Revision sheet: Introduction aux troubles oculomoteurs et bilans orthoptiques

📋 Plan du Cours

1. Définitions fondamentales en orthoptie : motilité, motricité, version, vergence et phories
2. Tests objectifs de déviation oculaire : réflexes cornéens, tests de Hirschberg et de Kimsky
3. Mesures de la déviation oculaire avec Maddox, déviomètre et synoptophore
4. Manœuvre de Bielschowsky : muscles impliqués, mouvements induits et interprétation diagnostique
5. Physiologie et actions des muscles oculomoteurs dans la manœuvre de Bielschowsky
6. Motricité oculaire : fixation, poursuites et saccades dans le bilan moteur orthoptique
7. Exemples cliniques de bilans orthoptiques : diagnostic, amplitudes de fusion et prise en charge

📖 1. Définitions fondamentales en orthoptie : motilité, motricité, version, vergence et phories

🔑 Notions clés & Définitions

• SACCADES : Mouvements oculaires rapides permettant de modifier la direction du regard vers un nouveau point de fixation, amenant l'image du point d'intérêt sur la fovéa pour une analyse visuelle fine.
• MOTEUR ? Déviation L’écran : Test diagnostique qualitatif et quantitatif qui étudie la position ou la déviation des axes visuels en situation de dissociation, permettant de mettre en évidence une hétérophorie, une tropie, une paralysie oculomotrice ou un microstrabisme.
• Motilité : Ensemble des mouvements oculaires observés dans les neuf positions diagnostiques du regard avec la tête immobile, incluant les versions et les ductions.

📝 Points essentiels

• La version est un mouvement parallèle des deux yeux sous innervation conjuguée, tandis que la vergence est un mouvement réciproque et contraire des deux yeux sous innervation conjuguée.
• L'hétérophorie est une déviation latente des axes visuels maintenue par un effort de fusion en vision binoculaire.
• LECTURE 45 mots / min ➔ CP 100 mots / min ➔ Lecteur moyen 250 mots / min ➔ Lecteur quotidien 600 mots / min ➔ Lecteur entrainé LE BILAN ORTHOPTIQUE LE BILAN OBJECTIF LE BILAN FONCTIONNEL? VITESSE DE LECTURE Observer, mesurer, chronométrer Distance de lecture Doigt curseur Stabilité document / corps Attitude de tête Erreur (saut de ligne, de lettre, de mot, confusion ) Retour à la ligne LE BILAN ORTHOPTIQUE Que doit comporter un bilan orthoptique ? Un interrogatoire complet Le bilan moteur Le bilan sensoriel Le bilan fonctionnel Le diagnostic orthoptique Le projet de soin LE BILAN ORTHOPTIQUE DIAGNOSTIC ORTHOPTIQUE Reprend l’état sensoriel du patient état et finesse de la VB, moyen de compensation d’une diplopie, neutralisation (OD/OG/ALT)… Reprend l’état moteur du patient Déviation et restitution des axes visuels, limitation oculomotrice, convergence, motricité conjuguée… Reprend l’état sensori-moteur du patient Amplitudes de fusion en rapport avec l’ESE, … Evoque un diagnostic (en rapport avec le moteur/sensoriel/sensori-moteur) LE BILAN ORTHOPTIQUE DIAGNOSTIC ORTHOPTIQUE Précise les déficits et leur absence Capacité / incapacité Récupération fonctionnelle DOIT REPONDRE ET EXPLIQUER LES SIGNES FONCTIONNELS INITIAUX DU PATIENT LE BILAN ORTHOPTIQUE DIAGNOSTIC ORTHOPTIQUE LE BILAN ORTHOPTIQUE PROJET DE SOIN (= c’est le but et l’objectif de la consultation!) Il est rapport avec le
• MOTEUR ? Déviation L’écran: Test diagnostic qui étudie la position ou la déviation des axes visuels en situation de dissociation. Il est qualitatif : mise en évidence d’une hétérophorie, d’une tropie, d’une paralysie oculomotrice, d’un microstrabisme Il est quantitatif avec la mesure aux prismes LE BILAN ORTHOPTIQUE LE BILAN OBJECTIF LE BILAN MOTEUR ? Déviation L’écran: Il se fait En VL, en VI et en VP En position primaire, ou dans les 9 positions du regard En position assise (ou debout) Avec ou sans corrections A l’aide d’une palette opaque ou translucide LE BILAN ORTHOPTIQUE LE BILAN ORTHOPTIQUE LE BILAN OBJECTIF LE BILAN MOTEUR ? Déviation L’écran: Il y a 3 étapes pour étudier les mouvements des yeux : Le test de l’écran unilatéral ou cover-uncover test : occlusion d’un œil d’un seul coté en laissant un temps binoculaire, on observe le mouvement de l’œil non occlus. Pas de mouvement = phorie ; mouvement = tropie. LE BILAN ORTHOPTIQUE LE BILAN OBJECTIF LE BILAN MOTEUR ? Déviation L’écran: Le test de l’écran alterné ou cover test alterné : Occlusion d’un œil puis de l’autre sans intervalle, donne le sens de la déviation (éso, exo ou hyper) Le temps de restitution en vision binoculaire LE BILAN ORTHOPTIQUE LE BILAN OBJECTIF LE BILAN MOTEUR ? Déviation L’écran: RÉSULTATS Selon les mouvements de fixation, le test de l’écran met en évidence : - les phories, les tropies, les

