Hoja de repaso: Crise d'agressivité et agitation

📋 Plan du Cours

1. Agressivité et passage à l'acte
2. Formes de l'agressivité
3. Agressivité et troubles psychiatriques
4. Agitation et causes organiques
5. Agitation du sujet jeune
6. Causes toxiques et iatrogènes
7. Causes infectieuses et neurologiques
8. Agitation chez le patient psychiatrique
9. Troubles délirants et cas clinique
10. Attaque de panique
11. Troubles des conduites et dépendance

📖 1. Agressivité et passage à l'acte

🔑 Notions clés & Définitions

• Agressivité : L’agressivité est un comportement de combativité visant à attaquer autrui ou soi-même.
• Passage à l’acte : Le passage à l’acte est la mise en action concrète d’une intention agressive, pouvant s’exprimer directement contre une personne ou indirectement via des objets.
• Instabilité : L’instabilité correspond à une variation continue de l’état psychique et du comportement, souvent associée à une décompensation en psychiatrie.
• Colère pathologique : La colère devient pathologique quand elle s’écarte de sa fonction adaptative, avec faible contrôle émotionnel et conduite persistante ou excessive.

📝 Points essentiels

• L’agressivité s’inscrit sur un continuum entre normal et pathologique, et peut être latente sans agitation associée.
• L’agressivité n’est pas pathologique en soi : des conduites courantes ou délictueuses peuvent relever d’une intention agressive sans trouble psychiatrique unique.
• Parmi les agressions, les atteintes réelles incluent des passages à l’acte hétéro-agressifs, des crises clastiques et des dégâts sur des objets.
• Les agressions imaginaires portent sur des scénarios fantasmés pouvant aller jusqu’à un déni de réalité avec conviction d’un événement réellement survenu.
• Les agressions symboliques visent une institution entière quand l’affect s’attache à une personne précise, par liens collectifs implicites et réactivation d’un conflit.
• En psychiatrie, un patient instable est un patient décompensé dont la prise en charge vise la stabilisation du fonctionnement quotidien.

💡 Astuce mémo

Réel–Imaginé–Symbolique : réel = attaque/objets, imaginé = scénario nié, symbolique = “cible” l’institution.

📖 2. Formes de l'agressivité

🔑 Notions clés & Définitions

• Agressivité physique : L’agressivité physique correspond aux attaques dirigées vers une personne réelle, avec passage à l’acte hétéro-agressif ou crises clastiques et dégâts sur des objets.
• Agressivité imaginaire : L’agressivité imaginaire repose sur des scénarios fantasmés de destruction qui peuvent aller jusqu’au déni de réalité et à une conviction que cela s’est réellement produit.
• Agressivité symbolique : L’agressivité symbolique se manifeste de façon détournée, par exemple contre une institution entière à partir d’un ressentiment initial envers une personne précise.

📝 Points essentiels

• L’agressivité peut viser soi, autrui, ou les deux, avec des conduites auto-agressives et hétéro-agressives.
• Trois types d’agressivité existent : physique (sur autrui réel), imaginaire (scénarios fantasmés), et symbolique (détournement vers une institution).
• Les atteintes physiques peuvent passer par le passage à l’acte hétéro-agressif et des crises clastiques avec dégâts d’objets, l’objet pouvant remplacer symboliquement la personne visée.
• Les formes observables se déclinent en agressivité verbale (insultes, injures, menaces), actes agressifs (humiliations, coups, dégradations, agressions sexuelles, homicides) et attitudes latentes hostiles.
• La colère n’est pas pathologique en soi, mais le devient quand elle s’écarte de sa fonction adaptative, par exemple en étant disproportionnée ou intégrée à un tableau clinique particulier.
• La colère pathologique s’observe notamment en contexte de syndrome maniaque ou d’intoxications aiguës par alcool ou psychostimulants, avec violence, gratuité, fréquence et absence totale de contrôle.

💡 Astuce mémo

Physique–Imaginaire–Symbolique : 3 niveaux de cible (réel, fantasmé, institution), puis Verbale–Actes–Latente pour repérer comment ça s’exprime.

