Hoja de repaso: Introduction à la Psychose et Schizophrénie

📋 Plan du Cours

1. Psychoses et délire
2. Délire aigu et conduite à tenir
3. Schizophrénie : symptômes
4. Début et évolution de la schizophrénie
5. Complications et formes cliniques
6. Modèle vulnérabilité-stress
7. Classifications psychiatriques
8. Sémiologie psychiatrique générale

📖 1. Psychoses et délire

🔑 Notions clés & Définitions

• Délire : Un délire est une croyance erronée reposant sur une déduction incorrecte de la réalité, tenue avec conviction et inaccessible au raisonnement logique.
• Délire aigu : Un délire aigu est un délire apparu en moins d’un mois, souvent très intense et marqué par des idées délirantes récentes.
• Délire chronique : Un délire chronique est un délire qui persiste au-delà d’un an, avec maintien durable des croyances délirantes.
• Psychose paranoïaque : Une psychose paranoïaque correspond à une forme de délire plutôt systématisé, avec un discours cohérent et généralement un thème central.

📝 Points essentiels

• Un délire associe perte de contact avec la réalité et conviction durable, rendant la croyance inaccessible au raisonnement critique.
• Un délire est dit aigu s’il apparaît en moins d’un mois, et chronique s’il persiste au-delà d’un an.
• Les causes possibles d’un délire comprennent des facteurs toxiques, somatiques (organiques) et psychiatriques.
• Le délire peut être décrit par son mécanisme: hallucinatoire, interprétatif, intuitif ou imaginatif.
• Le délire peut être décrit par sa structuration : systématisé (discours cohérent, monothématique) ou peu structuré (flou, thèmes multiples), la systématisation évoquant une psychose paranoïaque.
• Une adhésion forte et persistante augmente le risque de passage à l’acte, et le retentissement émotionnel peut aller de l’anxiété à l’humeur exaltée ou déprimée.

💡 Astuce mémo

Chronique = au-delà de 1 an; Aigu = moins de 1 mois.

📖 2. Délire aigu et conduite à tenir

🔑 Notions clés & Définitions

• Délire somatique toxique : Forme de délire aigu liée à une cause organique ou toxique, à rechercher en priorité car elle peut relever d’une urgence médicale.
• Syndrome confusionnel : Tableau clinique imposant de rechercher une cause somatique lorsque l’état de conscience et l’orientation sont perturbés.
• Engagement par délire : Passage à l’acte (auto ou hétéro-agressif) pouvant survenir quand la conviction délirante et le retentissement émotionnel deviennent très sévères.

📝 Points essentiels

• Un délire aigu apparaît en moins d’un mois, alors qu’un délire chronique persiste au-delà d’un an.
• Le délire aigu est souvent intense, hallucinatoire, intuitif et imaginatif, avec des thèmes polymorphes et une adhésion totale.
• En urgence, éliminer d’abord une cause organique ou toxique (scanner cérébral si nécessaire, alcoolémie et recherche de toxiques, bilans biologiques de base, bilan avec ionogramme et gazométrie).
• À l’examen, chercher notamment une désorientation temporo-spatiale et des signes neurologiques, car un AVC ou un syndrome de sevrage alcoolique peuvent mimer un délire aigu.
• Si le bilan somatique est normal ou compatible, réaliser ensuite un entretien psychiatrique, sans faire d’entretien informatif tant que le patient est ivre ou sous toxique.
• Sous antipsychotiques, on observe souvent une sédation de l’anxiété et la reprise du sommeil en quelques jours, avec disparition du syndrome délirant en quelques semaines, puis une évolution en 1/3 rémission complète, 1/3 rémission incomplète vers schizophrénie, et 1/3 vers trouble bipolaire.

💡 Astuce mémo

Délire aigu = <1 mois + urgence = d’abord toxique/organique, ensuite seulement entretien psy.

📖 3. Schizophrénie : symptômes

🔑 Notions clés & Définitions

• Symptômes positifs : Les symptômes positifs correspondent à des expériences ou productions psychiques qui s’ajoutent au fonctionnement habituel, comme les hallucinations et certains troubles du contrôle mental.
• Symptômes négatifs : Les symptômes négatifs regroupent une perte d’élan, de plaisir et d’expressivité affective, avec repli social et baisse des activités quotidiennes.
• Désorganisation psychique : La désorganisation psychique désigne un fonctionnement mental illogique et incohérent qui touche le discours, les comportements et parfois les émotions.
• Perte du contrôle mental : La perte du contrôle mental est une impression que les pensées ou les actes ne viennent pas du sujet, avec crainte de passage à l’acte et sensation de contrainte extérieure.