💡 À retenir

La version est un mouvement parallèle des deux yeux sous innervation conjuguée, tandis que la vergence est un mouvement réciproque et contraire des deux yeux sous innervation conjuguée.

📖 2. Tests objectifs de déviation oculaire : réflexes cornéens, tests de Hirschberg et de Kimsky

🔑 Notions clés & Définitions

• Angle Initial : 00 en binoculaire Mesurer l’angle de strabisme résiduel avec la barre de prisme Résultats : Si Angle résiduel
• Déviation MADDOX Interprétation : Méthode d’évaluation de la déviation oculaire par la mesure de la déviation en position de Maddox.
• Test de Hirschberg : De Kimsky LE BILAN ORTHOPTIQUE LE BILAN OBJECTIF LE BILAN MOTEUR ?

📝 Points essentiels

• Le test de Kimsky est un test objectif complémentaire pour évaluer la déviation oculaire.
• Les réflexes cornéens sont utilisés pour détecter la position relative des yeux et identifier une déviation oculaire même en cas d'amblyopie ou fixation excentrique.

💡 À retenir

Les tests objectifs de déviation oculaire fournissent une évaluation rapide et fiable des déviations, essentiels pour un diagnostic précis en orthoptie.

📖 3. Mesures de la déviation oculaire avec Maddox, déviomètre et synoptophore

🔑 Notions clés & Définitions

• Déviomètre : Appareil utilisé pour mesurer la déviation oculaire dans les 8 positions du regard à 30 cm, en utilisant une mentonnière et des prismes, permettant une mesure précise et quantitative.

📝 Points essentiels

• Le test de Maddox permet d'interpréter la nature de la déviation selon la position du trait rouge par rapport au point de fixation.
• Le synoptophore évalue la déviation oculaire et les amplitudes de fusion en vision binoculaire.

💡 À retenir

La quantification précise de la déviation oculaire avec ces outils est cruciale pour orienter le diagnostic et le traitement orthoptique.

📖 4. Manœuvre de Bielschowsky : muscles impliqués, mouvements induits et interprétation diagnostique

🔑 Notions clés & Définitions

• Trait rouge à droite du point de fixation : Indication visuelle lors du test à l’aile de Maddox où la flèche rouge est perçue à droite du point de fixation, permettant d’évaluer la direction de la déviation oculaire.
• Manœuvre de Bielschowsky : Test clinique consistant à incliner la tête sur une épaule pour observer les mouvements oculaires induits, notamment l’incyclotorsion de l’œil droit et l’excyclotorsion de l’œil gauche, afin de détecter une paralysie de l’oblique supérieur.

