées au regard du risque vasculo-nerveux.
• Fractures en hyperextension : Fractures où le mécanisme en hyperextension est décrit comme prédominant pour les lésions distales de l’humérus.
• Syndrome de Volkmann : Complication ischémique décrite comme à prévenir en cas d’atteinte vasculaire avec doigts blancs.
• Rétraction ischémique des fléchisseurs : Atteinte ischémique entraînant une posture typique des segments distaux du membre.

📝 Points essentiels

• Les fractures distales de l’humérus en hyperextension sont les plus fréquentes, avec une proportion annoncée à 80 %.
• Le mécanisme principal indiqué est la chute sur la main, avec des déplacements possibles.
• Les complications précoces associées aux fractures supra-condyliennes comprennent une ouverture cutanée et des lésions vasculaires (médian et cubital mentionnés).
• La prévention du syndrome de Volkmann est nécessaire devant l’absence de pouls radial avec doigts blancs, conduisant à une urgence chirurgicale.
• La rétraction ischémique des fléchisseurs se traduit par flexion du poignet, extension des métacarpo-phalangiennes et flexion des phalanges.

💡 Astuce mémo

Doigts blancs + pas de pouls radial = Volkmann et urgence.

📖 5. Fractures de l’avant-bras

🔑 Notions clés & Définitions

• Prono-supination : Mouvements de rotation de l’avant-bras qui doivent être préservés lors de la prise en charge des fractures.
• Fractures non déplacées : Fractures décrites comme traitées par immobilisation plâtrée sans réduction au départ.
• Fractures très déplacées : Fractures nécessitant une réduction orthopédique possible puis, si besoin, une ostéosynthèse.
• Monteggia : Association à rechercher : fracture du cubitus avec luxation de la tête radiale.

📝 Points essentiels

• Le plus souvent, les deux os de l’avant-bras sont fracturés, mais des fractures isolées du radius ou du cubitus existent.
• Pour les fractures non déplacées : plâtre coude fléchi et poignet en légère flexion dorsale avec pronation intermédiaire, avec radiographies de contrôle répétées et durée de 3 mois.
• En cas de fractures très déplacées, la réduction orthopédique peut être tentée, puis les déplacements secondaires justifient une ostéosynthèse.
• Complications possibles : ouverture cutanée, irréductibilité (interpositions), syndrome de Volkmann, pseudarthroses, raideur en prono-supination, synostoses, et fractures itératives après ablation de plaques.
• En cas de fracture isolée du cubitus, rechercher une luxation de la tête radiale (Monteggia) ; en cas de fracture isolée du radius, rechercher une luxation inférieure du cubitus (Galeazzi).

💡 Astuce mémo

Isolé radius → chercher Galeazzi ; isolé cubitus → chercher Monteggia.

📖 6. Fractures du poignet et du radius distal

🔑 Notions clés & Définitions

• Fracture de Pouteau-Colles : Fracture du radius distal typiquement associée à une chute sur la paume et à un déplacement dorsal.
• Fracture de Pouteau : Variété où le déplacement est décrit séparément, utilisée pour caractériser les lésions distales du radius selon l’orientation du trait.
• Fracture cunéenne externe : Fracture associée à une inclinaison radiale, mentionnée dans les formes de fractures distales du radius.
• Main bote radiale : Conséquence décrite liée au raccourcissement du radius lors de fractures de l’extrémité distale.

📝 Points essentiels

• Les fractures du poignet et du radius distal sont fréquentes chez les femmes âgées, alors que chez les sujets jeunes les sports ++ et les chutes sur la main sont évoqués.
• Le déplacement dorsal correspond à l’hyperextension et le déplacement palmaire à l’hyperflexion, avec inclinaison radiale (fract cunéennes externes) et inclinaison cubitale.
• La fracture de Pouteau-Colles : chute sur la paume, compression + hyperextension, trait situé à 2,5 cm de l’articulation RC, chez l’adulte et le sujet âgé.
• La fracture de Pouteau : déplacement avec déformation en dos de fourchette et inclinaison radiale, et traitement par plâtre pendant 4 à 6 semaines si non déplacée.
• Conséquence et complication : le raccourcissement du radius surcharge la cubito-carpienne avec “main bote radiale”, et la complication principale du traitement orthopédique est la consolidation vicieuse.

💡 Astuce mémo

Colles = “dos” après paume + hyperextension, et trait à 2,5 cm.

📊 Tableaux de synthèse

Mécanismes et réduction pour luxation antérieure

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre hyperextension et hyperflexion : l’hyperextension correspond au déplacement dorsal et l’hyperflexion au déplacement palmaire pour le radius distal.
2. Oublier le contrôle radio après réduction d’une luxation antérieure, alors qu’une radio de contrôle est explicitement demandée.
3. Prendre un plâtre pour toutes les fractures de l’humérus distal sans penser aux risques vasculo-nerveux et à l’urgence chirurgicale en cas d’absence de pouls radial avec doigts blancs.
4. Chercher les complications du cubitus sans penser à Monteggia (luxation de la tête radiale) en cas de fracture isolée du cubitus.
5. Rater Galeazzi : une fracture isolée du radius impose de rechercher une luxation inférieure du cubitus.
6. Confondre “cals vicieux” et bonne consolidation : la consolidation vicieuse est explicitement la complication principale à redouter pour le traitement orthopédique du radius distal.

✅ Checklist Examen

1. Distinguer les mécanismes des fractures de clavicule (chute sur la main ++, chocs directs sur l’épaule) et décrire les déplacements typiques.
2. Citer le traitement orthopédique standard des fractures de clavicule (bandage en huit réglable) et le délai de consolidation (3 à 5 semaines).
3. Expliquer les complications redoutées des fractures de clavicule (risques de lésions vasculo-nerveuses) et les options chirurgicales (broche, plaque supérieure, plaque inférieure).
4. Décrire la stabilité articulaire de l’épaule à partir des notions de glène et bourrelet glénoïdien.
5. Reconnaître une luxation antérieure : fréquence (96 %), mécanisme (chute sur la main + RE + abduction) et signes (tête en avant, acromion en “épaulette”, glène vide).
6. Décrire ce que montre la radio de face en cas de luxation antérieure (tête non en face de la glène) et les fractures à dépister (trochiter, encoche).
7. Donner la CAT en urgence pour luxation antéro-interne : réduction sous AG avec traction axiale + contre-appui axillaire, et radio de contrôle après réduction.
8. Lister les complications précoces possibles des fractures de l’humérus (ouverture cutanée, lésions vasculaires, nerf radial) et au moins un traitement orthopédique (plâtre thoraco-brachial, rotation neutre).
9. Citer le traitement chirurgical de l’humérus (clou centro-médullaire et/ou ostéosynthèse par plaque) et un inconvénient des plaques (exposition du radial et retard de consolidation).
10. Pour les fractures distales de l’humérus, rappeler la fréquence de l’hyperextension (80 %) et le mécanisme (chute sur la main).
11. Identifier les signes d’urgence pour Volkmann lors des fractures supra-condyliennes : absence de pouls radial avec doigts blancs.
12. Décrire la rétraction ischémique des fléchisseurs avec ses trois composantes (poignet, métacarpo-phalangiennes, phalanges) et l’urgence de prévention.
13. Pour l’avant-bras, rappeler les traitements : plâtre pour non déplacées (3 mois avec contrôles radio) et prise en charge des très déplacées (réduction puis ostéosynthèse, déplacements secondaires ++).
14. Citer les complications de l’avant-bras (interpositions/irréductibilité, syndrome de Volkmann, pseudarthroses, raideur prono-supination, synostoses, etc.).