📖 3. Agressivité et troubles psychiatriques

🔑 Notions clés & Définitions

• Impulsivité : L’impulsivité est un mode de conduite où le sujet agit brusquement et sans réflexion, sous l’effet d’une tension émotionnelle croissante et avec un échappement au contrôle.
• Raptus anxieux : Le raptus anxieux est un passage soudain, rapide et non prémédité, lié à un état émotionnel intense comme l’angoisse ou la colère.
• Dangerosité : La dangerosité correspond à l’évaluation du risque de commission d’une infraction, en lien avec la probabilité d’un passage à l’acte dangereux.

📝 Points essentiels

• En psychiatrie, un patient instable correspond souvent à un patient décompensé, et la prise en charge vise à stabiliser un état qui rompt avec le fonctionnement antérieur.
• L’instabilité peut toucher plusieurs dimensions : cognitive, affective, comportementale et relationnelle, avec des variations rapides au cours de la journée.
• Le raptus anxieux est un acte soudain et irréfléchi, tandis que le raptus suicidaire survient en paroxysme anxieux pour mettre fin à un état psychique devenu insupportable sans préméditation.
• L’impulsivité se distingue de la compulsion : la compulsion est une force mentale interne contraignante et irrésistible poussant à accomplir un acte précis.
• Le passage à l’acte survient dans une rupture du comportement habituel et représente, dans une lecture psychanalytique, l’émergence brutale d’un conflit psychique qui se décharge dans l’acte.
• La dangerosité renvoie au registre pénal et peut être comprise comme une probabilité d’infraction rendue possible par une agitation et une agressivité, évaluée notamment via impulsivité, agressivité, antécédents, personnalité et habitudes toxiques.

📖 4. Agitation et causes organiques

🔑 Notions clés & Définitions

• Agitation DSM-5 : L’agitation est une activité motrice excessive liée à une tension intérieure, souvent improductive et parfois stéréotypée.
• Akathisie : L’akathisie correspond à une nécessité impérieuse de se déplacer, différente d’une agitation sans but.
• Hyperactivité : L’hyperactivité désigne une activité motrice excessive orientée vers un but, par opposition à l’agitation improductive.
• Urgences relatives : Les causes psychiatriques de l’agitation sont des urgences relatives, car une cause organique grave et curable doit d’abord être éliminée.

📝 Points essentiels

• L’agitation est un symptôme qui impose de rechercher et traiter la cause avant de conclure à une origine uniquement psychiatrique.
• Le risque vital guide la priorisation et impose en premier lieu de chercher un syndrome confusionnel, une déshydratation sévère, des troubles hydroélectrolytiques, un sepsis, un choc cardiovasculaire ou une détresse respiratoire aiguë.
• Un examen physique complet vise à éliminer des causes non psychiatriques graves et curables, puis un bilan paraclinique est adapté à l’anamnèse et aux signes.
• Chez une personne âgée, la priorité est d’éliminer une iatrogénie médicamenteuse, un trouble hydroélectrolytique ou métabolique, puis une cause neurologique.
• Chez un sujet jeune sans antécédents, la priorité est d’éliminer une étiologie toxique (intoxication ou sevrage), une iatrogénie, puis une origine infectieuse (ex. méningo-encéphalite herpétique, neuropaludisme).
• Même si la décompensation d’un trouble psychiatrique est la plus probable, il faut rechercher en particulier une cause iatrogène avant de retenir ce diagnostic.

💡 Astuce mémo

Akathisie = besoin de bouger (pas un but) ; Agitation = tension + mouvement improductif → penser d’abord cause organique grave.

📖 5. Agitation du sujet jeune

🔑 Notions clés & Définitions

• Agitation : L’agitation est un symptôme comportemental fait d’impossibilité de rester en place et de conduites motrices inadaptées, pouvant aller jusqu’à la violence.
• Sujet jeune sans antécédents : Le sujet jeune sans antécédents connus correspond à la situation où l’on doit d’abord chercher une cause non psychiatrique à l’agitation.