📝 Points essentiels

• Les muscles incyclotorteurs de l’œil droit sont l’oblique supérieur droit et le droit supérieur droit.
• Les muscles excyclotorteurs de l’œil gauche sont l’oblique inférieur gauche et le droit inférieur gauche.
• Une différence de 4 dioptries prismatiques entre les mesures sur les deux épaules indique une manœuvre de Bielschowsky positive, suggérant une paralysie de l’oblique supérieur.
• • L’oblique inferieur gauche - Le droit inferieur gauche La manœuvre de Bielschowsky - Lors de l’inclinaison de la tête sur l’épaule droite, les muscles mis en jeu sont : - L’OS D - Le DS D - L’OI G - Le DI G RECAP’ La manœuvre de Bielschowsky - Si l’OS est paralysé = - L’OS D - Le DS D - L’OI G - Le DI G La manœuvre de Bielschowsky - Si l’OS est paralysé = - L’OS D - Le DS D action principale = élévation - L’OI G - Le DI G La manœuvre de Bielschowsky La manœuvre de Bielschowsky La manœuvre de Bielschowsky - La manœuvre de Bielschowsky se fait: - A l’ESE (barre de prisme base inférieure) - En VL - Mesure sur les 2 épaules - Différence de 4∆ entre les 2 mesures - Manœuvre de Biel = Positive - Ep Dte HD12 Ep Gche HD2 La manœuvre de Bielschowsky LE BILAN ORTHOPTIQUE LE BILAN OBJECTIF LE BILAN MOTEUR ?
• HD.. 2°/ Fusion à l’AO -4 → +18 → -4 3°/ VS+ à l’AO -4 → +18 → -4 LE BILAN ORTHOPTIQUE LE BILAN OBJECTIF notations Patient en CRA Synoptophore (asc) 1 LE BILAN ORTHOPTIQUE LE BILAN OBJECTIF LE BILAN MOTEUR ? Déviation CROIX DE MADDOX LE BILAN ORTHOPTIQUE LE BILAN OBJECTIF LE BILAN MOTEUR ? Déviation AILE DE MADDOX Aile de M addo x Etude des phories en VP Dissociation obtenue en limitant le champ visuel d’un des deux yeux Rapide et simple Inconvénients : ACCO en jeu Méthode : Le patient tient l’appareil et place ses yeux dans les oculaires Il doit indiquer la position des flèches par rapport aux graduations Matériel : Appareil d’aile de Maddox Résultats : Flèche blanche vers la droite = Esophorie, mesurée par le chiffre face à la flèche Flèche blanche à Gauche = Exophorie Flèche rouge en B a s du zéro = Hyperphorie Droite Flèche rouge en Haut du zéro = Hyperphorie Gauche LE BILAN ORTHOPTIQUE LE BILAN OBJECTIF LE BILAN MOTEUR ? Déviation Manœuvre de Bielschowski LE BILAN ORTHOPTIQUE LE BILAN OBJECTIF LE BILAN MOTEUR ? Déviation Manœuvre de Bielschowski Guillaume ARGENTIN Centre Hospitalier Intercommunal de Créteil La manœuvre de Bielschowsky La manœuvre de Bielschowsky - La manœuvre de Bielschowsky, décrite en 1900 - - Elle consiste à incliner la tête du patient successivement sur chacune des deux épaules et à observer et/ou mesurer les variations de la déviation verticale des

💡 À retenir

La manœuvre de Bielschowsky est un test clinique clé pour identifier les paralysies musculaires oculaires spécifiques par l’analyse des torsions induites lors de l’inclinaison de la tête.

📖 5. Physiologie et actions des muscles oculomoteurs dans la manœuvre de Bielschowsky

🔑 Notions clés & Définitions

📝 Points essentiels

• Le muscle oblique supérieur agit principalement comme incyclotorteur et élévateur de l'œil droit.
• Le muscle droit supérieur contribue à l'incyclotorsion et à l'élévation de l'œil droit.

💡 À retenir

Connaître la déviation de l’écran permet d’identifier et de quantifier les troubles oculomoteurs, essentiels pour le diagnostic et la prise en charge.

📖 6. Motricité oculaire : fixation, poursuites et saccades dans le bilan moteur orthoptique

🔑 Notions clés & Définitions

• Poursuite : Mouvements oculaires lisses qui permettent de suivre un objet en mouvement.
• Fixation : Capacité à maintenir le regard stable sur un point précis, condition essentielle pour un bon contrôle moteur oculaire.