📝 Points essentiels

• Le modèle tridimensionnel décrit la phase d’état avec trois dimensions à évaluer : positifs, négatifs et désorganisation psychique.
• Les hallucinations sont des perceptions sans objet réel, le plus souvent auditives avec voix qui conversent ou commentent, parfois critiques, insultantes ou menaçantes.
• Les idées délirantes peuvent être non systématisées dans la schizophrénie, et inclure persécution, influence, référence, mystique ou transformation corporelle.
• Les symptômes négatifs associent avolition/apragmatisme, aboulie, anhédonie, neutralité affective (froideur) et repli avec baisse des liens et des gestes quotidiens.
• La désorganisation se manifeste par un discours flou ou relâché, parfois avec néologismes ou « salade de mots », des comportements bizarres imprévus et des émotions inappropriées.
• Dans le vécu, la schizophrénie se traduit aussi par une transformation de la réalité vécue : du monde extérieur, de la relation aux autres et du fonctionnement de pensée/perceptions corporelles.

💡 Astuce mémo

PND : Positifs (ajouts) • Négatifs (pertes) • Désorganisation (brouillage).

📖 4. Début et évolution de la schizophrénie

🔑 Notions clés & Définitions

• Prodromes : Les prodromes sont des symptômes précoces, souvent peu spécifiques, qui annoncent l’installation progressive des troubles psychotiques sur plusieurs années.
• Bouffée délirante aiguë : La bouffée délirante aiguë correspond à un début brutal avec apparition rapide de symptômes psychotiques avant la phase d’état.
• Phase d’état : La phase d’état est la période où les symptômes psychotiques sont installés et permettent de poser le diagnostic sur la durée d’évolution.
• Évolution déficitaire : L’évolution déficitaire désigne une progression dès le début vers des symptômes négatifs marqués, avec moins de récupération des dimensions négatives.

📝 Points essentiels

• Le début de la schizophrénie est classiquement soit brutal (bouffée délirante aiguë) soit insidieux, mais la réalité se situe souvent entre les deux avec des symptômes prodromiques peu remarqués.
• On retient 3 ans de signes avant-coureurs non spécifiques puis 2 ans de prodromes avec symptômes plus spécifiques des 3 dimensions.
• Le délai entre début et diagnostic peut atteindre 2 à 5 ans, ce qui entraîne une perte de chances importante.
• Après un premier épisode, l’évolution peut être favorable avec amélioration nette et quasi disparition des symptômes.
• Parfois, l’évolution est d’emblée déficitaire avec des symptômes négatifs très marqués.
• Les rechutes sont associées à une réponse moins bonne au traitement et à une aggravation des dimensions positives, négatives et de la désorganisation.

💡 Astuce mémo

Rythme d’alarme: 3 ans flou + 2 ans prodromes + retard 2-5 ans avant diagnostic.

📖 5. Complications et formes cliniques

🔑 Notions clés & Définitions

• Schizophrénie paranoïde : Forme clinique dominée par des symptômes positifs, avec hallucinations et des thèmes de persécution pouvant s’organiser sous forme non systématisée.
• Schizophrénie hébéphrénique : Forme clinique où les symptômes négatifs sont très marqués, avec un début jeune et une forte participation de facteurs génétiques.
• Schizophrénie simple : Forme clinique caractérisée surtout par un retrait social et un émoussement affectif, sans délire ni hallucinations décrits comme présents.
• Psychose dysthymique : Ancienne appellation du trouble schizoaffectif, associant des épisodes thymiques avec des symptômes psychotiques qui ne régressent pas comme eux.

📝 Points essentiels

• La caractérisation actuelle de chaque patient utilise trois dimensions: symptômes positifs, symptômes négatifs et désorganisation, avec atteinte cognitive associée.
• Schizophrénie paranoïde: prédominance de symptômes positifs, hallucinations, perte du contrôle des pensées, et délire de persécution non systématisé.
• Schizophrénie hébéphrénique: symptômes négatifs très marqués, début jeune, prédominance masculine et facteurs génétiques majeurs.
• Schizophrénie simple: retrait social et émoussement affectif, sans délire ni hallucinations.
• Psychose dysthymique (schizoaffectif) vs trouble bipolaire: les épisodes thymiques régressent sous traitement alors que les symptômes psychiques positifs, négatifs et de désorganisation se maintiennent.
• Complications sociales et psychologiques: perte de chance sociale (rupture scolaire, isolement, absence d’emploi/relations) et perte d’estime de soi avec stigmatisation et auto-stigmatisation.

💡 Astuce mémo

P+ / N− / D (désorganisation) + Cognition = grille à 4 axes pour décrire le patient.

