Scheda di revisione: Tuberculose pulmonaire

📋 Plan du Cours

1. Définition et épidémiologie
2. Transmission et physiopathologie
3. Signes cliniques et formes
4. Diagnostic de la tuberculose
5. Traitements antituberculeux
6. Prévention et réaction tuberculinique
7. Rôle infirmier et surveillance
8. Pronostic et complications

📖 1. Définition et épidémiologie

🔑 Notions clés & Définitions

• Tuberculose pulmonaire : Une infection pulmonaire due à la mycobactérie Mycobacterium tuberculosis, dont le premier contact entraîne une primo-infection tuberculeuse, ou tuberculose-infection.

★ À maîtriser

• En 2014, la tuberculose concernait 9 millions de personnes dans le monde et causait 1,5 million de décès, principalement dans les pays à revenu faible ou intermédiaire d'Asie, d'Afrique et de Méditerranée orientale.

Compléments

• La tuberculose est une infection communautaire en régression grâce à l'amélioration du niveau de vie et de l'hygiène, à la vaccination par le BCG et à l'efficacité des antibiotiques.

• En 2015, 4741 personnes étaient atteintes de tuberculose en France, soit 7,1 cas pour 100000 habitants, avec une incidence particulièrement élevée en Île-de-France et en Guyane.

• Les personnes atteintes du sida, immigrantes de pays à forte prévalence, âgées infectées jeunes ou vivant en collectivité précaire constituent des populations à risque de tuberculose.

📖 2. Transmission et physiopathologie

★ À maîtriser

• Une personne atteinte de tuberculose pulmonaire bacillifère contamine une personne saine par voie aérienne, ce qui provoque une primo-infection tuberculeuse.

• La transmission se fait par les gouttelettes de Flügge contenant des bacilles tuberculeux, émises lors de la toux, de la parole ou des éternuements.

• Après la contamination, une phase de latence peut être contrôlée par une immunité partielle, mais la réactivation des germes peut provoquer une tuberculose-maladie éventuellement bacillifère.

Compléments

• La contagion concerne surtout les personnes vivant sous le même toit que le patient, tandis que le risque est presque nul sur le lieu de travail.

💡 Astuce mémo

Contamination aérienne → latence → réactivation

📖 3. Signes cliniques et formes

★ À maîtriser

• La primo-infection tuberculeuse est asymptomatique dans 90 % des cas et provoque une toux ou une altération de l'état général dans 10 % des cas.

• La tuberculose pulmonaire commune, qui représente 80 % des cas de tuberculose, se manifeste notamment par une toux prolongée souvent productive, une asthénie, une anorexie, un amaigrissement, une fébricule et des sueurs nocturnes.

• Chez l'enfant de moins de 15 ans et chez les personnes immunodéprimées, une infection récente évolue plus volontiers vers une forme grave disséminée.

Compléments

• Les hémoptysies peuvent accompagner la toux et la dyspnée indique une forme grave et rare, tandis que la dysphonie et la dysphagie évoquent une forme laryngée.

• Les atteintes extrapulmonaires comprennent les adénopathies extrathoraciques ou intrathoraciques pleurales, les atteintes osseuses et vertébrales, abdominales, miliaires et méningées.

📖 4. Diagnostic de la tuberculose

★ À maîtriser

• Une radiographie pulmonaire est le premier examen à réaliser en cas de toux persistante depuis plus de trois semaines, et elle peut montrer des infiltrats, des nodules ou des cavités.

• La primo-infection peut montrer un nodule calcifié tardif, une opacité du lobe supérieur, des adénopathies ou un foyer alvéolaire, tandis que la tuberculose-maladie peut présenter des images nodulaires, infiltratives ou excavées.

• La recherche bactériologique des bacilles tuberculeux repose sur trois prélèvements d'expectorations réalisés trois jours de suite, le matin à jeun avant le lever, avant tout traitement.

📌 Un antibiogramme est obligatoire, et une sérologie VIH doit toujours être réalisée lorsqu'une tuberculose est diagnostiquée.

Compléments

• Les bacilles acido-alcoolo-résistants sont détectés à l'examen direct dans 90 % des lésions excavées et 70 % des lésions infiltratives, tandis que la culture identifie les bacilles après environ trois semaines.

💡 Astuce mémo

Clinique → radiographie → prélèvements

📖 5. Traitements antituberculeux

★ À maîtriser

• En France, depuis mars 2003, le traitement est recommandé pour toutes les tuberculoses-maladies et pour les tuberculoses-infections chez les moins de 15 ans et les adultes immunodéprimés.