📝 Points essentiels

• La fixation doit être stable pour un bon contrôle moteur oculaire.
• Les poursuites sont des mouvements lisses permettant de suivre un objet en mouvement.
• Les saccades sont des mouvements rapides et brusques permettant de changer rapidement le point de fixation.
• Dans le bilan moteur orthoptique, les saccades peuvent être hypométriques, notamment dans les muscles obliques.
• L'effort de convergence peut être difficile à maintenir lors des saccades et poursuites en vision de près.
• DEFINITIONS Fusion: Capacité qu’ont les deux yeux de superposer les images d’un même objet perçues simultanément par chaque œil en une perception visuelle corticale unique DEFINITIONS Saccade: Mouvement oculaire ballistique lors d’une activité volontaire, automatique ou reflexe DEFINITIONS Nystagmus optocinétique: Mouvements oculaires provoqués par la poursuite d’une succession de tests qui défilent devant le patient, constitués d’un mouvement lent de poursuite oculaire de même sens interrompu par des saccades de sens inverses.

💡 À retenir

La fixation doit être stable pour un bon contrôle moteur oculaire.

📖 7. Exemples cliniques de bilans orthoptiques : diagnostic, amplitudes de fusion et prise en charge

🔑 Notions clés & Définitions

• Wirt : Test mesurant le temps de fusion en secondes, utilisé pour évaluer la capacité de fusion binoculaire, avec des valeurs typiques comme 40 ou 50 secondes.
• Fusion de L et de P PPC : Capacité à superposer les images perçues par chaque œil, évaluée par des tests tels que le PPC, avec des mesures exprimées en centimètres indiquant la distance de fusion.
• Amplitudes de fusion : Capacité maximale à maintenir la fusion binoculaire en déviant les images, mesurée en degrés ou en centimètres, avec des valeurs spécifiques pour la divergence (D) et la convergence (C).

📝 Points essentiels

• Les amplitudes de fusion mesurent la capacité à maintenir la vision binoculaire malgré une déviation oculaire.
• Un diagnostic peut inclure orthophorie avec bonne vision binoculaire ou exophorie avec amplitudes de fusion limitées.
• La prise en charge varie selon le diagnostic : absence de rééducation si asymptomatique, ou rééducation orthoptique en cas de symptômes ou limitation fonctionnelle.
• Les bilans cliniques incluent des mesures comme le test de Wirt, Bagolini, et le synoptophore pour évaluer la fusion et la vision binoculaire.
• LECTURE 45 mots / min ➔ CP 100 mots / min ➔ Lecteur moyen 250 mots / min ➔ Lecteur quotidien 600 mots / min ➔ Lecteur entrainé LE BILAN ORTHOPTIQUE LE BILAN OBJECTIF LE BILAN FONCTIONNEL? VITESSE DE LECTURE Observer, mesurer, chronométrer Distance de lecture Doigt curseur Stabilité document / corps Attitude de tête Erreur (saut de ligne, de lettre, de mot, confusion ) Retour à la ligne LE BILAN ORTHOPTIQUE Que doit comporter un bilan orthoptique ? Un interrogatoire complet Le bilan moteur Le bilan sensoriel Le bilan fonctionnel Le diagnostic orthoptique Le projet de soin LE BILAN ORTHOPTIQUE DIAGNOSTIC ORTHOPTIQUE Reprend l’état sensoriel du patient état et finesse de la VB, moyen de compensation d’une diplopie, neutralisation (OD/OG/ALT)… Reprend l’état moteur du patient Déviation et restitution des axes visuels, limitation oculomotrice, convergence, motricité conjuguée… Reprend l’état sensori-moteur du patient Amplitudes de fusion en rapport avec l’ESE, … Evoque un diagnostic (en rapport avec le moteur/sensoriel/sensori-moteur) LE BILAN ORTHOPTIQUE DIAGNOSTIC ORTHOPTIQUE Précise les déficits et leur absence Capacité / incapacité Récupération fonctionnelle DOIT REPONDRE ET EXPLIQUER LES SIGNES FONCTIONNELS INITIAUX DU PATIENT LE BILAN ORTHOPTIQUE DIAGNOSTIC ORTHOPTIQUE LE BILAN ORTHOPTIQUE PROJET DE SOIN (= c’est le but et l’objectif de la consultation!) Il est rapport avec le
• OBJECTIF LE BILAN SENSORIEL ? Capacités fusionnelles Les capacités fusionnelles doivent se faire en statique et en dynamique L’amplitude de fusion statique correspond à la capacité de maintenir la vision simple d’une mire immobile lors de l’interposition d’un prisme de plus en plus puissant. L’amplitude de fusion dynamique est recherchée en fixant alternativement deux mires (3cm) LE BILAN ORTHOPTIQUE LE BILAN OBJECTIF LE BILAN SENSORIEL ? Capacités fusionnelles Rupture par diplopie ou neutralisation (bagolini) Elle sont mesurées à l’aide des prismes de Berens Base Nasale ➔ Divergence Base Temporale ➔ Convergence LE BILAN ORTHOPTIQUE LE BILAN OBJECTIF LE BILAN SENSORIEL ? Capacités fusionnelles Capacités fusionnelles suffisantes: Pour un O’ C 25 / 30 D 8 / 10 C’ 35 / 40 D’ 12 / 14 LE BILAN ORTHOPTIQUE LE BILAN OBJECTIF LE BILAN SENSORIEL ? Capacités fusionnelles Capacités fusionnelles symétriques: Mesures obtenues règle/OD et règle/OG sont égales Une asymétrie peut être notée. *sensorielle= amblyopie, anisométropie, disparité *motrice= incomitance D/G LE BILAN ORTHOPTIQUE LE BILAN OBJECTIF LE BILAN SENSORIEL ? Capacités fusionnelles Résultats: Fusion en convergence insuffisante Fusion en divergence insuffisante : incidence de la réfraction? de l’accommodation? ésophorie?, Fusion en divergence excessive LE BILAN ORTHOPTIQUE LE BILAN OBJECTIF LE BILAN SENSORIEL ? Capacités

