Revision sheet: Analyse systémique des événements indésirables en santé

📋 Plan du Cours

1. Enjeux et objectifs de la sécurité des soins et de la méthode ORION
2. Principes fondamentaux de la déclaration des événements indésirables en santé
3. Origine, caractéristiques et domaines d’application de la méthode ORION
4. Approche non punitive et objectifs de la méthode ORION
5. Identification des écarts liés aux facteurs humains dans la régulation médicale
6. Identification des écarts liés à l’organisation et gestion des appels à risque vital
7. Proposition et planification d’actions correctives adaptées aux facteurs identifiés

📖 1. Enjeux et objectifs de la sécurité des soins et de la méthode ORION

🔑 Notions clés & Définitions

• Sécurité des soins : Priorité dans les établissements de santé visant à protéger les patients contre les risques liés aux soins.
• Événements indésirables (EI) : Incidents survenant malgré les efforts déployés, pouvant entraîner des conséquences graves pour les patients.
• Méthode ORION : Outil fiable et structuré permettant d'analyser un événement indésirable en impliquant tous les acteurs concernés pour identifier les défaillances systémiques ayant conduit à l'incident.

📝 Points essentiels

• La sécurité des soins est une priorité majeure dans les établissements de santé pour protéger les patients.
• Les événements indésirables surviennent malgré les efforts et peuvent avoir des conséquences graves.
• Analyser les événements indésirables est essentiel pour comprendre les causes et éviter leur répétition.
• La méthode ORION est un outil fiable et structuré impliquant tous les acteurs concernés pour analyser ces événements.

💡 À retenir

La sécurité des soins est une priorité majeure dans les établissements de santé pour protéger les patients.

📖 2. Principes fondamentaux de la déclaration des événements indésirables en santé

🔑 Notions clés & Définitions

• Patient : Personne recevant des soins dont l’état de santé, les antécédents médicaux, la gravité et la complexité du cas doivent être pris en compte dans la déclaration des événements indésirables.
• Protection des déclarants : Mesure garantissant que les professionnels qui déclarent des événements indésirables ne subissent aucune sanction ni recherche de coupable, afin de favoriser la transparence.
• Engagement des directions : Rôle des directions et encadrements qui accompagnent les équipes dans la déclaration et l’analyse des événements indésirables, en assurant un retour d’information clair et constructif.
• Exemple de mise en œuvre : Illustration concrète des étapes ou pratiques recommandées pour appliquer la déclaration des événements indésirables, comme le recours à des outils adaptés ou la tenue de débriefings post-événements.

📝 Points essentiels

• Tous les professionnels doivent déclarer les événements indésirables via un outil adapté, logiciel ou papier.
• La déclaration est une obligation essentielle pour prévenir les risques.
• Les déclarants sont protégés contre toute sanction ou recherche de coupable.
• La culture de sécurité est une culture qualité partagée par tous.

💡 À retenir

La déclaration des événements indésirables repose sur une obligation protégée et soutenue par l’engagement institutionnel pour instaurer une culture de sécurité.

📖 3. Origine, caractéristiques et domaines d’application de la méthode ORION

🔑 Notions clés & Définitions

• Méthode ORION : Approche rigoureuse d’analyse d’événements indésirables, initialement développée dans le secteur aérien au milieu des années 1970, puis adaptée au milieu médical et à d’autres secteurs. Elle implique les professionnels du terrain dans l’analyse collective des événements et s’applique à divers domaines médicaux.

📝 Points essentiels

• La méthode ORION est née dans le secteur aérien au milieu des années 1970 avant d’être transposée au milieu médical ainsi qu’à d’autres secteurs comme l’énergie, l’industrie et le transport.
• Elle est une méthode rigoureuse, accessible à tous, impliquant les professionnels du terrain qui analysent eux-mêmes les événements.
• Elle s’applique à divers domaines médicaux tels que la radiothérapie, le SAMU, le circuit du médicament, la pédiatrie, les blocs opératoires et les réanimations.
• Elle est adaptée à tout type d’événement indésirable et utilisée notamment lors des Comités de Retour d’Expérience (CREX) pour anticiper et prévenir les risques, ainsi que lors des Revues de Mortalité-Morbidité (RMM) pour analyser des événements déjà survenus.
• ORION est une méthode rigoureuse d’analyse d’événements indésirables.
• Elle peut être utilisée :
  • lors des CREX (Comités de Retour d'Expérience) L’objectif est d’anticiper et de prévenir les risques avant qu’ils ne causent un dommage.

💡 À retenir

La méthode ORION est une approche rigoureuse et polyvalente, issue d’autres secteurs, adaptée à l’analyse collective des événements indésirables en santé.

📖 4. Approche non punitive et objectifs de la méthode ORION

🔑 Notions clés & Définitions

• Méthode ORION : Approche d’analyse des événements indésirables qui privilégie la compréhension globale des causes profondes, en intégrant les facteurs humains, techniques et organisationnels, sans rechercher la responsabilité individuelle.

📝 Points essentiels

• La méthode ORION ne vise pas à déterminer la responsabilité individuelle ni à pointer les erreurs, mais à comprendre les dysfonctionnements du système.
• Elle se concentre sur la compréhension globale des causes profondes, incluant facteurs humains, techniques et organisationnels.
• L’analyse a pour but la prévention et l’amélioration du système dans son ensemble.
• Cette approche instaure un climat de confiance encourageant la déclaration et l’analyse des événements indésirables sans crainte de sanction.
• Contrairement à une enquête punitive ou à une recherche de coupables, ORION se concentre sur :
  • La compréhension globale des causes profondes de l’événement,
  • L’analyse des facteurs humains, techniques et organisationnels…,
  • La prévention et l’amélioration du système dans son ensemble.