• Une primo-infection tuberculeuse avec simple virage de l'IDR est traitée par isoniazide pendant six mois, associé à la vitamine B6 pour prévenir la polyneuropathie induite par l'isoniazide.

• La tuberculose pulmonaire est traitée par isoniazide, rifampicine et pyrazinamide pendant deux mois, puis par isoniazide et rifampicine pendant quatre mois supplémentaires.

📌 Les anti-TNFα, notamment l'infliximab, augmentent le risque de réactivation d'une tuberculose latente, qui doit donc être dépistée et traitée avant leur instauration.

Compléments

• En cas de suspicion de résistance, une quadrithérapie associant isoniazide, rifampicine, éthambutol et pyrazinamide est prescrite pendant deux mois, puis l'isoniazide et la rifampicine sont poursuivis quatre mois.

💡 Astuce mémo

2 mois à plusieurs antibiotiques, puis 4 mois à deux

📖 6. Prévention et réaction tuberculinique

★ À maîtriser

• Le BCG est un vaccin constitué d'un bacille bovin atténué, administré dès deux à trois semaines de vie en cas de risque élevé et après six mois lorsque le risque est plus faible.

• Le BCG procure une immunité pendant environ 15 ans et protège surtout contre la méningite tuberculeuse de l'enfant, la miliaire et la tuberculose des organes hématopoïétiques, mais il n'est pas toujours efficace contre la tuberculose pulmonaire.

• Une injection intradermique stricte de 0,1 mL de tuberculine purifiée à 10 UI est lue après 72 heures; elle est positive si l'induration est supérieure ou égale à 5 mm et s'accompagne d'un érythème.

• La réaction cutanée tuberculinique ne permet pas de distinguer une infection ancienne d'une tuberculose-maladie active et ne démontre pas nécessairement une protection efficace contre le bacille.

Compléments

• Chez une personne infectée par le VIH, une réaction tuberculinique de 5 mm doit faire suspecter une tuberculose-infection, tandis qu'une numération des lymphocytes T CD4 inférieure à 200 par mm3 rend la réaction sans valeur.

💡 Astuce mémo

IDR positive ≠ tuberculose-maladie active

📖 7. Rôle infirmier et surveillance

★ À maîtriser

📌 Avant le traitement antituberculeux, puis pour surveiller sa tolérance, il faut contrôler les fonctions rénale et hépatique, réaliser un examen ophtalmologique, mesurer l'uricémie et contrôler les réflexes ostéotendineux.

• Lorsqu'un patient est contagieux, il est isolé en chambre seule, porte un masque chirurgical lors des visites ou des sorties, bénéficie de soins regroupés, et sa chambre est régulièrement aérée avec la porte fermée.

• La surveillance hépatique est réalisée au moins une fois par semaine pendant le premier mois en raison du risque d'hépatite lié au traitement.

Compléments

📌 Le traitement antituberculeux doit être pris en une seule fois le matin à jeun.

💡 Astuce mémo

Évaluer → traiter à jeun → isoler → surveiller

📖 8. Pronostic et complications

★ À maîtriser

• La contagiosité disparaît après deux à trois semaines de traitement lorsque l'examen des expectorations devient négatif.

• L'évolution est une guérison spontanée dans 30 % des cas, une maladie chronique dans 20 % des cas et un décès dans la moitié restante.

Compléments

• Les complications de la tuberculose comprennent le choc septique, l'aspergillose, la bronchectasie, les cicatrices, la néoplasie pulmonaire et les thromboses.

• Le choc septique associé à la tuberculose entraîne 80 % de décès.

• Lorsqu'une personne atteinte de tuberculose contagieuse est identifiée, une enquête recherche les cas de tuberculose-maladie et les personnes primo-infectées dans son entourage.

📊 Tableaux de synthèse

Primo-infection et tuberculose-maladie

Élément	Primo-infection	Tuberculose-maladie
Clinique	Asymptomatique dans 90 % des cas	Toux prolongée, signes généraux et manifestations respiratoires
Radiographie	Nodule calcifié tardif, opacité, adénopathies ou foyer alvéolaire	Images nodulaires, infiltratives ou excavées
Traitement	Isoniazide pendant 6 mois dans le virage simple de l'IDR	Trithérapie pendant 2 mois puis isoniazide et rifampicine pendant 4 mois