📝 Points essentiels

• Chez le sujet jeune sans antécédents connus, la priorité est d’éliminer une cause non psychiatrique, même si un trouble psychiatrique est plausible.
• En première intention chez le sujet jeune sans antécédents, rechercher une étiologie toxique (intoxication ou sevrage).
• Les intoxications aiguës typiques du sujet jeune incluent alcool, cannabis et autres hallucinogènes (LSD) ainsi que psychostimulants (cocaïne, amphétamine, ecstasy).
• Le sevrage à évoquer inclut notamment alcool et héroïne ou autres morphiniques.
• En première intention, rechercher une iatrogénie, surtout antidépresseurs et corticoïdes fréquents, effets paradoxaux des benzodiazépines, et antipaludéens notamment la méfloquine avec contexte de voyage récent.
• En première intention, rechercher une cause infectieuse, notamment méningo-encéphalite herpétique et neuropaludisme.

💡 Astuce mémo

TI I : Toxique puis Iatrogène puis Infectieux (les 3 premières familles chez le sujet jeune sans antécédents).

📖 6. Causes toxiques et iatrogènes

🔑 Notions clés & Définitions

• Iatrogénie médicamenteuse : altération ou agitation déclenchée par un traitement en cours, un changement récent, ou un arrêt brutal d’un médicament.
• Intoxication psychoactive aiguë : agitation liée à la prise récente d’une substance modifiant le psychisme, avec parfois confusion et désorganisation comportementale.
• Sevrage de substance psychoactive : agitation survenant après diminution ou arrêt de certaines substances, pouvant aller jusqu’à des tableaux de type délirium selon la substance.

📝 Points essentiels

• Chez le sujet jeune sans antécédents, l’agitation impose en première intention d’éliminer une étiologie toxique (intoxication ou sevrage), puis une iatrogénie, puis une cause infectieuse.
• Les benzodiazépines peuvent provoquer un syndrome confusionnel lors de l’instauration ou lors d’un sevrage après arrêt brutal.
• Les antidépresseurs peuvent être responsables de confusion, de syndrome sérotoninergique, ou de virage maniaque/hypomaniaque.
• Parmi les autres médicaments à évoquer figurent les corticoïdes, les agonistes dopaminergiques, les anticholinergiques, les opiacés, et plus rarement les antipaludéens (notamment méfloquine), l’isoniazide et l’interféron.
• Une intoxication aiguë peut être liée à l’alcool, au cannabis, aux hallucinogènes (LSD) et aux psychostimulants (cocaïne, amphétamine, ecstasy).
• Un sevrage peut concerner notamment l’alcool et l’héroïne, ainsi que d’autres morphiniques.

💡 Astuce mémo

Jeune sans antécédents : Toxique → Iatrogène → Infectieuse (T-II).

📖 7. Causes infectieuses et neurologiques

🔑 Notions clés & Définitions

• Confusion CEN : Le syndrome confusionnel aigu est un tableau marqué par une désorganisation rapide des fonctions cognitives et comportementales, sans lésion cérébrale structurelle.
• Syndrome aigu ou subaigu : Le syndrome confusionnel se manifeste en quelques heures ou au plus quelques jours, ce qui en fait un trouble récent plutôt que progressif.

📝 Points essentiels

• La plupart des confusions mentales proviennent de troubles métaboliques, toxiques (médicaments) ou infectieux, y compris après un état infectieux sévère chez le sujet âgé.
• Le diagnostic du syndrome confusionnel est purement clinique, car il n’est pas dû à des lésions structurelles du cerveau.
• Le syndrome confusionnel est classiquement réversible, contrairement au syndrome démentiel souvent irréversible.
• La confusion comporte une désorientation temporo-spatiale constante et des troubles de la mémoire et de l’attention constants et majeurs.
• La vigilance peut être perturbée avec accès de somnolence diurne, et le tableau peut fluctuer avec une recrudescence vespérale et nocturne.
• Un syndrome « productif » avec hallucinations visuelles ou auditives peut accompagner la confusion.