📖 6. Modèle vulnérabilité-stress

🔑 Notions clés & Définitions

• Vulnérabilité endogène : Facteur de fragilité propre à l’individu qui favorise l’apparition d’un trouble psychotique en réponse à des déclencheurs.
• Stress environnemental : Ensemble des contraintes externes qui, chez une personne vulnérable, augmentent le risque de déclencher ou d’aggraver des symptômes.
• Déclenchement par le stress : Mécanisme où la vulnérabilité rend certains événements stressants suffisants pour faire émerger un épisode psychotique.
• Renforcement par les conduites à risque : Quand des facteurs comme les drogues sont utilisés pour “tenir”, ils peuvent accroître les hallucinations et le délire et favoriser la rechute.

📝 Points essentiels

• Le risque de schizophrénie semble lié à des facteurs endogènes (taux assez constant mondial) et à des facteurs environnementaux de stress (surreprésentation urbaine, milieux défavorisés, populations migrantes).
• L’arrêt précoce des traitements augmente fortement le risque de rechute psychotique, notamment dans les semaines ou les mois suivants.
• Avant la maladie, certaines substances augmentent le risque de déclenchement, puis pendant la maladie elles peuvent améliorer le “bien-être” tout en renforçant hallucinations et délire.
• Pendant la maladie, l’usage de cannabis peut être recherché pour calmer, mais le soulagement peut devenir insuffisant, avec un risque de rechute.
• Le stress “alimenté” par les rechutes et la réduction des soins favorise une évolution moins favorable (récupération plus lente, hospitalisations plus longues).

💡 Astuce mémo

Vulnérabilité = sol fragile ; stress = pluie : plus la fragilité est grande, plus la “pluie” déclenche un épisode.

📖 7. Classifications psychiatriques

🔑 Notions clés & Définitions

• DSM-5 : Système de classification psychiatrique développé aux États-Unis, utilisé notamment dans la recherche pour regrouper les troubles mentaux.
• CIM10 : Classification de l’OMS utilisée dans les hôpitaux français pour coder et organiser les troubles psychiatriques.
• Catégories psychiatriques simplifiées : Regroupements diagnostiques qui réduisent le nombre de grandes catégories afin de structurer plus facilement les diagnostics en psychiatrie.
• Troubles de l’humeur : Ensemble de diagnostics qui inclut les formes unipolaires et bipolaires dans la classification psychiatrique.

📝 Points essentiels

• Les deux grands systèmes actuels sont le DSM-5 et la CIM-10, qui ont tous deux simplifié les catégories psychiatriques.
• Les démences relèvent plutôt de la gériatrie, même si le tableau peut évoquer délire et dépression.
• Les troubles secondaires à la prise de substances psychoactives (alcool et drogues) sont pris en charge par les addictologies.
• Les psychoses regroupent notamment les schizophrénies, les troubles délirants persistants et les troubles psychotiques aigus et transitoires.
• Les autres grandes familles listées comprennent les troubles de l’humeur (uni et bipolaire), les troubles anxieux et les troubles de la personnalité.

📖 8. Sémiologie psychiatrique générale

🔑 Notions clés & Définitions

• Contact : Le contact correspond à la façon dont le patient interagit avec l’interlocuteur, avec des indices comme l’intensité, la distance et l’adhérence.
• Mimique : La mimique décrit l’expression faciale du patient et permet d’objectiver un registre affectif normal ou modifié.
• Mutisme : Le mutisme est l’absence de toute communication volontaire ou involontaire et constitue un signe potentiellement grave à évaluer en urgence.
• Hallucination : Une hallucination est une perception vécue comme réelle sans objet présent, souvent classée selon le type sensoriel.

📝 Points essentiels

• Avant de conclure à un diagnostic psychiatrique, on doit éliminer une cause somatique et une intoxication aux drogues par des examens adaptés comme des dosages biologiques, un EEG et un scanner.
• Le contact peut être évalué comme adapté ou inadapté, et en excès il peut devenir expansif, bavard, bruyant ou adhésif, alors qu’en moins il devient réticent, fuyant ou méfiant.
• Le mutisme doit faire rechercher en priorité un risque lié au vécu délirant (délire), à une intention suicidaire ou à une menace d’agression.
• Les illusions sont des erreurs perceptives portant sur des objets existants (déformation d’objets, sons interprétés), alors que les hallucinations correspondent à des perceptions sans objet.
• Les troubles du langage et des idées peuvent se manifester par un discours abondant (logorrhée) ou pauvre (réponses oui/non), et par un enchaînement idéique fluide ou fragmenté avec barrages et persévérations.
• Les émotions peuvent être notées en hyperexpressivité, émoussement affectif, ou froideur émotionnelle, avec parfois une discordance entre ce que le patient dit/ressent et ce que l’on observe.

💡 Astuce mémo

Contact et mimique: trop, pas assez, ou bizarre; Mutisme = danger à expliquer (délire, suicide, menace).

