Flashcards: Prestations sociales de santé — 74 cards

Qu'est-ce qu'une prestation sociale ?

Une allocation monétaire ou en nature fournie par l’État ou une institution publique.

Quelles sont les six grandes catégories de risques couvertes par les prestations sociales ?

Vieillesse et survie, santé, maternité-famille, perte d’emploi, logement, pauvreté et exclusion sociale.

Dans quels cas une prestation sociale peut-elle être versée en contrepartie d’une charge ?

Pour le remboursement de dépenses médicales.

Sur quelle base une prestation sociale peut-elle être versée en considération d’une situation particulière ?

En cas de chômage, maladie, retraite ou présence d’enfants.

Qu'est-ce qui distingue une prestation contributive d'une prestation non contributive ?

La prestation contributive dépend du versement préalable de cotisations, la non contributive non.

Quels risques couvrent les prestations santé ?

La maladie, l’accident du travail, la maladie professionnelle et l’invalidité.

Quels types de prestations comprennent les prestations santé ?

Des remboursements, des indemnités journalières et des rentes d’incapacité.

Quelle condition permet le versement d’indemnités journalières au-delà du sixième mois d’arrêt maladie ?

L’accord du médecin-conseil.

Quelle est la durée maximale d’un arrêt de travail ininterrompu pour longue maladie ?

Trois ans.

Quel est le taux de remboursement d'une consultation chez le médecin traitant ?

70 % du tarif de base.

Quel montant est déduit en participation forfaitaire lors d'une consultation chez le médecin traitant ?

2 € de participation forfaitaire.

Quel est le remboursement net d'une consultation chez le médecin traitant dans l'exemple ?

19 €.

Quel est le taux de remboursement hors médecin traitant et hors exception ?

70 % du tarif de base.

Quels montants sont déduits hors médecin traitant et hors exception ?

10,60 € et 2 € de participation forfaitaire.

Quel est le remboursement net hors médecin traitant et hors exception dans l'exemple ?

8,40 €.

Qu'est-ce qu'un médecin correspondant ?

Un médecin vers lequel le médecin traitant oriente le patient avec une lettre d’adressage.

Quel est le rôle de la lettre d’adressage ?

Transmettre les informations médicales essentielles au médecin correspondant.

Quelle est la base de remboursement pour un enfant de moins de 6 ans en consultation pédiatrique ?

32 €

Quel est le taux de remboursement appliqué à la base en consultation pédiatrique pour enfant ?

70 %

Combien d'examens obligatoires de suivi sont prévus la première année de l'enfant ?

10 examens

Combien d'examens obligatoires de suivi sont prévus entre 3 et 7 ans ?

5 examens

Comment sont pris en charge les vingt examens de suivi de l’enfant par l’Assurance maladie ?

À 100 % sur la base des tarifs de responsabilité

Les parents doivent-ils avancer les frais pour les examens de suivi de l’enfant ?

Non, il n’y a pas d’avance de frais pour les parents

Quel rôle joue le médecin traitant de l’enfant ?

Il coordonne les soins, veille au développement et assure la prévention personnalisée

Un médecin de PMI peut-il être choisi comme médecin traitant de l’enfant ?

Non, un médecin de PMI ne peut pas être choisi comme médecin traitant

Dans quel parcours la téléconsultation est-elle remboursée ?

Dans le parcours de soins coordonnés.

Quel pourcentage du tarif conventionnel d'hospitalisation l'Assurance maladie prend-elle en charge ?

80 % du tarif conventionnel.

Qui peut prendre en charge les 20 % restants après l'Assurance maladie ?

La mutuelle.

À partir de quel jour une hospitalisation peut-elle être prise en charge à 100 % ?

À partir du 31e jour d'hospitalisation consécutive.

Dans quels cas l'hospitalisation est-elle prise en charge à 100 % ?

En cas d'ALD ou si l'assuré perçoit certaines pensions.

Qui peut prescrire une hospitalisation à domicile ?

Le médecin traitant.

Dans quelles conditions une hospitalisation à domicile peut-elle être accordée ?

Dans certaines situations sur prescription du médecin traitant.

De quoi dépend le taux de remboursement d’un médicament ?

Du service médical rendu et de son inscription sur la liste des spécialités remboursables.

Quel est le taux de remboursement pour un médicament à service médical rendu majeur ?

Il est remboursé entre 100 % et 65 %.

Quel taux de remboursement s’applique aux médicaments à service médical rendu modéré ?

Ils sont remboursés à 30 %.

Quelle est la règle concernant la durée maximale de traitement délivrée en pharmacie ?

La pharmacie délivre habituellement au maximum un mois de traitement.

Que doit comporter obligatoirement une ordonnance selon la réglementation ?

La posologie et la durée du traitement.

Quand la substitution par un générique peut-elle être refusée ?

Lorsque l’ordonnance comporte la mention « non substituable » avec un code médical et un motif.

Quelle franchise médicale est prélevée sur chaque boîte de médicament remboursé ?

Une franchise de 1 € est prélevée par boîte ou flacon.

Quelle est la limite annuelle de la franchise médicale par personne ?