💡 Astuce mémo

Confusion = M T I : métabolique, toxique (médicaments), infectieux.

📖 8. Agitation chez le patient psychiatrique

🔑 Notions clés & Définitions

• Agitation motrice : L’agitation motrice correspond à une activité psychomotrice excessive et difficile à contenir, observée notamment en contexte d’urgence.
• Mode de survenue : Le mode de survenue décrit si les symptômes apparaissent de façon brutale, aiguë ou subaiguë, ce qui oriente l’étiologie.
• Mode d’évolution : Le mode d’évolution précise si les manifestations sont continues ou intermittentes et quels facteurs les aggravent.

📝 Points essentiels

• À l’interrogatoire devant une agitation, il faut explorer notamment les antécédents psychiatriques et neurologiques, le mode de survenue (brutal, aigu, subaigu), la prise de toxiques et le mode d’évolution (continue, intermittent, facteurs aggravants).
• Chez le sujet jeune, les 3 grandes causes à éliminer en priorité devant une agitation sont une prise de toxiques, une cause iatrogénique et un trouble délirant.
• En urgences, un patient agité peut présenter des conduites motrices à risque (se lever, s’asseoir puis se relever, tirer sur une perfusion, sortir du box) même sans plainte verbale initiale.
• Dans le cas clinique, le patient semblait angoissé, tendu et inconfortable malgré l’absence de propos au début de l’évaluation.

💡 Astuce mémo

TOX–IAT–DÉL : Toxiques, Iatrogène, Délirant (à éliminer en priorité chez le sujet jeune).

📖 9. Troubles délirants et cas clinique

📖 10. Attaque de panique

📖 11. Troubles des conduites et dépendance

🔑 Notions clés & Définitions

• Addiction à l’alcool : L’addiction à l’alcool est un usage qui entraîne une dépendance avec risque de sevrage et de complications médicales et psychiatriques.
• AUDIT-C : L’AUDIT-C est un questionnaire de dépistage du mésusage d’alcool avec un score seuil selon le sexe.
• Dépendance aux benzodiazépines : La dépendance aux benzodiazépines et apparentés expose à un sevrage à l’arrêt brutal avec symptômes proches de ceux de l’alcool.

📝 Points essentiels

• En France, l’usage hebdomadaire d’alcool concerne 37 % des adultes de 18–75 ans et l’usage quotidien 7 %.
• L’AUDIT-C est évocateur de mésusage actuel d’alcool si le score est ≥ 4 chez l’homme et ≥ 3 chez la femme.
• Le sevrage alcoolique survient dans les heures après l’arrêt, est maximal à 72 h, mais peut aller jusqu’à 7–10 jours.
• Chez les sujets avec dépendance à l’alcool, 1/3 des personnes n’a pas de symptômes au sevrage lors d’un arrêt brutal.
• Les benzodiazépines et apparentés ont un potentiel addictif élevé, et l’usage nocif peut se traduire par chutes, décès par surdosage et risque accru de maladie d’Alzheimer encore débattu.

💡 Astuce mémo

AUDIT-C : Homme ≥4, Femme ≥3 (seuil = “C” comme “Cible” au score bas chez la femme).

📅 Repères chronologiques

Date	Événement
1990	Définition de l’addiction (Aviel Goodman 1990)
2021	Fréquences d’usage de l’alcool dans la population des 18–75 ans (usage hebdomadaire et quotidien)
2023	Pourcentage de consommateurs quotidiens de tabac en France chez les 18–75 ans

📊 Tableaux de synthèse

Types d’agressivité (cible et contenu)

Type	Cible	Contenu
Physique (atteintes réelles)	Personne réelle	Passage à l’acte hétéro-agressif, crises clastiques, dégâts sur objets (l’objet remplace parfois fantasmatique la personne)
Imaginaire (atteintes imaginaires)	Personne/scénario fantasmé	Scénarios de destruction mobilisant des fantasmes, déni de réalité et conviction que c’est réellement arrivé
Symbolique	Institution	Rejet/détournement sur un service ou une institution entière après ressentiment initial envers une personne