📅 Repères chronologiques

Date	Événement
moins d’un mois	Délire aigu (apparu en moins d’un mois)
au-delà d’un an	Délire chronique (persiste au-delà d’un an)
2 à 5 ans	Retard diagnostic de la schizophrénie (durée de la psychose non traitée)

📊 Tableaux de synthèse

Caractériser un délire (mécanisme vs structuration)

Critère	Type	Repère
Mécanisme	Hallucinatoire	hallucinations (perception sans objet)
Mécanisme	Interprétatif	donner un sens à un fait réel erroné
Mécanisme	Intuitif	idée fausse admise “j’ai compris tout à coup”
Mécanisme	Imaginatif	fabulation/fiction
Structuration	Systématisé	discours cohérent, monothématique, enchaînement logique → psychose paranoïaque
Structuration	Non systématisé	thèmes multiples, raisonnement flou/illogique, grande incohérence → schizophrénie

Évolution du délire aigu sous antipsychotiques

Part	Évolution	Diagnostic
1/3	Rémission complète avec critique	trouble psychotique aigu et transitoire
1/3	Rémission incomplète avec persistance	schizophrénie après 1 an de durée
1/3	Évolution vers épisode thymique	trouble bipolaire

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre délire et illusion : illusion = erreur sur un objet existant, hallucination = perception sans objet réel.
2. Inverser les délais : aigu = moins d’un mois, chronique = au-delà d’un an.
3. Croire que la schizophrénie est “dédoublement” ou “psychopathie” : ce sont des idées reçues du cours.
4. Mal penser l’urgence : devant un délire aigu, ne pas éliminer d’abord cause toxique/organique (scanner, alcoolémie/toxiques, bilans, EEG si doute).
5. Faire l’entretien psychiatrique trop tôt : le cours insiste sur pas d’entretien informatif si bilan bio perturbé, patient ivre ou sous toxique.
6. Se tromper sur la systématisation : systématisé, monothématique, cohérent = psychose paranoïaque ; non systématisé, flou = schizophrénie.
7. Sous-estimer le risque : forte conviction persistante peut augmenter le risque de passage à l’acte ; mutisme doit faire rechercher délire/suicide/menace.

✅ Checklist Examen

1. Donner la définition du délire (conviction, perte de contact avec la réalité, inaccessible au raisonnement) et distinguer délire aigu vs délire chronique selon les délais du cours.
2. Citer au moins 4 causes possibles d’un délire (toxiques, somatiques/organique, psychiatriques, et préciser l’urgence recherchée en aigu).
3. Décrire comment caractériser un délire par mécanisme : hallucinatoire, interprétatif, intuitif, imaginatif, et par structuration : systématisé vs non systématisé.
4. Lister au moins 6 thèmes délirants cités (persécution, influence, référence, grandeur, mystique, filiation, transformation d’organe, hypochondrie, invention).
5. Expliquer le lien “conviction/adhésion au délire” avec le risque de passage à l’acte et donner les retentissements émotionnels possibles (anxiété, méfiance, humeur déprimée ou exaltée).
6. Face à un délire aigu en urgence : énumérer ce qu’on élimine en priorité (cause toxique/organique) et les examens du cours (scan cérébral si nécessaire, alcoolémie/toxiques, ionogramme, gazométrie, EEG si doute).
7. Après un bilan somatique normal/compatible : décrire la conduite suivante (entretien psychiatrique après élimination, sans entretien informatif si patient ivre/sous toxique ou si bilan perturbé).
8. Décrire l’évolution sous antipsychotiques d’un délire aigu : les 3 trajectoires chiffrées (1/3 rémission complète/critique ; 1/3 schizophrénie après 1 an ; 1/3 trouble bipolaire).
9. Présenter le modèle tridimensionnel de la schizophrénie à la phase d’état : symptômes positifs, négatifs et désorganisation psychique.
10. Décrire au moins 3 symptômes positifs : hallucinations (souvent auditives), perte du contrôle mental (pensées/actes imposées), idées délirantes et exemples de thèmes non systématisés.
11. Décrire au moins 3 symptômes négatifs et leurs termes du cours : avolition/apragmatisme, aboulie, anhédonie, neutralité/froideur, repli social.
12. Décrire la désorganisation : discours flou/relâchement associatif, langage bizarre (néologismes/salade de mots), comportements bizarres, émotions inappropriées.
13. Expliquer le mode de début et la chronologie diagnostique : bouffée délirante aiguë vs prodromes, puis le retard diagnostic (3 ans aspécifiques + 2 ans prodromes + délai global 2 à 5 ans).
14. Comparer les formes cliniques de la schizophrénie (paranoïde, hébéphrénique, simple) et distinguer psychose dysthymique/trouble schizoaffectif vs trouble bipolaire via la régression thymique vs maintien des symptômes psychiques.