💡 À retenir

Les bilans orthoptiques combinent diagnostic précis, mesure des amplitudes de fusion et tests fonctionnels pour adapter la prise en charge à chaque patient.

📊 Tableaux de Synthèse

Comparatif des Tests de Déviation Oculaire

Test	Objectif	Méthode	Interprétation
Hirschberg	Évaluer la position relative des yeux	Reflexe cornéen, déviation en mm	Déviation positive ou négative selon la position du reflet
Kimsky	Évaluer la déviation en position de fixation	Test objectif avec lumière et prismes	Déviation mesurée en degrés ou en dioptries
Maddox	Mesurer la déviation en position de Maddox	Observation du trait rouge par rapport au point de fixation	Nature et amplitude de la déviation
Synoptophore	Évaluer déviation et fusion	Test binoculaire avec images séparées	Amplitude de fusion et déviation

Confusions fréquentes en orthoptie

Confusion	Description
Hétérophorie vs Tropie	Latente vs manifeste déviation
Vergence vs Version	Mouvements réciproques vs parallèles
Saccades vs Pursuites	Mouvements rapides vs mouvements lents
Incyclotorsion vs Excyclotorsion	Rotation de l’œil sur son axe
Diplopie vs Anomalie de la fusion	Perception double vs incapacité à fusionner
Muscles impliqués dans Bielschowsky	Muscles obliques et droits associés

⚠️ Pièges & Confusions Fréquentes

1. Confondre hétérophorie et tropie, qui sont latente et manifeste respectivement.
2. Mélanger vergence et version, qui ont des innervations et fonctions différentes.
3. Confondre saccades et poursuites, qui ont des caractéristiques distinctes.
4. Oublier l'implication des muscles obliques dans la manœuvre de Bielschowsky.
5. Interpréter à tort une manœuvre de Bielschowsky positive comme une paralysie oblique.
6. Ne pas distinguer la physiologie des muscles oculomoteurs dans la manœuvre.
7. Confondre déviation et déviation résiduelle lors de la mesure avec prismes.

✅ Checklist Examen

1. Vérifier la compréhension des définitions fondamentales.
2. Savoir réaliser et interpréter les tests de Hirschberg et Kimsky.
3. Maîtriser la mesure avec Maddox, déviomètre et synoptophore.
4. Connaître la manœuvre de Bielschowsky et ses muscles impliqués.
5. Identifier les muscles impliqués dans la manœuvre.
6. Différencier motilité, motricité, version, vergence et phories.
7. Reconnaître les signes cliniques d'une paralysie ou d'une anomalie oculomotrice.
8. Savoir analyser la physiologie des muscles oculomoteurs.
9. Comprendre la motricité oculaire dans le bilan orthoptique.
10. Évaluer les capacités de fixation, poursuites et saccades.
11. Interpréter les résultats des bilans sensoriels et fusionnels.
12. Adapter la prise en charge en fonction du diagnostic orthoptique.