Agitation : priorités étiologiques selon le contexte

Contexte	Priorité (1re intention)	Cibles à exclure
Personne âgée	Éliminer une cause non-psychiatrique	1) iatrogénie médicamenteuse 2) trouble hydro-électrolytique ou métabolique 3) cause neurologique
Sujet jeune sans antécédents	Éliminer une cause non-psychiatrique	1) étiologie toxique (intoxication ou sevrage) 2) iatrogénie 3) infectieuse
Patient avec antécédents psychiatriques	Rester vigilant et chercher une cause non-psychiatrique	Malgré la décompensation probable : penser iatrogénie avant de conclure

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre agressivité et pathologie : l’agressivité n’est pas pathologique en soi, elle devient pathologique si elle s’écarte de la fonction adaptative.
2. Inverser raptus et passage à l’acte : raptus = soudain/irréfléchi (anxieux ou suicidaire), passage à l’acte = rupture du comportement habituel avec décharge de conflit psychique.
3. Confondre impulsivité et compulsion : impulsivité = agir brusquement sans réflexion, compulsion = force interne contraignante et irrésistible vers un acte précis.
4. Se tromper sur l’agitation : l’agitation est un symptôme (DSM-5) à faire “Leitmotiv” de cause à rechercher, contrairement à hyperactivité (but) et akathisie (nécessité de se déplacer).
5. Oublier la topologie de la confusion : confusion = désorientation temporo-spatiale constante + troubles de mémoire/attention constants, avec installation aiguë/subaiguë et réversibilité.
6. Mélanger instabilité et décompensation : en psychiatrie, patient instable = patient décompensé, et le soin vise la stabilisation du fonctionnement quotidien.
7. Duper l’ordre “Toxique–Iatrogène–Infectieux” chez le sujet jeune sans antécédents : la priorité est d’éliminer d’abord une cause toxique, puis iatrogène, puis infectieuse.

✅ Checklist Examen

1. Définir agressivité, passage à l’acte, instabilité et colère pathologique (critères de pathologie de la colère).
2. Expliquer pourquoi l’agressivité n’implique pas forcément un trouble psychiatrique unique (continuité sain/pathologique, intention agressive possible sans trouble).
3. Distinguer agressivité physique, imaginaire et symbolique, y compris le lien “objet remplaçant” et le déni de réalité en cas imaginaire.
4. Décrire les formes observables de l’agressivité : verbales, actes agressifs et attitudes correspondant à une agressivité latente.
5. Identifier les critères de colère (non pathologique vs pathologique) : perte relative de contrôle, et en pathologique violence/gratuité/fréquence/absence totale de contrôle.
6. Relier agression et troubles psychiatriques cités (troubles de l’humeur, délirants, personnalité émotionnelle ; mentionner aussi syndrome démentiel et confusionnel).
7. Différencier impulsivité, raptus anxieux et raptus suicidaire, puis compulsion et passage à l’acte (lecture psychanalytique).
8. Donner la définition de dangerosité (registre pénal) et les facteurs à considérer (impulsivité/agressivité/antécédents/personnalité/toxiques, etc.).
9. Définir l’agitation DSM-5 puis la différencier de l’hyperactivité et de l’akathisie ; rappeler le principe : rechercher et traiter la cause.
10. Lister les “symptômes de gravité” à éliminer en priorité devant une agitation (dont confusion, déshydratation sévère, troubles hydro-électrolytiques, sepsis, choc, détresse respiratoire).
11. Connaître les 3 priorités étiologiques chez : personne âgée (iatrogénie/hydro-électrolytes-neurologique), sujet jeune sans antécédents (toxique/iatrogène/infectieux), et patient avec antécédents (ne pas conclure sans exclure iatrogénie).
12. Citer les éléments de dépistage et de sevrage en conduites addictives : AUDIT-C seuils (H ≥4, F ≥3), fenêtre du sevrage alcoolique (heures, maximal 72h, jusqu’à 7–10 jours) et définition/critères CIM-10 de la dépendance (≥3 manifestations sur 1 an).