💡 À retenir

La méthode ORION privilégie une approche bienveillante et systémique, favorisant l’amélioration continue sans recherche de coupables.

📖 5. Identification des écarts liés aux facteurs humains dans la régulation médicale

🔑 Notions clés & Définitions

• Situation observée : Description précise des faits et comportements constatés lors de la régulation médicale, incluant les actions réalisées, les erreurs ou défaillances identifiées.
• Communication : Problèmes de communication orale ou écrite au sein de l’équipe, erreurs de transmission d’informations.
• Exemple : Administration d’un médicament à un mauvais patient dans un contexte d'affluence aux urgences, sans conséquence clinique mais avec une interruption de prise en charge.
• Facteurs humains : Fatigue Stress Expérience de l’

📝 Points essentiels

• Les écarts humains incluent un recueil incomplet des informations cliniques même en situation de stress.
• Une charge cognitive élevée peut impacter négativement l’analyse de la situation par les professionnels.
• La communication claire et la hiérarchisation des signaux d’alerte sont souvent insuffisantes, notamment pour les signaux faibles comme l’inquiétude de l’appelant.
• Écart identifié : Charge cognitive élevée ayant impacté l’analyse de la situation.
• Écart identifié : Facteurs humains influençant la prise de décision.

💡 À retenir

Les écarts humains incluent un recueil incomplet des informations cliniques même en situation de stress.

📖 6. Identification des écarts liés à l’organisation et gestion des appels à risque vital

🔑 Notions clés & Définitions

• Afflux de patients : Période de forte activité caractérisée par un nombre important d’appels ou de patients, entraînant une surcharge de travail et une pression accrue sur la régulation.
• Situation attendue : Disponibilité des ressources et des moyens de secours.
• Écart identifié : Défaillance dans l’organisation du flux des appels.

📝 Points essentiels

• Les écarts organisationnels incluent des défaillances dans la priorisation et la transmission des appels à risque vital.
• Les procédures claires et partagées sont souvent absentes ou insuffisantes lors des pics d’activité.
• Les conditions de travail dégradées, telles que surcharge d’appels, bruit et interruptions fréquentes, impactent la régulation.
• La disponibilité limitée des ressources et moyens de secours crée des tensions influençant la gestion des appels.
• • Disponibilité des moyens opérationnels.

💡 À retenir

Les écarts organisationnels incluent des défaillances dans la priorisation et la transmission des appels à risque vital.

📖 7. Proposition et planification d’actions correctives adaptées aux facteurs identifiés

🔑 Notions clés & Définitions

• Actions correctives : Mesures destinées à corriger ou prévenir la réapparition d'un événement indésirable, adaptées aux facteurs identifiés lors de l'analyse.

📝 Points essentiels

• Les actions correctives doivent être adaptées aux facteurs identifiés lors de l’analyse des événements.
• Il faut prioriser les actions selon leur impact potentiel, les ressources disponibles et leur faisabilité.
• Les types d’actions possibles incluent des mesures techniques, humaines, environnementales et organisationnelles.
• Le plan d’action doit détailler les responsables, échéances, ressources nécessaires, et prévoir un suivi et une communication.
• L’objectif final est de transformer les leçons tirées en changements concrets pour améliorer la sécurité et la qualité des soins.

💡 À retenir

La réussite de la méthode ORION repose sur la mise en œuvre planifiée et adaptée d’actions correctives concrètes pour prévenir la récurrence des événements.

📊 Tableaux de Synthèse

Comparaison de la méthode ORION selon son origine et ses domaines d'application

Origine	Domaine d'application
Secteur aérien, années 1970	Analyse d'événements indésirables en santé
Développée dans l'aéronautique	Utilisée en radiothérapie, SAMU, bloc opératoire, etc.

⚠️ Pièges & Confusions Fréquentes

1. Confusion entre la méthode ORION et une démarche punitive ou de recherche de responsables.
2. Sous-estimer l'importance de l'implication collective dans l'analyse des événements.
3. Omettre la distinction entre facteurs humains, techniques et organisationnels.
4. Confondre la déclaration d'événements indésirables avec leur analyse.
5. Négliger l'importance de la culture de sécurité et de la protection des déclarants.
6. Ignorer la nécessité d'actions correctives adaptées et planifiées.
7. Confondre la méthode ORION avec une simple procédure de gestion des incidents.

✅ Checklist Examen

1. Vérifier la compréhension des principes fondamentaux de la déclaration des événements indésirables.
2. S'assurer de la connaissance de l'origine et des caractéristiques de la méthode ORION.
3. Identifier les écarts liés aux facteurs humains dans la régulation médicale.
4. Reconnaître les écarts liés à l'organisation lors des appels à risque vital.
5. Planifier des actions correctives adaptées aux écarts identifiés.
6. Favoriser une approche non punitive lors de l'analyse des événements.
7. Impliquer tous les acteurs dans l'analyse collective.
8. Utiliser la méthode ORION lors des CREX et RMM.
9. Protéger les déclarants contre toute sanction.
10. Mettre en place une culture de sécurité partagée.
11. Prioriser les actions correctives selon leur impact.
12. Suivre et évaluer la mise en œuvre des actions.