La limite est de 50 € par an et par personne.

Quand les frais de transport sanitaire sont-ils pris en charge ?

Lorsqu'un déplacement est nécessaire pour soins, examens ou convocation réglementaire, prescrit par un médecin sauf urgence.

Quels moyens de transport sont remboursables en transport sanitaire ?

Ambulance, VSL ou taxi conventionné, transports en commun terrestres, avion ou bateau de ligne, transport individuel.

Quand un accord préalable est-il requis pour un transport sanitaire ?

Pour un transport de plus de 150 km aller, au moins quatre trajets identiques de plus de 50 km en deux mois, un transport en avion ou bateau de ligne, ou certains transports médico-sociaux.

Quel est le taux normal de remboursement des frais de transport sanitaire ?

55 %.

Dans quelles situations les frais de transport sanitaire sont-ils remboursés à 100 % ?

Dans douze situations réglementaires, notamment ALD, accident du travail, grossesse ou hospitalisation.

Quelles conditions doit respecter une cure thermale pour être prescrite ?

Elle doit concerner une affection répertoriée et se dérouler dans un établissement agréé.

Combien de jours de traitement effectifs comporte une cure thermale prise en charge ?

Elle comporte 18 jours de traitement effectifs.

Comment est remboursé le forfait de surveillance médicale lors d'une cure thermale ?

Il est remboursé à 70 %.

Quel est le taux de remboursement du forfait thermal en cure thermale ?

Le forfait thermal est remboursé à 65 %.

Qu'est-ce que le panier 100 % Santé optique ?

Un dispositif permettant d'avoir des lunettes sans reste à charge.

Quelle classe de verres appartient à l'offre 100 % Santé sans reste à charge ?

Les verres de classe A.

Quelle classe de verres peut entraîner un reste à charge ?

Les verres de classe B.

À quel prix maximum une monture est-elle sans reste à charge ?

À 30 € ou moins.

À quelle fréquence peut-on renouveler ses équipements optiques à partir de 16 ans ?

Tous les deux ans.

À quelle fréquence peut-on renouveler ses équipements optiques avant 16 ans ?

Tous les ans.

Quelles situations permettent un renouvellement anticipé des équipements optiques ?

Certaines situations médicales ou une dégradation visuelle.

Quelle différence de prix existe entre aides auditives de classe I et II ?

Les aides de classe I sont sans reste à charge, celles de classe II ont un prix libre.

Quel est le plafond de prix pour une aide auditive de classe I chez les plus de 20 ans ?

Le plafond est de 950 € par oreille.

Quel remboursement l’Assurance maladie offre-t-elle pour une aide auditive de classe I chez les plus de 20 ans ?

Elle rembourse 60 % sur une base de 400 € par oreille.

Quel est le plafond de prix pour une aide auditive de classe I chez les moins de 20 ans ou handicapés visuels ?

Le plafond est de 1 400 € par oreille.

Quel remboursement est prévu pour une aide auditive de classe I chez les moins de 20 ans ou handicapés visuels ?

Elle est entièrement remboursée avec 60 % pris en charge sur 1 400 € par l’Assurance maladie.

À quel pourcentage sont remboursés les soins dentaires conservateurs ou chirurgicaux ?

Ils sont remboursés à 70 % du tarif conventionnel.

À quel pourcentage sont remboursées les prothèses dentaires ?

Elles sont remboursées à 70 % d’un tarif de responsabilité souvent inférieur au coût réel.

Que doit remettre le chirurgien-dentiste avant un traitement ?

Un devis écrit détaillant soins, matériaux, honoraires et remboursement.

Quelle condition doit respecter l’orthodontie pour être prise en charge ?

Elle doit commencer avant le 16e anniversaire avec accord préalable de la CPAM.

Quelle prise en charge orthodontique est possible après 16 ans ?

Un seul semestre avant une chirurgie des maxillaires est possible.

Que couvre l’offre 100 % Santé dentaire ?

Certaines couronnes, bridges, dentiers en résine et réparations de dentiers.

Qu'est-ce qui distingue une ALD exonérante d'une ALD non exonérante ?

L'ALD exonérante exonère du ticket modérateur, l'ALD non exonérante ne l'exonère pas.

Que permet une ALD non exonérante concernant l'arrêt de travail ?

Elle permet un arrêt de travail supérieur à six mois.

Quels frais sont pris en charge à 100 % pendant le suivi de grossesse ?

Les examens médicaux obligatoires du suivi de grossesse.

Quelle consultation prénatale est obligatoire avant la fin du troisième mois ?

Une consultation prénatale obligatoire avant la fin du troisième mois.

Quels examens prénataux sont inclus dans le suivi obligatoire de grossesse ?

Deux premières échographies avant la fin du cinquième mois.

Quelle consultation bucco-dentaire est prévue pendant la grossesse ?

Une consultation bucco-dentaire au quatrième mois de grossesse.

Quelle prise en charge bénéficie-t-on pendant la grossesse et jusqu'à 12 jours après l'accouchement ?

Les frais médicaux remboursables sont pris en charge à 100 % avec tiers payant.